| Дата подачи
|
| Номер заявки
|
| Номер государственной
|
|
заявки
|
| регистрации
|
|
ЗАЯВКА
на регистрацию товарного знака
и знака обслуживания в Республике Беларусь
| В государственное
учреждение «Национальный центр интеллектуальной собственности»
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Предоставляя заявку и нижеперечисленные документы, прошу зарегистри-
ровать указанное в заявке обозначение в качестве товарного знака
и знака обслуживания на имя заявителя
|
|
| Заявитель
|
| Код организации по ОКПО, для иност- ранных заявителей – код страны по стан-дарту ВОИС ST.3 (если он установлен)
| |
| |
(указывается полное наименование юридического лица
согласно уставу (положению) или фамилия, имя, отчество
(физического лица)
| |
Прошу установить приоритет товарного знака по дате:
подачи первой(ых) заявки(ок) в соответствии с п. 2
ст. 7 Закона
начала открытого показа экспоната на выставке в соответствии - п. 3 ст. 7 Закона
| |
| Номер, присвоенный
первой заявке
|
| Дата подачи первой заявки или
|
| Код страны подачи по
стандарту ST.3
| |
|
|
| |
| дата начала показа экспоната
на выставке
|
|
|
|
| Полный почтовый адрес заявителя
|
|
|
|
Телефон:
| Телефакс:
| E-mail:
| |
| Адрес для переписки (полный почтовый адрес, имя или наименование адресата)
| |
| |
Телефон:
| Телефакс:
| E-mail:
| |
| Патентный поверенный (полное имя, регистрационный номер)
|
|
|
|
Телефон:
| Телефакс:
| E-mail:
| |
|
|
Окончание приложения 4
|
|
| Изображение товарного знака
(8 x 8 см)
|
|
| |
|
|
|
| Описание заявляемого
обозначения (при необходимости)
|
|
| |
| Цвет или цветовая гамма (если
|
|
| испрашивается регистрация
|
|
| знака в цветном исполнении)
|
|
| Объемный знак
|
|
|
| |
| Коллективный знак
| |
|
|
|
|
|
| |
| Товары и (или) услуги, для которых испрашивается регистрация знака, сгруппированные по классам Международной классификации товаров и услуг и обозначенные точными терминами (предпочтительно терминами этой классификации); *
| |
| |
Класс
| Наименование товаров и (или) услуг
|
|
|
|
|
* Если перечень не умещается в отведенной графе, то он полностью приводится
|
|
Перечень прилагаемых документов
| количество листов
|
|
| документ об уплате пошлины в установленном размере
|
|
|
| комплект изображений заявляемого обозначения в количестве _____ экз.
|
|
|
| положение о коллективном знаке, если заявка подается на коллективный знак
|
|
|
| перевод на русский язык документов, прилагаемых к заявке
|
|
|
| доверенность, удостоверяющая полномочия представителя
|
|
|
| перечень товаров и услуг, описание заявляемого обозначения
и/или его изображения,
если они приводятся в приложении(ях) к заявке
|
|
|
| наименование и адрес заявителя на иностранном языке
|
|
|
| другой документ (указать)
|
|
|
Подпись заявителя или его представителя (с указанием должности, фамилии и инициалов, при подписании от имени юридического лица подпись
руководителя удостоверяется печатью)
|
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|