Захворювань носа і навколоносових пазух

ОСНОВНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЛІКУВАННЯ

Обстеження хворого із захворюванням носа та навколоносових пазух починають з бесіди з ним, під час якої з'ясовують і карги пацієнта, історію даного захворювання, інші перенесені захворювання (збирають анамнез). Потім виконують об'єктивне обстеження носа та навколоносових пазух і проводять функціональні дослідження. Оскільки більшість ЛОР - захворювань спричиняються хворобами носа і навколоносових пазух, їх обстеження повинно передувати дослідженню вуха, глотки чи гортані.

Скарги, які примусили хворого звернутись, за допомогою, можуть включати: а) біль у зовнішньому носі чи навколишніх ділянках, що може мати різний характер, інтенсивність та локалізацію; б) утруднення носового дихання однією чи обома половинами носа: в) половинами носа; в) виділення з носа, що бувають серозного, слизового, гнійного, кров'янистого чи змішаного характеру; г) зниження нюху чи його повна відсутність; д) поява неприємного запаху, який відчуває сам хворий або оточуючі. Не менш важливо з'ясувати загальне самопочуття хворого, наявність головного болю, підвищення температури тіла, ознобу тощо.

При зборі анамнезу хвороби з'ясовують: з яких проявів і з якої причини почалося дане захворювання, як воно перебігало, чи проводилось у минулому лікування і яке, його ефективність. Потім переходять до збору анамнезу життя - цікавляться загальним станом здоров'я, іншими перенесеними захворюваннями, умовами праці та побуту тощо.

Об'єктивне дослідження носа та навколоносових пазух включає: зовнішній огляд, пальпацію і перкусію носа та навколишніх ділянок, визначення дихальної та нюхової функцій носа, проведення, передньої та задньої риноскопії (огляду глибоких частин порожнини носа), зондування ґудзиковим зондом носових ходів і хоан.

Додаткові методи обстеження, які використовуються при захворюваннях носа та навколоносових пазух, об'єднують: лабораторні аналізи крові, сечі, спинномозкової рідини та виділені, з носа (посів на флору та на чутливість до антибіотиків); пункцію навколоносових пазух; діафаноскопію; гістологічне дослідження тканин; рентгенологічні методи обстеження (рентгенографія, комп'ютерна томографія) та ядерно-магнітно-резонансне дослідження; ендоназальні методи дослідження, що виконуються за допомогою волоконної оптики тощо.

ОГЛЯД ТА ПАЛЬПАЦІЯ ЗОВНІШНЬОГО НОСА І НАВКОЛИШНІХ ДІЛЯНОК

Огляд зовнішнього носа є складовою частиною огляду всього обличчя, під час якого визначають стан та цілісність шкірного покриву, набряк чи деформацію відповідних ділянок, симетричність тканин правого та лівого боків обличчя. Користуючись загальним освітленням можна також оглянути передні відділи порожнини носа. Для цього його верхівку великим пальцем піднімають угору і водночас незначно повертають голову хворого праворуч і ліворуч.

Пальпацію зовнішнього носа та оточуючих ділянок виконують великим та вказівним пальцями однієї або обох рук (рис. 1.5 а, б). При цьому визначають: набряк тканин обличчя, болючість конкретних його ділянок, крепітацію (появу хрусту під час пальпації), патологічну рухомість тканин черепа (рухомість таких ділянок, які в нормі є нерухомими). Останні два симптоми допоможуть у діагностиці переломів кісток лицевого скелета. Поява болючості у місцях проекцій навколоносових пазух вказує на можливе їх ураження. Так, при запаленні верхньощелепної пазухи спостерігається болючість під час пальпації верхніх відділів собачої ямки, при запаленні лобної пазухи - болючість нижніх відділів чола та верхньо - внутрішньої стінки орбіти.

Лобні пазухи іноді досліджують легким постукуванням по внутрішньо-нижній поверхні чола, яке проводять вказівним пальцем. При цьому порівнюють больові відчуття на симетричних ділянках правого і лівого боків.

ВИЗНАЧЕННЯ ДИХАЛЬНОЇ ФУНКЦІЇ НОСА

Необхідний засіб: жмутик вати або нитка.

Для визначення прохідності повітря через порожнину носа дослідник по черзі закриває одну, а потім іншу ніздрю обстежуваного, притискаючи крило носа до носової перегородки своїм вказівним пальцем (рис. 1.6). Обстежуваному пропонують робити звичайної сили вдихи і видихи через кожну половину носа окремо. Іншою рукою дослідник підносить до відкритої ніздрі жмутик розпушеної вати та спостерігає за її коливаннями. При порушеній прохідності повітря через відповідну половину носа буде коливатись з меншою амплітудою або зовсім не рухатися.

ВИЗНАЧЕННЯ НЮХОВОЇ ФУНКЦІЇ НОСА

Необхідний засіб: набір пахучих речовин, що містяться в однакових пронумерованих флаконах.

Запропоновано багато методів дослідження нюху, частина з них передбачає якісне визначення нюхової функції, коли пацієнт вказує, чи має запах пахуча речовина, і якщо має - то який. Частина методів передбачає кількісну оцінку нюху, коли визначають мінімальну концентрацію пахучої речовини, що викликає відчуття запаху.

Для визначення нюхової здатності користуються загальновідомими пахучими речовинами, які наливають у однакові флакони з притертими скляними кришками. Відкритий флакон підносять до однієї ніздрі обстежуваного (іншу закривають пальцем) та пропонують понюхати речовину, яка міститься в склянці. Обстежуваний говорить про свої відчуття. З пахучих речовин для визначення нюхової функції найчастіше застосовують такі: оцет, етиловий спирт, валеріану, нашатирний спирт, воду тощо. Останню використовують для ідентифікації можливих нюхових галюцинацій та ілюзій. Нашатирний спирт застосовують для виявлення симуляцій, оскільки ця речовина не тільки спричиняє відчуття свого різкого запаху, а й подразнює слизову оболонку, що відчуває пацієнт навіть з повною втратою нюху.

ПРАВИЛА КОРИСТУВАННЯ ЛОБНИМ РЕФЛЕКТОРОМ

Дослідник і пацієнт сидять один навпроти одного, причому обидва коліна дослідника знаходяться справа від колін обстежуваного. Лампа повинна знаходитись на відстані 30-40 см позаду та справа від голови пацієнта і бути на рівні його очей їм вух. Одягають рефлектор на голову в шапочці та регулюють розмір його ременя залежно від розміру голови дослідника. Дзеркало рефлектора встановлюють перед лівим оком так, щоб отвір и його центрі розташувався точно навпроти лівої зіниці дослідника (рис. 1.7). Світло, що потрапляє від лампи на дзеркало рефлектора, повинно відбиватись від нього таким чином, щоб на відстані близько 30-40 см від дослідника воно утворювало невелику концентровану світлову пляму. Під час проведення обстеження дослідник повинен бачити освітлений рефлектором об'єкт обома очима (лівим оком через отвір у рефлекторі). У лівій руці він тримає необхідний для обстеження інструмент, наприклад, носове дзеркало, шпатель, вушну лійку тощо. Праву руку дослідник рзміщує на чолі чи потилиці обстежуваного, цією рукою дослідник повертає або нахиляє голову пацієнта для кращого та зручного огляду.

Для контролю правильності застосування рефлектора дослідник може заплющити праве око. Якщо після цього він бачить освітлений об'єкт лівим оком через отвір у дзеркалі, то рефлектор встановлено правильно.

ПЕРЕДНЯ РИНОСКОПІЯ

Необхідні засоби:

1. Носорозширювач (носове дзеркало).

2. Лобний рефлектор.

3. Джерело світла (електрична лампа потужністю 100 Вт).

Передню риноскопію проводять з дотриманням всіх правил користування лобним рефлектором (див. вище). Огляд правої і лівої половин носа проводять окремо. У ліву руку беруть носорозширювач так, щоб на розкритій долоні розмістились обидва його держальця дзьобом донизу. Великий палець слід покласти на гвинт розширювача, а ІІ-ІV пальцями охопити держальця ззовні. Мізинець лівої руки краще завести між держальця носорозширювача, що допоможе легше ним маніпулювати. Праву руку кладуть на чоло обстежуваного та обережними рухами повертають його голову для кращого огляду. Великим пальцем правої руки піднімають кінчик носа угору та лівою рукою заводять кінці дзьоба носорозширювача в одну з ніздрів хворого на глибину 0, 5-1 см. Стискуючи держальця носового дзеркала, розкривають вхід до носа та оглядають його глибші відділи (рис. 1.8.). При огляді як правої, так і лівої половини носа носорозширювач тримають лівою рукою майже в однаковому положенні так, щоб вісь розкритого інструмента утворювала кут приблизно 45° з вертикаллю.

При передній риноскопії виділяють дві позиції голови хворого:

1. При прямому положенні голови хворого дослідник вводить носорозширювач в порожнину носа так, щоб кінчики його дзьоба і торкалися стінок лише входу в присінок носа. У такому положенні видно нижні відділи порожнини носа: її дно, нижні ділянки перегородки носа, нижню носову раковину, нижній носовий хід тощо.

2. При закиданні голови обстежуваного назад видно передній відділ середньої носової раковини, носову перегородку в цій ділянці й початкову частину нюхової щілини, яка міститься між середньою раковиною і носовою перегородкою. Щоб оглянути середній носовий хід і півмісяцеву щілину під середньою носовою раковиною, голову обстежуваного утримують у закинутому положенні та застосовують носорозширювач з подовженим дзьобом (носове дзеркало Кіліана), попередньо знеболивши відповідні ділянки слизової оболонки носа. Цей метод отримав назву середньої риноскопії.

У маленьких дітей замість носорозширювача для передньої риноскопії краще застосовувати вушні лійки.

Нерідко огляд носа утруднений у зв'язку з набряком нижніх носових раковин або їх гіпертрофією. У таких випадках застосовують судинозвужувальні засоби: адреналін, ефедрин тощо. При змащуванні раковин цими речовинами їх слизова оболонка скорочується (анемізується) і порожнина носа стає більш доступною для огляду.

ЗАДНЯ РИНОСКОПІЯ (ЕПІФАРИНГОСКОПІЯ)

Необхідні засоби:

1. Носоглоткове дзеркальце (діаметр - 6-10 мм), закріплене у держальці.

2. Шпатель.

3. Спиртівка (медична сестра повинна слідкувати, щоб спиртівка була заповнена спиртом).

4. Сірники або запальничка.

5. Лобний рефлектор.

6. Джерело світла.

Для огляду задніх відділів порожнини носа застосовують задню риноскопію. Спочатку закріплюють носоглоткове дзеркальце у держальці та нагрівають над спиртівкою до температури 45-50° С, щоб воно не запотівало. Шпателем, який тримають у лівій руці, притискають передні дві третини язика, аби було видно ротоглотку, та пропонують хворому дихати носом. Нагріте та обернене дзеркальною поверхнею догори носоглоткове дзеркальце правою рукою заводять через порожнину рота за м'яке піднебіння, трохи нижче його нижнього краю. При цьому треба докласти всіх зусиль, щоб не доторкнутись дзеркальцем до піднебіння, піднебінних дужок, кореня язика чи задньої стінки глотки, бо це може викликати блювотний рефлекс. Незначно змінюючи орієнтацію дзеркальця у глотці, оглядають хоани, задні кінці трьох носових раковин та задні відділи перегородки носа, а також структури носоглотки (див. " Анатомія носоглотки"). Зображення цих структур частинами з'являється у дзеркальці, оскільки отримати повне відображення великої поверхні у малому дзеркальці односно неможливо (рис. 1.9).

НАКРУЧУВАННЯ ВАТИ НА ЗОНД З НАРІЗКОЮ

Необхідні засоби:

1. Дротяний зонд з гвинтовою нарізкою на його робочому кінці.

2. Стерильна гігроскопічна вата.

Дротяні зонди бувають різної довжини та мають різний діаметр стержня. Для змащування гортані застосовують найдовші зонди, що мають порівняно великий діаметр (гортанний зонд). Для змащування чи очистки носа та глотки використовують коротші та тонші зонди (носовий зонд). При маніпуляціях у вусі застосовують короткі й тонкі зонди (вушний зонд).

Для формування ватника у праву руку беруть зонд з нарізкою, у ліву - невеликий шматок вати, який " розстелюють" на вказівному пальці лівої руки. Робочий кінець зонда розміщують на ваті, яку потім складають над зондом так, щоб стержень з нарізкою опинився в товщі вати. Обертаючи пальцями обох рук зонд навколо своєї осі за годинниковою стрілкою, накручують вату на робочий кінець зонда (рис. 1.10). Вати треба брати стільки, щоб вона повністю закривала металічний кінець зонда, аби не пошкодити стінки органа його гострим краєм. Якщо змащують і нотку чи гортань, застосовують зонд більшого діаметра та довжини, на який накручують більшу кількість вати. При маніпуляціях у носі чи вусі переважно використовують тонкі зонди, а товщина вати на робочому його кінці повинна бути такою, щоб він не перекривав просвіту носового ходу або зовнішнього слухового проходу.