![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Ф.И.О.: Шестаков Юрий ВасильевичСтр 1 из 3Следующая ⇒
Возраст: 79 лет Пол: мужской Место жительства: г. Губкин. Место работы: пенсионер, в прошлом слесарь, 2 группа Дата поступления в стационар: 12. 07. 07. Дата курации: 16. 07. 07 Диагноз при поступлении: ХОБЛ, обострение
Жалобы при поступлении: Больной жалуется на кашель периодически возникающий в течении суток, вязкую обильную трудно отделяемую мокроту 5-10 мл/сут, светлого цвета, одышка в покое и при небольшой физической нагрузке, боль в области сердца давящего характера. Слабость, потливость, головокружение. Жалобы на день курации: Больной жалуется на кашель периодически возникающий в течении суток, со слизистой мокротой, одышку в покое и при физической нагрузке, ощущение покалывания в грудной клетке. Слабость, потливость, головокружение. Anamnesis morbi: Считает себя больным в течении 8 лет, когда впервые появился кашель с мокротой в утренние часы. Обратился в поликлинику, где был поставлен диагноз – хронический бронхит и проведено лечение. С этого времени больной ежегодно проходит курс лечения в стационаре. Настоящее ухудшение состояния наступило после физической нагрузки. Появилась сильная одышка, кашель, боль в области сердца. Больной по скорой медицинской помощи поступил в терапевтическое отделение Губкинской ЦРБ. Anamnesis vitae: Родился в 1928 году в полной семье первым ребенком. Рос и развивался соответственно возрасту. Пошел в школу в 8 лет, трудностей в обучении не было. Материальные и жилищные условия удовлетворительные. Перенесенные заболевания: в детстве – корь, ветряная оспа, ОРЗ, грипп. Туберкулез, венерические и онкологические заболевания у себя и ближайших родственников отрицает. Аллергологический анамнез: рибоксин, фенозепам. Наследственность не отягощена. Образование получил полное. Работал слесарем. На пенсию ушел в 60 лет. В 1995 году получил 2 группу. Профессиональных вредностей на работе не было. Женат, имеет двоих детей, проживает с женой Питание регулярное, сбалансированное. Пребывание на воздухе ограничено. Физической культурой и спортом не занимается. Соблюдает правила личной гигиены. Вредные привычки: курил с 15 лет, бросил 2 года назад . Status praesens: Настоящее состояние больного: относительно удовлетворительное Общее состояние: относительно удовлетворительное Сознание: ясное Положение больного: активное Кожные покровы: Кожные покровы нормальной окраски, умеренно влажные, чистые, ногти без изменений. Окраска видимых слизистых — нормальная. Подкожная клетчатка: Подкожный жировой слой развит умеренно. Отеков нет. Лимфатическая система: Лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система: Общее развитие мышечной системы слабое. Тонус мышц нормальный. Костная система: Жалобы на боли в поясничном отделе позвоночника. Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны.. Позвоночник: физиологические изгибы выражены в достаточной мере, на момент курации патологических изгибов нет. При пальпации суставы безболезненны. Видимых деформаций суставов нет. Подвижность в суставах в полном объеме. Суставы: При осмотре: кожные покровы в области суставов не изменены. При пальпации безболезненны. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен. Система дыхания:. Форма грудной клетки –бочкообразная, увеличена в передне-заднем размере. Тип дыхания – смешанный с преобладанием грудного дыхания. ЧДД 23 в минуту. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. Голосовое дрожание не изменено. Топографическая перкуссия лёгких:
Топограическая линия справа слева Срединноключичная ниж. край 7 ребра - Передняя подмышечная 8 ребро - Средняя подмышечная 9 ребро 9 ребро Задняя подмышечная 10 ребро 10 ребро Лопаточная 11 ребро 11 ребро Околопозвоночная 12 ребро 12 ребро
Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа - 5 см, слева – 4 см. При СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ - легочный звук, с коробочным оттенком. Аускультация: дыхание везикулярное, ослабленное, сухие свистящие рассеянные хрипы.
Система кровообращения: Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений. Пальпация: сердечный толчок не пальпируется, верхушечный толчок – слева в 5м межреберьена 1 см левее срединноключичной линии; пульс - 86 ударов в минуту; ритмичный, удовлетворительного наполнения; не напряжён, симметричен на обеих руках; АД - 130 / 80 мм рт. ст.
Перкуссия: Правая граница - по правой стернальной линии. Верхняя граница – в 3м межреберье. Левая граница - на 1 см кнаружи от левой срединноключичной линии. Сосудистый пучок во II м/р. не выходит за края грудины. Аускультация: тоны сердца приглушены, ритмичны.
Система пищеварения: Осмотр: Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, пупок втянут.
Пальпация: а). Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, эластична, умеренно болезненна в эпигастральной области. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений. б). Глубокая пальпация: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка - 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит. в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка - 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит. на уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка - 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит. Печень - не выходит за край рёберной дуги. Размер печени по Курлову: 10 х 8 х 7 см. Селезёнка - не пальпируется. Аускультация: перистальтика кишечника активная.
5. Мочеполовая система. Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено. Пальпация почек: не пальпируется. Поколачивание по поясничной области: симптом Пастернацкого отрицательный.
6. Нервно-психический статус. Стабилен, сон хороший, рефлексы сохранены.
Предварительный диагноз: ХОБЛ, эмфизематозный тип, обострение. Хроническое легочное сердце. ИБС. Стабильная стенокардия, ФК 11. ГБ 11, риск 111.ХСН А, ФК 111. План лабораторно-инструментального обследования больного 1.общий анализ крови 2.общий анализ мочи 3.биохимический анализ крови 4.ЭКГ 5. Рентгенограмма грудной клетки в 2 проекциях: прямой и боковой. 6. Исследование мокроты. Данные лабораторных методов обследования Общий анализ крови
Биохимический анализ крови
|