Прокол гайморовой полости.

Куликовского игла (Г.Г. Куликовский) — изогнутая трубчатая игла с канюлей, предназначенная для прокола и промывания верхнечелюстной пазухи

Прокол гайморовой полости (Мориц Шмидт, 1888) производится обычно с диагностической целью. Произведенное нами исследование о ценности пробного прокола на 180 больных показало, что безусловная необходимость в пробной пункции г. п. не превышает 25% всех случаев. В остальных 75% пункция либо не нужна, так как и без нее диагноз гайморита ясен, либо ошибочна по своим данным (около 22%). Производится прокол острой канюлей (рис. 143, 144) в нижнем носовом ходе непосредственно у линии прикрепления нижней раковины (рис. 145). Полость носа анестезируется смазыванием кокаином (4-10%). Ватным тампоном смазывается также пространство между нижней раковиной и латеральной стенкой носа. Канюля шприца Мориц Шмидта заводится под контролем зрения в это пространство острием кверху. После этого врач становится рядом с больным голову его прижимает одной рукой к своему боку, а другой рукой надавливает на канюлю, поворачивая ее кнаружи. Сопротивление стенки обычно небольшое, и канюля попадает в г. п. Если при этом потянуть поршень шприца, то при наличии в пазухе содержимого оно насасывается в шприц. Клюв канюли должен быть повернут книзу. Не рекомендуется продувать гайморову полость (возможность воздушной эмболии или эмфиземы!). Отсасывание при нужде может быть заменено промыванием полости теплым стерильным физиологическим или борным раствором (рис. 146).

Рис. 143. Шприц-игла Мориц Шмидта.	Рис. 144. a - труакар Краузе для прокола гайморовойполости; b - канюля; c - мандрен.	Рис. 145. Боковая стенка носовой полости: 1 - Ostium maxillare; 2 - Ostium maxillare accessorium - место прокола или промывания в среднем носовом ходе; 3 - место прокола в нижнем носовом ходе

Как ни проста эта операция, но и при ней могут быть тяжелые осложнения. Грове собрал 28 случаев таких осложнений после прокола гайморовой полости, опубликованные в мировой литературе до 1922 г. Описаны: флегмоны глазницы, воздушные эмболии, сепсис; тяжелый шок, кровоизлияния в мозгу и т. д. Поэтому нельзя смотреть на эту операцию, как на ничего не стоящее вмешательство, а делать при неубедительности других диагностических приемов и с соблюдением всех условий, требуемых хирургией (асептика, подготовка полости носа, надлежащий инструментарий и т. д.). После операции на нос накладывается пращевидная повязка. Больной должен дышать ртом и воздерживаться от чихания (возможность возникновения эмфиземы).

Рис. 146. Схема пробного прокола гайморовой пазухи иглой Куликовского: 1 - гайморова пазуха (горизонтальный разрез); 2 - кончик носа; 3 - рукоятка инструмента; 4 - подвижная часть носовой перегородки; 5 - боковая стенка носовой полости на уровне нижнего носового хода; 6 - резиновая трубка для соединения иглы со шприцем Операция Кальдвель-Люка (Luc, 1900, Caldwell, 1898) Показания к операции: 1) хронические гнойные гаймориты не менее трехмесячной давности от начала заболевания, не поддающиеся консервативному лечению; 2) инородные тела гайморовой полости. Рис. 147. Место разреза слизистой при операциях Кальдвель-Люка и Денкера. Рис. 148. Кусачка-штанцы Гайека. Техника анестезии. Несколькими уколами инфильтрируется слизистая преддверия рта по линии разреза. Далее делается депо анестезирующего вещества (1% новокаин + адреналин 1: 1000, капля на см3) в области fossa canina, у края грушевидного отверстия и кзади от буграверхней челюсти. В эти пункты впрыскивается по 2, 0-5, 0 анестезирующего раствора. Со стороны носа впрыскивание производится под слизистую боковой стенки носа и в agger nasi. Этому впрыскиванию предшествует однократное смазывание слизистой носа. 10% раствором кокаина. Техника операции. Разрез слизистой от первого большого коренного зуба на 1-0, 5 см выше альвеолярного отростка верхней челюсти вперед. Конец разреза не доходит на 1 см до frenulum верхней губы (рис. 147). Разрезанная слизистая распатором отодвигается кверху вместе с надкостницей. Далее надкостница вместе с мягкими тканями отсепаровывается кверху до места выхода нижне-глазничного нерва, впереди и позади его еще выше на 1-2 см, кзади от бугра верхней челюсти и кнутри - до края грушевидного отверстия. Желобоватым широким долотом, поставленным непосредственно под нижнеглазничным отверстием, стенка г. п. пробивается. Тем же долотом делаются удары параллельно краю грушевидного отверстия, затем параллельно боковой поверхности верхней челюсти и, наконец, параллельно альвеолярному отростку. Костная пластинка, выбитая четырьмя описанным ударами, вынимается помощью загнутого зонда или концом узкого долота. Далее, проделанное отверстие расширяется кусачкой Гайека как в стороны, так и кверху медиально и латерально от нижнеглазничного отверстия (рис. 148, 149). Таким образом, отверстие это оказывается окруженным с трех сторон, как подковой, дефектом лицевой стенки г. п. Нижнеглазничный нерв все время тщательно оберегается от повреждения. При употреблении стамесок Воячека описанные этапы операции значительно упрощаются; ими же можно удобно производить резекцию стенки нижнего носового хода и вскрытие решетчатых клеток, о чем речь будет итти ниже. Когда лицевая стенка г. п. широко резецирована, приступают к осмотру г. п. и к удалению всей слизистой оболочки пазухи. Для этого острым краем челюстной ложки слизистая сдвигается в направлении с наружи внутрь в задний верхний угол г. п., откуда она вытаскивается окончатыми щипцами Брюнингса, применяемыми для удаления хряща при резекции перегородки носа. Остатки слизистой оболочки выскабливаются острой ложкой, костные стенки г. п. тщательно осматриваются, если имеются кариозные участки кости, то они тоже выскабливаются ложкой, перемычки г. п. скусываются щипцами или сбиваются долотом. После этого пробивается отверстие в нос в направлении нижнего хода, возможно ближе к краю грушевидного отверстия. Проделывается это горизонтально поставленным долотом осторожными ударами, чтобы не повредить слизистой оболочки носа. Как только кость пробита, долото поворачивается в вертикальное положение, и костный кусок выкорчевывается в сторону г. п. Затем загнутым распатором или крючковатым зондом (" щуп") отсепаровывается слизистая оболочка носа от кости, а самая кость выламывается щипцами. Носовая стенка г. п. удаляется до самого дна носа, шероховатости кости сглаживаются плоским долотом таким образом, чтобы между дном носа и г. п. не было бы никакого порога. Длина костного отверстия в носовой стенке г. и. около 2, 5 см кверху же - до места прикрепления нижней раковины. Когда костное отверстие в нос готово, приступают к вырезыванию лоскута слизистой. Для этого слизистую оболочку со стороны носа желобоватым зондом выпячивают в просвет г. п. и узким скальпелем разрезают у самого костного края параллельно грушевидному отверстию. В разрез слизистой вводят со стороны г. п. желобоватый зонд и ножом постепенно отрезают лоскут сверху и сзади, все время держась края костного отверстия. Готовый лоскут укладывается на дно г. п., расправляется, и операция закончена (рис. 150). Тампон со стороны носа не вкладывается. На разрез слизистой преддверия рта швов не надо. На носнакладывается пращевидная повязка, а на щеку давящая повязка. На 3-4-й день после операции г. п. промывается теплым раствором борной с целью удаления сгустков крови; в дальнейшем промывания ведутся по мере надобности, т. е. тогда, когда в носу отмечается большое количество гноя. Вольные выписываются в среднем на 10-й день. Рис. 149. Отверстие в лицевой стенке гайморовой полости при операции Кальдвель-Люка. Рис. 150. Лоскут слизистой в нижнем носовом ходе при операции Кальдвель-Люка. Результаты операции Кальдвель-Люка, по литературным справкам, почти не оставляют желать лучшего. Так, Люк приводит статистику в 35 случаев, Шиари - 189 случаев, Уфенорде - 181 - все довольны результатами. Из других авторов Лагерлоф из 16 случаев получил выздоровление в 11, Лермойе - из 46 выздоровело 40, Любе-Барбон - из 17 выздоровели 14, Мур и Лиара - из 26 выздоровело 23, Тилей - из 35 выздоровело 31, в среднем 85% выздоровлений. Однако, несмотря на такие хорошие результаты, некоторые из русских и иностранных клиницистов оставляют операцию, так как связывают с ней известные неблагоприятные последствия и переходят к внутриносовым способам. По нашим исследованиям (рис. 151), результаты этой операции заставляют желать много лучшего. Объясняется такое расхождение в оценке операции, по-видимому, неоднородностью материала у нас и у других авторов; с другой стороны, понятие хронического гайморита часто весьма условно. Многие считают гайморит шестинедельной давности уже хроническим. И по нашей статистике гаймориты длительностью до года дают большой процент выздоровлений (см. диаграмму на стр. 178). Прогностические данные Операция Кальдвель Люка не дает полного излечения. Наивысший процент излечения гайморитов после операции в среднем около 40%. На успешность операции влияет целый ряд условий, как-то: длительность болезни, этиология, характер процесса, возраст больных и т. д. Дистрофия слизистой носа оказывает ясно выраженное влияние на исход операции Кальдвель-Люка и в то же время сама мало изменяется под влиянием операции. Конфигурация оперированных г. п. в большинстве случаев не говорит о клинических результатах операции. Полного запустения пазухи, как правило, не наблюдается.

КЛИНИКА ХРОНИЧЕСКИХ ОДОНТОГЕННЫХ

ВОСПАЛЕНИИ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ

Хронические одонтогенные воспаления верхнечелюстной па-

зухи чаще являются исходом острых процессов или возникают

без предшествовавших острых явлений, в результате постоянно-

го инфицирования верхнечелюстных пазух из хронических одон-

тогенных очагов (гранулирующие и гранулематозные периодон-

титы) либо микрофлорой полости рта при перфорации дна

верхнечелюстных пазух во время экстракции верхних второго

малого и больших коренных зубов.

Симптомы, характеризующие клинические проявления хро-

нического одонтогенного воспаления верхнечелюстной пазухи,

менее выражены и менее постоянны, чем это имеет место при

остром воспалении верхнечелюстной пазухи. Г. А. Васильев

(1972) подчеркивает, что лишь при вовлечении в воспалитель-

ный процесс всей или большей части слизистой оболочки верх-

нечелюстной пазухи больные жалуются на закладывание одной

половины носа, понижение остроты обоняния, выделения из од-

ной половины носа, а при недостаточном оттоке — на неприят-

ный запах из носа, чувство распирания и боли в области верх-

ней челюсти.

При осмотре асимметрии лица не наблюдается. В полости

рта можно обнаружить источник инфицирования верхнечелю-

стной пазухи — разрушенный зуб с некротизированной пульпой

либо свищевой ход в области лунки удаленного зуба, из кото-

рого в незначительном количестве выделяется гной. При зонди-

ровании лунки зонд проникает в верхнечелюстную пазуху.

При передней риноскопии иногда можно выявить гипертро-

фию слизистой оболочки средней и нижней носовых раковин,

иногда полипы в среднем носовом ходе и густые слизисто-гной-

ные выделения из него. Однако, как подчеркнул А. М. Солнцев

(1962), в отличие от риногенных воспалений при одонтоген-

ном слизистая оболочка носа чаще всего бывает неизменен-

ной и отток экссудата из верхнечелюстной пазухи через сред-

ний носовой ход не затрудняется.

На рентгенограмме верхнечелюстная пазуха соответствую-

щей стороны затенена (рис. 7). Но, как отметил Г. А. Васильев

(1972), более доказательными являются результаты рентгено-

графии после введения в верхнечелюстную пазуху рентгено-

контрастного вещества. В этом случае при наличии в верхне-

челюстной пазухе полипозных разрастаний на рентгенограмме

будет видна картина пристеночных дефектов наполнения.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Диагностика одонтогенных воспалений верхнечелюстной па-

зухи основывается на тщательном клиническом обследовании.

При этом большое внимание следует уделять жалобам боль-

Рис. 7. Рентгенологическая картина хронического одон-

тогенного воспаления правой верхнечелюстной пазухи.

ного, анамнестическим данным, данным клинического обсле-

дования, а также результатам инструментального, рентгеноло-

гического и лабораторного исследования.

При диагностике одонтогенных воспалений верхнечелюст-

ной пазухи требуется их дифференциация от других схожих с

ними заболеваний. Ю. И. Вернадский (1970) дифференциаль-

ную диагностику одонтогенных воспалений верхнечелюстной

пазухи проводит с риногенными, аллергическими их воспале-

ниями и раковыми поражениями верхней челюсти. Г. А. Ва-

сильев (1972) рекомендует дифференцировать острый одонто-

генный воспалительный процесс в верхнечелюстной пазухе от

невралгии тройничного нерва. Мы полагаем, что, кроме этого,

острое одонтогенное воспаление верхнечелюстной пазухи необ-

ходимо дифференцировать от острого гнойного периостита и

периодонтита зубов верхней челюсти.

В этом разделе мы излагаем дифференциальную диагности-

ку одонтогенных воспалений верхнечелюстной пазухи с рино-

генными, аллергическими воспалениями, острыми гнойными пе-

риоститами, острыми периодонтитами зубов верхней челюсти и

невралгией тройничного нерва. Дифференциацию же одонто-

генных воспалений верхнечелюстной паз;; от раковых пора-

жений верхней челюсти считаем целесообразнее провести после

изложения клиники рака верхней челюсти.