Диагностика дыхательной недостаточности

Функция аппарата внешнего дыхания направлена на обеспечение организма кислородом (О₂₎ и удаление образовавшейся в процессе обменных реакций двуокиси углерода (СО₂). Эта функция осуществляется, во-первых, газообменом между внешним и альвеолярным воздухом, во-вторых, диффузией О₂ и СО₂ через стенку альвеол и легочных капилляров.

Патологическое состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови, или оно достигается за счет напряжения компенсаторных механизмов внешнего дыхания, принято называть дыхательной недостаточностью.

Клинические признаки и симптомы

1. Одышка

2. Симптомы гипоксемии:

• цианоз

• тахикардия

• умеренная артериальная гипотония

• нарушения памяти

• потеря сознания.

3. Признаки хронической гипоксемии:

• полицитемия

• легочная артериальная гипертензия.

4. Признаки гиперкапнии:

4.1. Гемодинамические эффекты:

• тахикардия

• повышение сердечного выброса

• системная вазодилатация.

4.2. Эффекты со стороны ЦНС:

• хлопающий тремор

• бессонница

• частые пробуждения ночью и сонливость в дневное время

• утренние головные боли

• тошнота

4.3. При быстром повышении РaCo2 возможно развитие гиперкапнической комы.

5. Признаки утомления и слабости дыхательной мускулатуры:

• изменение ЧД

• вовлечение в дыхание вспомогательных групп мышц

• в крайних случаях парадоксальное дыхание.

Рекомендуемые клинические исследования

1. Исследование газового состава крови и кислотно-щелочного состояния.

2. Оценка альвеоло-артериальной разницы парциального давления кислорода (возможна проба с ингаляцией 100% О₂).

3. Рентгенография легких.

4. Исследование функции внешнего дыхания (рестриктивные, обструктивные нарушения).

5. Оценка функции дыхательных мышц (максимальное инспираторное и экспираторное давление в полости рта).

6. Оценка активности дыхательного центра.

Классификация

Существует несколько классификаций дыхательной недостаточности.

Патогенетическая классификация.

• Паренхиматозная (гипоксемическая, легочная или ДН I типа).

• Вентиляционная (гиперкапническая, «насосная» или ДН II типа).

Паренхиматозная дыхательная недостаточность характеризуется гипоксемией, трудно корригируемой кислородотерапией. Наиболее частые причины паренхиматозной дыхательной недостаточности: пневмония; респираторный дистресс-синдром взрослых; кардиогенный отек легких.

Основным проявлением вентиляционной дыхательной недостаточности является гиперкапния; гипоксемия также присутствует, но она обычно хорошо поддается терапии кислородом. Вентиляционная дыхательная недостаточность может развиться вследствие: утомления/слабости дыхательных мышц; механического дефекта костно-мышечного каркаса грудной клетки; нарушений функции дыхательного центра. Наиболее частые причины вентиляционной дыхательной недостаточности: ХОБЛ; поражение дыхательных мышц; ожирение; кифосколиоз.

По скорости развития выделяют: острую дыхательную недостаточность и хроническую дыхательную недостаточность.

Для острой дыхательной недостаточности характерны следующие особенности:

1. Развивается в течение нескольких дней, часов или даже минут.

2. Практически всегда сопровождается нарушениями гемодинамики.

3. Может представлять непосредственную угрозу для жизни пациента (требует проведения интенсивной терапии).

Острая дыхательная недостаточность может развиваться и у пациентов с уже существующей хронической дыхательной недостаточностью (обострение хронической дыхательной недостаточности, декомпенсация хронической дыхательной недостаточности).

Хроническая дыхательная недостаточность:

1. Развивается в течение нескольких месяцев – лет.

2. Начало может быть незаметным, постепенным, возможно развитие при неполном восстановлении после острой дыхательной недостаточности.

Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести:

По классификации Дембо (1957), выделяют три степени хронической ДН:

I степень характеризуется непереносимостью нагрузок, превышающих их привычный объем. Повседневные нагрузки больные могут выполнять за счет перенапряжения компенсаторных механизмов. В покое показатели ФВД и газовый состав крови не нарушены. Одышка появляется только при физической нагрузке, которая ранее ее не вызывала, цианоза или нет, или он незначительный. Вспомогательная мускулатура не участвует в дыхании. Отмечается быстрая динамика показателей внешнего дыхания, пульса и АД после умеренного физического напряжения.

II степень – ограниченная переносимость привычных нагрузок. Одышка и цианоз появляются при незначительной физической нагрузке, выраженная утомляемость. При нагрузке включается вспомогательная дыхательная мускулатура.

III степень характеризуется появлением признаков ДН в состоянии полного покоя. Одышка, цианоз и утомляемость резко выражены. Постоянно в дыхании участвует вспомогательная мускулатура.

Сочетание дыхательной недостаточности и гипертрофии правого желудочка с его недостаточностью принято называть легочным сердцем.

В ответ на недостаточную вентиляцию легких, альвеолярную гипоксию возникает гипертензия малого круга кровообращения. В дальнейшем при хронических воспалительных заболеваниях легких вследствие рубцово-склеротических процессов и поражения сосудов легких еще более затрудняется прохождение крови по сосудам малого круга кровообращения. Это приводит к повышению нагрузки на правый желудочек сердца, а повышенная нагрузка постепенно приводит к его недостаточности, выражающейся в застойных явлениях большого круга кровообращения.

Классификация легочного сердца:

1. Острое легочное сердце (развивается в течение нескольких дней).

2. Подострое легочное сердце (развивается в течение нескольких недель, месяцев).

3. Хроническое легочное сердце (развивается в течение ряда лет).

Подострое и хроническое легочное сердце имеют стадии компенсации (имеются признаки дыхательной недостаточности и гипертрофии правых отделов сердца) и декомпенсации (присоединяются симптомы правожелудочковой недостаточности).

Клиника хронического легочного сердца представлена симптомами основного заболевания и признаками дыхательной и сердечной недостаточности.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ЗАКРЕПЛЕНИЯ

1. Главное отличие ХБ от ХОБЛ?

2. Объясните термин «дыхательная недостаточность».

3. Назовите формы ДН в зависимости от механизмов развития.

4. Перечислите основные клинические симптомы хронической ДН.