Препараты нитроглицерина

Нитроглицерин (глицерила тринитрат) - бесцветная густая жид­кость, обладающая сильными взрывчатыми свойствами. Препара­ты нитроглицерина, применяемые в медицинской практике, не являются взрывоопасными.

Препараты нитроглицерина высокоэффективны при любых фор­мах стенокардии.

Для купирования приступов стенокардии применяют:

1) капсулы с 1% масляным раствором нитроглицерина (содер­жат 0, 0005 или 0, 001 г нитроглицерина);

2) таблетки нитроглицерина по 0, 0005 г;

3) дозированный спрей (1 доза — 0, 0004 г нитроглицерина);

4) 1% спиртовой раствор нитроглицерина (по 1-2 капли на ку­сочке сахара).

Указанные препараты применяют сублингвалъно. Нитроглицерин быстро всасывается через слизистую оболочку ротовой области и оказывает резорбтивное действие, которое развивается через 1—2 мин и продолжается около 30 мин.

Существуют пероральные препараты нитроглицерина длительного действия для предупреждения приступов стенокардии, приготовленные с использованием метода микрокапсулирования, например, таблет­ки «Нитрогранулонг», «Сустак-форте», «Нитронг форте» и др. После приема этих таблеток внутрь; нит­роглицерин постепенно выделяется из таблеток; действие нитрогли­церина начинается через 10 мин и продолжается в среднем 6 ч. Биодоступность микрокапсулированных форм нитроглицерина для приема внутрь не постоянна, поэтому их не рекомендуют использовать. Для предупреждения приступов стенокардии более эффективными являются препараты изосорбида динитрата или мононитрата.

Кроме того, применяют трансдермальную терапевтическую сис­тему (ТТС) с нитроглицерином — специальный пластырь площадью 10, 20 см², который наклеивают на здоровый участок кожи (обычно в области сердца); 1 см² пластыря выделяет в сутки 0, 0005 г нитроглицерина, который всасывается через кожу и начинает дей­ствовать в среднем через 30 мин. Через 8 - 12 ч действие нитрогли­церина прекращается, так как развивается толерантность к нитро­глицерину; пластырь удаляют. Применение нового пластыря возможно через 12 ч.

Реже применяют дозированную 2% мазь нитроглицерина, кото­рую наносят на здоровую поверхность кожи. Действие нитроглице­рина начинается через 30—40 мин и продолжается 4—6 ч.

Для купирования и профилактики приступов стенокардии исполь­зуют полимерные пластинки, содержащие 0, 001 г или 0, 002 г нитро­глицерина (в частности, препарат тринитролонг). Такую пластинку больной приклеивает к десне; действие начинается через 2 мин и продолжается около 4 ч.

Для внутривенного капельного введения выпускают растворы нит­роглицерина в ампулах (перлинганит и др.). Внутривенно нитроглицерин вводят при тяжелых приступах стенокардии, остром инфаркте миокарда, ост­рой сердечной недостаточности.

Механизм действия. Нитроглицерин — спазмолитик миотропного действия. Расслабляет гладкие мышцы кровеносных сосудов, бронхов, кишечника, желчевыводящих путей, мочеточников.

Антиангинальное действие нитроглицерина определяется его сосудорасширяющими свойствами. Нитроглицерин расширяет веноз­ные сосуды и в меньшей степени - артериальные (считают, что в венозных сосудах выше активность ферментов, под действием кото­рых из нитроглицерина высвобождается NO).

Сосудорасширяющее действие нитроглицерина связано с тем, что при метаболизме нитроглицерина под влиянием эндотелиальных тиоловых фермен­тов высвобождается оксид азота (NO), идентичный эндотелиальному релаксирующему фактору.

Антиангинальное действие нитроглицерина объясняют следую­щим образом (рис. 3.15.1.1.).

1. Нитроглицерин расширяет крупные коронарные сосуды и улуч­шает коллатеральное кровообращение (увеличивает доставку кис­лорода). В частности, расширяются коллатеральные сосуды, кото­рые соединяют крупные субэпикардиальные артерии с артериями субэндокарда. Общий коронарный кровоток (на 90% определяется просветом мелких коронарных сосудов) при этом мало меняется. Происходит перераспределение коронарной крови в пользу ишемизированного участка.

2. Нитроглицерин расширяет венозные сосуды и снижает венозное давление - снижается приток венозной крови к сердцу (уменьшается преднагрузка на сердце). Вследствие этого снижается рабо­та сердца, снижается потребность сердца в кислороде. Так как при уменьшении кровенаполнения камер сердца снижается напряжен­ность его стенок, уменьшается экстравазальная компрессия коро­нарных сосудов и улучшается коронарный кровоток.

3. Нитроглицерин расширяет артериальные сосуды и снижает артериальное давление - снижается постнагрузка на сердце, сни­жается работа сердца, снижается потребность сердца в кислороде.

Снижение артериального давления полезно лишь до определен­ной степени, потому что при снижении артериального давления уменьшается поступление крови в коронарные сосуды.

Помимо стенокардии, нитроглицерин применяют (вводят внут­ривенно) при остром инфаркте миокарда, при острой сердечной недостаточности.

Побочные эффекты нитроглицерина связаны с его сосудорас­ширяющим действием. Так, при приеме нитроглицерина под язык возможны гиперемия лица, шеи, ощущение жара. Из-за расшире­ния и пульсации сосудов головного мозга может возникнуть пуль­сирующая головная боль, иногда очень сильная. Препарат нельзя применять при повышении внутричерепного давления. При систематическом применении препаратов нитроглицерина его по­бочные эффекты, в том числе, головная боль, уменьшаются.

Снижение артериального давления может сопровождаться тахикар­дией, головокружением, шумом в ушах; возможна ортостатическая гипотензия. При передозировке нитроглицерина возможны сосудис­тый коллапс (резкое падение артериального давления) и обморок.

Органические нитраты длительного действия

Соединения этой группы сходны по строению и действию с нит­роглицерином. Отличаются большей биодоступностью и поэтому их назначают внутрь. В меньшей степени снижают артериальное давление и реже вызывают головную боль.

Рис. 3.15.1.1. Механизм антиангинального действия нитроглицерина

Изосорбида динитрат (нитросорбид) при приеме внутрь (биодос­тупность 22%) действует 4-6 ч (таблетки-ретард - 12 ч). Существу­ют лекарственные формы изосорбида динитрата для сублингвального, накожного и внутривенного применения.

Изосорбида мононитрат — препарат активного метаболита изосорби­да динитрата. При приеме внутрь (биодоступность около 100%) длитель­ность действия до 12 ч. При инфаркте миокарда вводят внутривенно.

Органические нитраты длительного действия применяют в ос­новном для профилактики приступов стенокардии.

Нельзя резко прекращать прием препаратов органических нитратов, потому что может развиться синдром отмены — усиливаются приступы стено­кардии.

Блокаторы кальциевых каналов (а нтагонисты кальция)

Блокаторы кальциевых каналов блокируют потенциалзависимые кальциевые каналы L-типа, которые имеют наибольшее функцио­нальное значение для сердца и артериальных сосудов.

По химической структуре различают:

1) производные дигидропиридина (нифедипин, амлодипин и др.)

2) производные фенилалкиламина (верапамил и др.);

3) производные бензотиазепина (дилтиазем и др.).

По длительности действия:

а) короткодействующие (нифедипин и др.)

б) длительнодействующие (амлодипин).

Роль антагонистов кальция в лечении ишемической болезни сердца в настоящее время стала значительно скромнее, чем это было 10 лет назад. Ни препараты группы фенилалкиламинов, ни бензотиазепины, ни дигидропиридиновые производные не показали эффективного воздействия на частоту развития благоприятных исходов у коронарных больных. Более того, опубликованный в 1995 году метаанализ К.Фурберга показал, что дигидропиридиновые производные короткого действия (нифедипин) могут даже ухудшать прогноз у больных, перенесших инфаркт миокарда. Применение антагонистов кальция длительного действия не приводит к увеличению риска развития инфаркта миокарда по сравнению с таковым при использовании b-адреноблокаторов.

При стенокардии напряжения блокаторы кальциевых каналов могут ухудшать состояние больных за счет рефлекторной тахикардии в ответ на расширение артериол большого круга кровообращения и снижение АД, а также «синдрома обкрадывания».

Антагонисты кальция можно использовать при ИБС только при доказанном ангиоспастическом генезе ишемии, то есть при вазоспастической форме стенокардии. Для предупреждения приступов вазоспастическиой формы стенокардиииспользуют длительно действующий препарат из группы дигидропиридинов — амлодипин.

Амлодипин блокирует кальциевые каналы, снижает переход Ca2+ в клетку (в большей степени в гладкомышечные клетки сосудов, чем в кардиомиоциты). T_1/2 составляет около 35-50 ч, что обеспечивает равномерное поддержание терапевтически значимой концентрации в крови в течение суток и соответствует назначению препарата 1 раз в сутки

Антиангинальный эффект амлодипина связан с расширением мелких коронарных сосудов и повышением доставки кислорода к миокарду. В связи с расширением артериол большого круга кровообращения амлодипин снижает артериальное дав­ление, постнагрузку на сердце и потребность миокарда в кислороде. Подробнее об амлодипине – см. раздел «Антигипертензивные средства».

Отдельного внимания заслуживает препарат валидол (25—30% раствор ментола в изовалериановоментиловом эфире), который в капсулах или таблетках назначают под язык при болях в сердце. Ментол раздражает рецепторы подъязычной области, оказывая отвлекающее действие. В редких случаях возможно рефлектор­ное расширение коронарных сосудов. Действие препарата слабое и непостоянное. За счет отвлекающего эффекта и суггестии (внушения) валидол может уменьшить боль, не устраняя ишемии миокарда! Поэтому при ИБС валидол применять не следует!