Общие принципы консервативного лечения

Характер заболевания нервной системы, особенности его течения и тяжесть состояния пациента определяют терапевтическую тактику для каждого больного. В связи с этим максимально быстро необходимо решить вопрос о целесообразности лечения в условиях специализированного стационара или возможности проведения амбулаторного лечения. Больные с острой черепно-мозговой и спинальной травмами, острыми расстройствами мозгового кровообращения, острыми инфекционными поражениями нервной системы, эпилептическим статусом нуждаются в экстренной госпитализации. По возможности их необходимо направлять в реанимационные или нейрореанимационные отделения и лечить до стабилизации состояния. Нуждаются в экстренной госпитализации больные с нарушениями витальных функций. Больных с первичными и вторичными менингитом, энцефалитом и другими острыми инфекциями нервной системы следует госпитализировать в инфекционный стационар, за исключением пациентов с туберкулезным менингитом, нуждающихся в помещении во фтизиатрическое отделение, а также больных с вторичными гнойными менингитами, возникшими на фоне гнойных поражений тканей лица, внутреннего уха, ротовой полости, придаточных пазух носа. Таких пациентов следует направлять в соответствующее отделение (стоматологическое, оториноларингологическое), где имеется возможность оперативной санации первичного очага инфекции.

Больные с острой черепно-мозговой или спинальной травмой, а также с подозрением на суб– или эпидуральную хроническую гематому должны направляться в нейрохирургическое отделение для динамического наблюдения и при необходимости проведения нейрохирургического лечения. В нейрохирургическое отделение госпитализируют пациентов со спонтанными субарахноидальными кровоизлияниями, внутричерепными гематомами и кровоизлияниями в мозжечок. Учитывая, что на догоспитальном этапе, а также при поступлении в стационар не всегда оказывается возможной точная диагностика этих состояний, указанный контингент больных может быть госпитализирован в неврологические или реанимационные отделения многопрофильной больницы с последующим переводом в нейрохирургический стационар.

Больные с острыми нарушениями мозгового кровообращения, не нуждающиеся в нейрохирургическом лечении, госпитализируются в реанимационное (нейрореанимационное) отделение, при отсутствии такового – в неврологическое отделение. Учитывая, что максимально эффективной является терапия инсульта, проводимая в период «терапевтического окна», т.е. в первые 3—6 ч, госпитализация должна осуществляться в кратчайшие сроки. При этом лечение должно начинаться уже на догоспитальном этапе.

Необходимо помещение в неврологический стационар больных со стойким болевым синдромом, в частности вследствие различных по этиологии поражений позвоночника. Нуждаются в помещении в неврологическое отделение также больные с хроническими заболеваниями центральной и периферической нервной системы, у которых отмечено ухудшение течения заболевания или наступает обострение патологического процесса.

В стационар направляются больные, которых для уточнения диагноза необходимо постоянно наблюдать и для проведения комплексного лабораторно-инструментального обследования. В ряде случаев госпитализация может быть обусловлена причинами социального характера – трудностями проведения лечения в домашних условиях, невозможностью оказания полноценного ухода.

Ограничены показания к госпитализации при терминальных состояниях больных с глубоким угнетением сознания и витальных функций, наличием тяжелых некурабельных заболеваний (поздние стадии онкологических заболеваний с множественными метастазами, раковой интоксикацией; тяжелая степень деменции).

Лечение больного в стационаре должно проводиться на основании полноценного и всестороннего инструментально-лабораторного обследования, объем которого определяется характером заболевания и тяжестью состояния больного. Наличие сопутствующих заболеваний, осложнений основного патологического процесса требует участия врачей смежных специальностей.

Необходимо учитывать высокий риск развития у больных, длительно находящихся в лежачем положении, пролежней, пневмонии, инфекций мочевыводящих путей. В связи с этим необходимы регулярный туалет кожных покровов, использование противопролежневых матрасов, пассивной и активной дыхательной гимнастики, контроль за мочеотделением и дефекацией. Важно предупреждать развитие тромбоза глубоких вен ног у длительно лежащих больных, с этой целью может быть использован пневмомассаж нижних конечностей, в последующем – при переводе больного в вертикальное положение – тугое бинтование голеней эластичным бинтом. Важнейшим моментом ухода за тяжелым больным, находящимся в бессознательном состоянии, с расстройствами глотания, является правильное кормление. Вводить питательные растворы можно парентерально; кроме того, существуют комплексы для введения через назогастральный зонд, включающие питательные вещества, поливитамины, ферментные добавки.

В максимально ранние сроки следует начинать проведение реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление нарушенных двигательных функций. Так, начиная с первых дней острого периода инсульта, необходимо начинать лечение положением, придавая пораженным конечностям положение, предупреждающее формирование контрактур. По мере стабилизации состояния, при нормализации показателей центральной гемодинамики в комплекс лечебных мероприятий включаются лечебный массаж, пассивная, а затем активная гимнастика. Могут быть использованы электростимуляция паретичной мускулатуры, лечебные мероприятия, основанные на применении биологической обратной связи. Определенный эффект, в основном при вялых парезах, оказывают физиотерапия (электрофорез прозерина, препаратов кальция) и рефлексотерапия.

После окончания курса лечения в неврологическом или нейрохирургическом стационаре многие пациенты нуждаются в продолжении лечения в условиях восстановительно-реабилитационных отделений. В первую очередь это касается лиц с расстройствами двигательных функций и речевыми нарушениями. Лечение таких больных должно включать (помимо медикаментозного) широкое использование лечебной гимнастики, в том числе с применением тренажеров, массажа, физиотерапии. В последующем, при наличии стойкого двигательного дефицита, может понадобиться ортопедическая коррекция имеющихся нарушений. Лечение нарушений речи проводится совместно со специалистом-логопедом. Лечение также может проводиться в санаторно-курортных условиях. Предпочтительными являются санатории средней полосы России, предгорий Кавказа. Нежелательно направление пациентов в места с чрезмерно жарким и влажным климатом, особенно в жаркое время года.

Проведение лекарственной терапии требует детального учета особенностей фармакодинамики препарата, с одной стороны, и чувствительности организма больного к медикаментам – с другой. Следует помнить о том, что одновременное применение препаратов из различных фармакологических групп может усиливать их действие (например, использование седативных средств и клофелина может приводить к значительному снижению артериального давления, использование аминазина увеличивает обезболивающий эффект анальгина), что позволяет добиваться оптимального терапевтического эффекта при использовании низких доз препаратов. Вместе с тем возможно развитие нежелательных побочных эффектов при одновременном назначении ряда препаратов, например возникновение спутанности сознания при одновременном применении карбамазепина и амитриптилина. Необходимо учитывать, что у больных с нарушением функции печени, почек, у лиц старческого возраста замедляется катаболизм ксенобиотиков, нарушается их выведение из организма. Следствием этого является повышение концентрации в крови лекарственных препаратов и возрастание риска передозировки, что требует применения их в меньших дозах.

При медикаментозном лечении неврологических больных очень важна проблема моно– или политерапии. В большинстве случаев не является оправданным одновременное применение препаратов одной и той же или сходных фармакологических групп (например, двух и более антиагрегантов, анальгетиков, вазодилататоров). В этом случае увеличивается нагрузка на печень и почки, возникает угроза аллергизации организма, в то время как терапевтическая эффективность возрастает в меньшей степени, чем если бы терапия проводилась одним из препаратов, но в больших дозах или в комбинации с потенцирующими его действие препаратами других групп. Кроме того, в подобных случаях значительно осложняется контроль за эффективностью проводимого лечения. Вместе с тем в ряде случаев, в частности при эпилепсии, если отсутствует эффект от монотерапии, клиническая эффективность увеличивается при комбинированном применении двух и более препаратов различного действия.

Качество и эффективность проводимого медикаментозного лечения во многом зависят от формы введения препарата в организм. В острых ситуациях (инсульт, черепно-мозговая травма, инфекционное поражение головного мозга и его оболочек) максимальный эффект достигается при парентеральном, а именно внутривенном введении высоких доз лекарственных средств. Это способствует быстрому достижению максимальной концентрации препарата в крови, цереброспинальной жидкости, ткани мозга. Целесообразность эндолюмбального введения лекарственных препаратов в большинстве случаев оказывается сомнительной. В острых стадиях заболеваний (приступ мигрени, болевые синдромы, связанные с дегенеративными поражениями позвоночника) возможно пероральное назначение жидких форм препаратов или их ректальное (после очистительной клизмы) введение.

Последний способ имеет значительное преимущество у пациентов с нарушениями глотания, повторной рвотой, язвенной болезнью желудка. При лечении хронических заболеваний, при необходимости длительного, на протяжении нескольких месяцев или лет, приема препаратов, желательно использовать пролонгированные лекарственные формы, например медленно высвобождающиеся таблетированные формы трентала, нифедипина.

Современная неврология включает в свой терапевтический арсенал обширный набор немедикаментозных методов лечения. Они широко используются. в частности, при лечении пациентов с заболеваниями периферической нервной системы (неврологические синдромы дегенеративных поражений позвоночника, поли– и мононевриты и невропатии). Для купирования болевых синдромов применяются электропроцедуры (токи Бернара, диадинамические токи, электрофорез анальгетиков). Эффективно использование различных методик рефлексотерапии (традиционная акупунктура. лазеротерапия), начиная с острейшего периода заболевания. Следует помнить о том, что перед началом физиотерапевтического лечения необходимо обязательно исключить наличие сопутствующих заболеваний, являющихся противопоказанием для использования указанных методов лечения (онкологические заболевания, тяжелая патология миокарда). По мере купирования болевого синдрома назначаются ультразвуковая терапия, фонофорез лекарственных препаратов. При дегенеративных поражениях позвоночника широко используются методы мануальной терапии, сухого и подводного вытяжения позвоночника. Последние методы лечения следует использовать в условиях специализированного стационара. При нарушении биомеханики позвоночника, наличии функционального блока в позвоночных двигательных сегментах, расстройствах осанки необходимо использование лечебной гимнастики, массажа, применяются лечебные пояса, корректоры осанки.

Учитывая, что развитие многих неврологических заболеваний сопровождается формированием астеноневротических, астенодепрессивных реакций, расстройствами сна, нарушениями эмоциональной сферы, в комплекс лечебных мероприятий необходимо включать седативные препараты или малые транквилизаторы (валериана, бромиды, пустырник, феназепам, другие производные бензодиазепинового ряда), антидепрессанты (амитриптилин, анафранил), биогенные стимуляторы (женьшень, элеутерококк, лимонник). Часто оказывается необходимым использование снотворных препаратов (нитразепам, барбитураты). Вместе с тем, помимо фармакологической терапии, исключительное значение в данных ситуациях приобретает роль врача, задачей которого является проведение разъяснительных бесед с больным, поддержание в нем чувства оптимизма, уверенности в собственных силах, формирование правильного отношения к своему состоянию. Существование прочного психологического контакта между врачом и пациентом является важной составной частью лечебного процесса.

Больные, перенесшие тяжелое неврологическое заболевание, нуждаются в рациональном трудоустройстве, многие из них вынуждены прекратить трудовую деятельность, нуждаются в постороннем уходе. Часто необходим пересмотр сложившихся до заболевания бытовых стереотипов (особенности суточного режима, характер питания, наличие вредных привычек), что в сочетании с превентивной лекарственной терапией лежит в основе вторичной профилактики неврологических заболеваний.

Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) - является первым уровнем контакта населения с системой здравоохранения; она максимально приближена к месту жительства и работы людей и представляет собой первый этап непрерывного процесса охраны их здоровья. Территориальная доступность ПМСП обеспечивается рациональным размещением медицинских учреждений с учетом сложившихся и перспективных систем расселения населения, а также ряда других факторов.
АМБУЛАТОРНАЯ РАБОТА МЕДПЕРСОНАЛА
Первичная медико-санитарная помощь включает в себя амбулаторно-поликлиническую, неотложную, общепрофильную медицинскую помощь и призвана удовлетворить потребности населения в: укреплении здоровья, лечении, реабилитации, санитарном просвещении. В городах указанная помощь оказывается территориальными поликлиниками для взрослых и детскими поликлиниками, медико-санитарными частями, женскими консультациями, поликлиническими отделениями диспансеров, врачебными и фельдшерскими здравпунктами. Основным учреждением, оказывающим первичную медико-санитарную помощь, является поликлиника. Принципами работы всех амбулаторно-поликлинических учреждений в нашей стране являются: обязательность медицинского страхования всех граждан, проживающих на территории России, общедоступность первичной медико-санитарной помощи, единство лечебных и профилактических мероприятий, диспансерный метод работы, принцип участковости. Участковость представляет собой обслуживание какой-то группы населения одним врачом – участковым. Участки бывают: территориальные, цеховые, участок врача общей практики, семейный, гинекологический, педиатрический, сельский.

Городская поликлиника – многопрофильное лечебно-профилактическое учреждение, призванное оказывать медицинскую помощь населению в возрасте 18 лет и старше на догоспитальном этапе и осуществлять мероприятия по оздоровлению населения. По организационному принципу поликлиники делятся на объединенные со стационаром и не объединенные со стационаром.

По мощности поликлиники делятся на 5 категорий в зависимости от числа посещений в смену или числа обслуживаемого населения:

1 категория – 1200 посещений в смену (обслуживает 100 -120 тыс. населения),

2 категория – 750-1200 посещений в смену (80-100тыс. населения)

3 категория – 500-750 посещений в смену (50-79 тыс. населения),

4 категория – 250-500 посещений в смену (18-49 тыс. населения),

5 категория – до 250 посещений в смену (до 17000 обслуживаемого населения).

Режим работы поликлиники устанавливает местный орган власти, на территории которого располагается медицинское учреждение, при этом исходят из возможности населения посещать поликлинику в свободное от работы время. Наиболее рациональным графиком работы городской поликлиники следует считать работу учреждения в будние дни с 800 до 20 часов, а в субботние, воскресные и праздничные дни с 900 до 16-18 часов. Предпочтительным для городской поликлиники является режим шестидневной рабочей недели, который создает более благоприятные условия для равномерного распределения посещаемости по дням недели. В субботние дни прием больных в поликлинике осуществляется дежурным терапевтом, врачами-специалистами и вспомогательной лечебной и диагностической службой.

Расписание врачей и среднего медицинского персонала строится по двух и трехсменному режиму работы и по скользящему графику, предусматривающему чередование начала амбулаторного приема в утренние, дневные и вечерние часы, для обеспечения населения безотказной медицинской помощью в удобное для него время.

Основные задачи поликлиники:

• Оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи в поликлинике и на дому.

• Организация и проведение профилактических мероприятий – диспансеризация населения, санитарно-просветительная работа, пропаганда здорового образа жизни, противоэпидемические мероприятия.

• Качественное проведение клинико-экспертной работы - экспертиза временной и выявление признаков стойкой нетрудоспособности.

• Своевременная госпитализация лиц, нуждающихся в стационарном лечении, с предварительным максимальным обследованием.

• Соблюдение преемственных связей с другими ЛПУ.

Осуществляя эти задачи, городская поликлиника оказывает первую и неотложную медицинскую помощь больным при острых и внезапных заболеваниях, травмах, отравлениях и других несчастных случаях; оказывает врачебную помощь на дому больным, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить поликлинику, нуждаются в постельном режиме, систематическом наблюдении врача или госпитализации; проводит раннее выявление заболеваний (квалифицированное и полное обследование обратившихся в поликлинику): оказывает своевременную и квалифицированную врачебную помощь населению (на амбулаторном приеме и на дому): своевременно госпитализирует лиц, нуждающихся в стационарном лечении, максимально полно обследуя их предварительно в соответствии с профилем заболевания; проводит восстановительное лечение больных, все виды профилактических осмотров, диспансеризацию, в т.ч. отбор лиц (здоровых и больных), подлежащих динамическому наблюдению; осуществляет динамическое наблюдение за состоянием здоровья учащихся средних специальных и студентов высших учебных заведений, комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий. Совместно с ЦГСЭН проводит комплекс противоэпидемических мероприятий (вакцинация, раннее выявление больных инфекционными болезнями, динамическое наблюдение за лицами, бывшими в контакте с такими больными, реконвалесцентами и др.). Проводит экспертизу временной и стойкой нетрудоспособности (выдача и продление листка нетрудоспособности, рекомендации по рациональному трудоустройству и др.), а также направляет в бюро медико-социальной экспертизы лиц с признаками стойкой утраты трудоспособности.

Структура городской поликлиники включает административную, лечебно-профилактическую и хозяйственную часть. К административной части городской поликлиники относятся кабинеты главного врача, кабинеты заместителей главного врача по лечебной работе, клинико-экспертной работе, административно-хозяйственной работе, по экономическим вопросам, а также кабинет главной медицинской сестры, кабинет медицинской статистики, отдел кадров, бухгалтерия. Руководит поликлиникой – главный врач поликлиники. Если поликлиника объединена со стационаром, то руководит зам. главного врача по поликлинике. Основными задачами главного врача являются: организация квалифицированной и специализированной медицинской помощи населению в поликлинике и на дому. Проведение мероприятий, направленных на профилактику и снижение общей и инфекционной заболеваемости, заболеваемости с временной утратой трудоспособности, инвалидности и общей смертности населения, совершенствование форм обслуживания прикрепленного населения, подбор и расстановка кадров, организация воспитательной работы среди сотрудников поликлиники. В структуре крупных городских поликлиник могут быть выделены отделение профилактики, отделение реабилитации и восстановительного лечения, а также женская консультация (при отсутствии ее в составе роддома).

Главный врач обязан анализировать деятельность учреждения в целом по итогам года на основе данных медицинской статистики и объяснительной записки зам. главного врача по лечебной работе; участвовать в составлении и сдаче годового статистического отчета. На основе анализа деятельности поликлиники и состояния ее материально-технической базы, укомплектованности кадрами и их квалификации главный врач обязан составлять годовые планы работы поликлиники, перспективные планы развития материально-технической базы учреждения, мероприятия по совершенствованию лечебно-профилактической деятельности, по усовершенствованию профессиональных знаний медицинских работников. Наряду с этим, главный врач должен совершенствовать организацию и режим работы кабинетов и служб поликлиники с целью наиболее полного удовлетворения сложившейся потребности населения, особенно в субботние и воскресные дни. Изучать и внедрять передовой опыт лучших амбулаторно-поликлинических учреждений и мероприятий по организации труда в деятельность медицинского персонала, совершенствовать организацию работы управленческого аппарата поликлиники. Назначение и увольнение главного врача осуществляется вышестоящим органом здравоохранения. Главный врач находится в непосредственном подчинении муниципального органа здравоохранения.

Лечебно-профилактическая часть поликлиники начинается с регистратуры. В регистратуре организуется предварительная и неотложная запись больных на прием к врачам как при непосредственном обращении в поликлинику, так и по телефону, обеспечивается регулирование потока обращающихся за медицинской помощью с целью создания равномерной нагрузки врачей.

Осуществляется своевременная подборка и доставка медицинских карт в кабинеты врачей, правильная раскладка медицинских карт в картохранилище. Регистраторы заполняют лицевую часть медицинских карт, следят за их эстетическим видом. Ведется книга записи вызовов на дом, контролируется своевременность взятия вызовов врачами. В регистратуре пациенты поликлиники получают информацию о времени приема врачей всех специальностей, о порядке работы поликлиники, о правилах вызова врача на дом, о порядке предварительной записи на прием к врачам, о правилах подготовки к исследованиям, о времени и месте приема населения главным врачом и его заместителями; адреса аптек, поликлиник и стационаров, оказывающих экстренную врачебную помощь населению в вечернее и ночное время.

Основным и в большинстве случаев первым врачом в поликлинике, к кому обращается пациент, является участковый врач-терапевт. На должность врача-терапевта участкового назначаются специалисты, имеющие высшее медицинское образование по специальности " Лечебное дело" или " Педиатрия" и сертификат специалиста по специальности " Терапия" — приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 декабря 2005 г. № 765. Врач-терапевт участковый осуществляет свою деятельность по оказанию первичной медико-санитарной помощи населению в медицинских организациях преимущественно муниципальной системы здравоохранения: поликлиниках; амбулаториях; стационарно-поликлинических учреждениях муниципальной системы здравоохранения; других лечебно-профилактических учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь населению.

Работа большинства амбулаторно-поликлинических учреждений в нашей стране строится по участковому принципу. Вся территория, обслуживаемая поликлиникой, делится на участки, за каждым из которых закрепляются участковый врач и участковая медицинская сестра. Организация врачебного участка создает благоприятные условия для эффективной лечебно-профилактической работы. Участковый врач имеет возможность знать не только больного, но и его семью, в течение длительного времени в динамике следить за состоянием здоровья проживающих на участке, рассматривать заболеваемость в связи с конкретными условиями труда и быта, что необходимо для осуществления лечебно-оздоровительных мероприятий. Участки формируются исходя из нормативов численности населения на участок. Нормативы участковости: для терапевта — 1700 жителей 18 лет и старше; для врача общей практики — 1500 жителей 18 лет и старше; для семейного врача — 1200 человек всех возрастов.

В соответствии со штатным нормативом на 10000 взрослых жителей выделяется 5, 9 должностей участковых терапевтов. Норма нагрузки участкового терапевта в час на амбулаторном приеме составляет 5 человек, при обследовании на дому 2 человека в час.

Функциональные обязанности участкового врача-терапевта:

? формирует врачебный (терапевтический) участок из прикрепленного к нему населения;

? осуществляет санитарно-гигиеническое образование, консультирует по вопросам формирования здорового образа жизни;

? осуществляет профилактические мероприятия по предупреждению и снижению заболеваемости, выявлению ранних и скрытых форм заболеваний, социально значимых болезней и факторов риска, организует и ведет школы здоровья;

? изучает потребности обслуживаемого им населения в оздоровительных мероприятиях и разрабатывает программу проведения этих мероприятий;

? осуществляет диспансерное наблюдение пациентов, в том числе имеющих право на получение набора социальных услуг, в установленном порядке;

? организует и проводит диагностику и лечение различных заболеваний и состояний, в том числе восстановительное лечение пациентов в амбулаторных условиях, дневном стационаре и стационаре на дому;

? оказывает неотложную медицинскую помощь пациентам при острых заболеваниях, травмах, отравлениях и других неотложных состояниях в амбулаторных условиях, дневном стационаре и стационаре на дому;

? направляет пациентов на консультации к специалистам, в том числе для стационарного и восстановительного лечения по медицинским показаниям;

? организует и проводит противоэпидемические мероприятия и иммунопрофилактику в установленном порядке;

? проводит экспертизу временной нетрудоспособности в установленном порядке и оформляет документы для направления на медико-социальную экспертизу;

? выдает заключение о необходимости направления пациентов по медицинским показаниям на санаторно-курортное лечение;

? взаимодействует с медицинскими организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, страховыми медицинскими компаниями, иными организациями;

? организует совместно с органами социальной защиты населения медико-социальную помощь отдельным категориям граждан: одиноким, престарелым, инвалидам, хроническим больным, нуждающимся в уходе;

? руководит деятельностью среднего медицинского персонала, осуществляющего первичную медико-санитарную помощь;

? ведет медицинскую документацию в установленном порядке, анализирует состояние здоровья прикрепленного населения и деятельность врачебного участка;

? систематически повышает свою квалификацию и уровень медицинских знаний участковой медицинской сестры.

Участковый врач-терапевт имеет право:

- вносить предложения администрации поликлиники по вопросам улучшения организации лечебно-профилактической помощи населению, организации и условий своего труда и труда медицинской сестры участковой;

- участвовать в совещаниях по вопросам организации терапевтической помощи населению;

- назначать и отменять любые лечебно-профилактические мероприятия, исходя из состояния больного;

- получать информацию, необходимую для выполнения должностных обязанностей;

- представлять участковую медицинскую сестру к поощрениям и вносить предложения о наложении взысканий при нарушении ею трудовой дисциплины и неудовлетворительном выполнении должностных обязанностей.

На каждые 8 терапевтических участков выделяется должность зав. отделением. Оценка работы участкового врача-терапевта проводится заведующим терапевтическим отделением по итогам работы за квартал (год) на основании учета качественных и количественных показателей его работы, соблюдения им требований нормативно-правовых документов, правил трудовой дисциплины, морально-этических норм, общественной активности.

Участковый терапевт несет ответственность как за некачественную работу и ошибочные действия, так и за бездействие и непринятие решений, которые входят в сферу его обязанностей и компетенции, в соответствии с действующим законодательством.

По участковому принципу могут работать и врачи узких специальностей: хирурги, окулисты, невропатологи, отоларингологи, стоматологи и др. Это метод бригадной участковости. При этом врач узкой специальности может быть вызван на дом к больному, можно получить талон на приём к узкому специалисту, минуя терапевта. Увеличивается объем помощи на дому, врач узкой специальности наблюдает больных в динамике. Руководит бригадой участковый терапевт.

Основным методом работы амбулаторно-поликлинических учреждений - является диспансерный метод. Диспансерный метод подразумевает активное динамическое наблюдение за состоянием здоровья определенных контингентов населения (здоровых и больных), взятие этих групп населения на учет с целью раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения и комплексного лечения заболевших. Диспансеризация предусматривает, прежде всего, сохранение здоровья у здоровых, активное выявление больных с ранними стадиями заболеваний и предупреждение случаев нетрудоспособности; конечной ее целью является сохранение и укрепление здоровья состоящих под диспансерным наблюдением.

Диспансеризация включает:

- ежегодный медицинский осмотр населения декретированных групп с проведением установленного объема врачебных осмотров, лабораторных и инструментальных исследований;

- дообследование нуждающихся с использованием всех современных методов диагностики;

- выявление лиц, имеющих факторы риска, способствующие возникновению и развитию заболеваний;

- выявление заболеваний в ранних стадиях;

- индивидуальную оценку состояния здоровья;

- проведение комплекса необходимых медицинских и социальных мероприятий и динамического наблюдения за состоянием здоровья населения;

- мобилизацию кадровых и материальных ресурсов здравоохранения, их рациональное использование;

- дальнейшее расширение и углубление научных исследований, внедрение автоматизации и создание системы управления диспансеризацией;

- усиление работы по санитарно-гигиеническому воспитанию населения, повышение уровня пропаганды здорового образа жизни, осознание каждым гражданином того, что охрана здоровья - не только его личное дело, но и общественная необходимость (подробнее с организацией диспансеризации можно познакомиться в ходе изучения темы № 8 «Диспансеризация как метод деятельности лечебно-профилактических учреждений»).

Медицинскую помощь на дому оказывают все врачи поликлиники по графику в пределах месячной нормы рабочего времени. Объем помощи на дому, а также контингент лиц, осуществляющих лечение в домашних условиях, во многом зависят от наличия различных организационных форм оказания помощи на дому - стационар на дому, отделения (пункты) неотложной помощи, отделения ухода за больными и престарелыми, краткосрочные или дневные стационары с последующим долечиванием больного на дому. Подавляющее большинство пациентов поликлиники, обращающихся за помощью на дому, являются больными терапевтического профиля. Длительность и характер лечения на дому зависят от состояния больного. При острых заболеваниях врач чаще всего ограничивается 1—2 посещениями, в дальнейшем переводя больного на амбулаторное лечение в поликлинику. Однако следует помнить, что практика преждевременного перевода больных с острыми заболеваниями с домашнего режима на амбулаторный грозит возникновением осложнений и развитием хронических форм заболевания. Необходимо также учитывать, что, несмотря на более высокую стоимость одного врачебного посещения на дому, по сравнению с поликлиническим приемом, правильная организация лечебно-диагностического процесса, в том числе и на дому, позволяет быстрее добиться положительных результатов и тем самым способствует большей экономической эффективности в целом. Во время обострения хронических заболеваний посещения на дому нередко принимают характер систематического лечения, в ряде случаев максимально приближенного к условиям стационара. В данной ситуации особенно важно организовать полноценное обследование больного, своевременное и регулярное выполнение на дому всех назначений, а при необходимости — уход за больным силами родственников, медперсонала, работников учреждений социального обеспечения.

Соотношение острых и хронических заболеваний, послуживших причиной обращения за помощью на дому, различается по сезонам года. В летний период значительную часть визитов на дом участковых терапевтов составляют посещения лиц, страдающих хроническими заболеваниями, в основном сердечно-сосудистыми, органов дыхания и нервной системы. Удельный вес вызовов врача на дом в связи с острыми заболеваниями заметно возрастает осенью и зимой. О качестве работы врача на участке в известной степени можно судить по повторным посещениям больных на дому. Активные посещения, выполняемые по инициативе лечащего врача, свидетельствуют о правильной организации помощи на дому. Повторные вызовы врача при одном и том же заболевании, особенно обращения за скорой и неотложной помощью, чаще всего связаны с неадекватностью назначенного лечения, недооценкой врачом тяжести состояния больного, неправильным планированием сроков повторных активных посещений.

На средний медперсонал могут быть возложены повторные посещения для проверки соблюдения больным постельного режима, выполнения назначенного лечения. Большая роль принадлежит среднему медперсоналу в осуществлении такой активной формы посещений на дому, как патронаж, особенно одиноких престарелых граждан, больных со злокачественными новообразованиями. Эффективность профилактической и лечебной работы во многом определяется взаимоотношениями медперсонала и пациента, умением врача и медсестры найти пути воздействия на образ жизни больного или здорового человека. Поэтому следует шире использовать каждое посещение на дому для проведения профилактической работы в семье, бесед с родственниками пациентов, разъяснения им особенностей психологии больных, ухода за ними, обучения проведению реабилитационных мероприятий на дому.

Помощь на дому в вечернее и ночное время жителям микрорайона, обслуживаемого поликлиникой (или несколькими поликлиниками), оказывает отделение неотложной медицинской помощи, организуемое в одной из поликлиник. Решением местного органа здравоохранения оказание неотложной помощи в вечернее и ночное время может быть полностью возложено на централизованную службу скорой медицинской помощи.

Дневной стационар — прогрессивная и эффективная форма оказания квалифицированной медицинской помощи больным, позволяющая проводить лечение на уровне стационара без госпитализации больного. Дневной стационар может быть организован на 5—25 и более коек, работать как в одну, так и в две-три смены. Он обеспечивает лечение лиц с хронической патологией и некоторыми острыми заболеваниями. В дневных стационарах хирургического профиля могут проводиться операции по поводу удаления доброкачественных опухолей мягких тканей, грыж; ортопедические вмешательства. В условиях дневных стационаров проводят обследование больных: фонокардиография, урография, эндоскопия и т.п. Число работающих врачей, среднего медицинского и другого персонала, перечень необходимого оборудования устанавливает руководитель учреждения. Достаточно эффективно лечение в дневных стационарах больных с заболеваниями сосудов нижних конечностей, хроническими заболеваниями органов дыхания и пищеварения, последствиями перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения и др. Транспортировка больных в дневной стационар может быть организована транспортом поликлиники по медицинским показаниям. Дневными стационарами широко используются физиотерапия, бальнеологическое лечение, грязелечение, массаж, лечебная физкультура и другие виды восстановительного лечения. Средняя длительность пребывания больных в дневном стационаре составляет 10-12 дней.

Стационар на дому организуют с целью лечения больных, которые страдают хроническими заболеваниями и в силу социально-бытовых причин отказываются от госпитализации. Лечение проводит врач поликлиники, посещающий больного на дому не реже 3 раз в неделю, его назначения выполняет средний медицинский персонал.

Анализируют деятельность поликлиники по годовому отчету. Начинать анализ работы поликлиники следует с определения объема её деятельности, динамики и структуры посещений (профилактические, по поводу заболеваний). Очень важно установить численность населения, приходящегося на один врачебный участок, укомплектованность штатов, а также фактическую нагрузку врачей. По данным поликлиники, имеется возможность изучать заболеваемость населения, а также организацию профилактической работы и её результаты.

Методика расчета и анализа общих показателей деятельности