Сетчатка.

□ Прозрачность.

В норме прозрачна (даже слой пигментного эпителия). Толщина у диска 0, 4 мм, в области макулы 0, 1-0, 03 мм, у зубчатой линии 0, 1мм. Фон глазного дна розовый. Следует осмотреть ближнюю, среднюю и крайнюю периферию.

Первая зона, иначе - задний полюс - круг (30°), радиус которого равен удвоенному расстоянию от диска зрительного нерва до фовеолы. Вторая - средняя зона - кольцо (60°), расположенное кнаружи от первой зоны до назальной части зубчатой линии и проходящее через темпоральную часть в экваториальной области. Третья зона - остальная часть сетчатки кпереди от второй. Она наиболее подвержена ретинопатии.

Паркетное глазное дно - неравномерно красного цвета, на котором видны полосы, образуемые сосудами и более темные участки между ними. Это обусловлено незначительным количеством ретинального пигмента и большим количеством пигмента сосудистой оболочки (вариант нормы).

Аспидное глазное дно - фон аспидно-серый, Норма для людей темной расы.

Альбинотическое глазное дно - бледно-розовой окраски (мало пигмента в слое пигментного эпителия сетчатки и хориоидее и просвечивает склера). Сосудистый рисунок хориоидеи хорошо виден.

" Истончение сетчатки" - этот офтальмоскопический термин неверен в принципе, так как даже отсутствие сетчатки не ведет к изменению цвета глазного дна. Если видны сквозь сетчатку крупные и средние сосуды хориоидеи, это означает, что слой пигментного эпителия сетчатки и хориокапиллярныи слой сосудистой погибли.

■ □ Сосуды.

а) Калибр.

Отметить состояние калибра сосудов (артерий и вен): нормального калибра, сужены, расширены, облитерированы. При сужении артерий отметить артериовенозное соотношение.

Нормальная разница в соотношении калибра артерий и вен наиболее выражена у новорожденных 1: 2, уменьшается с возрастом - у взрослых соотношение 2: 3 и снова увеличивается у пожилых.

б) Ход сосудов.

В норме, патологическая извитость, артериовенозный перекрест.

Центральная артерия и центральная вена сетчатки имеют по 4 ветви, снабжая кровью 4 квадранта сетчатки - верхний и нижний височные, верхний и нижний носовые. Проходят сосуды в слое нервных волокон, мелкие веточки разветвляются до наружного сетчатого слоя. До первого разветвления сосуды называются сосудами первого порядка, от первого до второго -сосудами второго порядка и так далее.

в) Стенки сосудов (склерозирование).

г) Микроаневризмы.

д) Неоваскуляризация сетчатки.

Ангиоидные полосы сетчатки - разрывы мембраны Бруха с локализацией перипапиллярно и в макулярной зоне. Часто в сочетании с системными заболеваниями (эласторексис - синдром Гренблад-Страндберга, болезнь Педжета, серповидно-клеточная анемия). Процесс двусторонний, но несимметричный. Полосы расположены под сосудами сетчатки концентрично диску зрительного нерва и расходятся радиально к экватору. Цвет от серого до коричнево-красного. Недавно сформированные полосы с четкими границами, ширина от тонких линий до диаметра нескольких сосудов. Более старые полосы с нечеткими границами, перераспределением пигмента. Снижение зрения вследствие поражения макулы.

Артерио-венозная мальформация глазного дна -

врожденная аномалия развития кровеносных сосудов с отсутствием капилляров и прямым анастомозированием. Часто

сочетается с аневризмами головного мозга. Клинически на глазном дне вместо контуров диска зрительного нерва клубок резко измененных сосудов с нарушением архитектоники, патологической извитостью и расширением артериальных и венозных стволов.

Венный пульс сетчатки - виден в норме у 80% людей. Выявляется при офтальмоскопии. Виден на ограниченном участке центральной вены сетчатки в месте вхождения ее в диск зрительного нерва. Причиной этой спонтанной пульсации являются изменения внутриглазного давления (в пределах ± 2 мм Нд), происходящие под влиянием прохождения пульсовой артериальной волны по внутриглазным сосудам за один период сердечного цикла. Исчезает при внутриглазной гипертензии, глаукоме с повышенным внутриглазным давлением, при отеках диска зрительного нерва.

а Кровоизлияния.

Ретинальные кровоизлияния в различные слои сетчатки имеют свои признаки:

кровоизлияния в слой нервных волокон имеют вид штрихов, а при расположении в этом же слое вокруг диска и макулы - в виде радиальных полос;

кровоизлияния в средние слои имеют вид мелких кружков ярко-алого или красного цвета с четкими краями;

преретинальные кровоизлияния - между слоем нервных волокон и задней гиалоидной мембраной стекловидного тела в виде большой (до 4-5 диаметров диска) круглой лужи с горизонтальным уровнем раздела плазмы и форменных элементов.

Субретинальные кровоизлияния - между слоями пигментного эпителия и нейроэпителия (палочек и колбочек). Они темнее, чем ретинальные и не так четко контурированы.

Хориоидальное кровоизлияние - багрового цвета, иногда с синеватым оттенком.

Эиспульсивная геморрагия - ретрохориоидальное или супрахориоидальное кровотечение. Возникает вследствие

разрыва одной или обеих длинных задних цилиарных артерий. Условия возникновения: резкое падение внутриглазного давления или разгерметизация глазного яблока во время операции экстракции катаракты, атеросклеротические и дистрофические изменения стенок интраокулярных сосудов, ишемический некроз их при сосудистых заболеваниях. При антиглаукомных операциях возможен другой механизм развития экспульсивной геморрагии: при длительном повышении внутриглазного давления склера постепенно растягивается и удлиняются косо расположенные каналы, через которые проходят вортикозные вены; при операции возникает декомпрессия и происходит обратный процесс - склера сокращается (в силу своей упругости быстро), сдавливая выходные каналы и нарушая отток из вортикозных вен при сохранении притока. Происходит разрыв вен. Начальный этап - возникновение острой геморрагической отслойки сосудистой оболочки с внутриглазной гипертензией, угасанием и исчезновением рефлекса с глазного дна и возможной визуализацией в области зрачка пузыря отслоенной хориоидеи. При неблагоприятном развитии геморрагической отслойки сосудистой оболочки наблюдается нарастающая гипергензия глаза, смещение зрачка, выпадение стекловидного тела и выталкивание оболочек в рану, т.е. непосредственно экспульсивная геморрагия. Больные жалуются на сильную головную боль, боль в глазу, тошноту.

Пятно Фукса - черный пигментированный очаг в области макулы (финал кровоизлияний в макулярную область при миопии).

Пятна Рота - небольшие круглые или овальные белые пятна в сетчатке, располагающиеся в центре очаговых кровоизлияний (кроме макулярных). Встречаются при септическом ретините.

Очаги Далена-Фукса- мелкие беловатые хориоретинальные очажки, чаще без пигмента, не сливающиеся между собой, появляются раньше всего на периферии. При симпатической офтальмии.

□ Разрывы хориоидеи - на глазном дне видны
серповидные или лентовидные участки белого цвета (склера),
четко отграниченные. Над ними, не прерываясь, проходят
ретинальные сосуды.

□ Разрывы сетчатки - дырчатые, щелевидные,
клапанные. Место разрыва имеет красный цвет (видна
обнаженная хориоидея). Вокруг разрыва, как правило,
приподнятая помутневшая отслоившаяся сетчатка.

□ Ретиношизис - заболевание сетчатки,
характеризующееся расслоением ее по наружному
плексиформному слою на два листка с формированием кисты.
Развивается вследствие дистрофических изменений сетчатки,
травм. Чаще в нижне-височном квадранте. Плоский
ретиношизис-в результате несквозного повреждения сетчатки
в зоне дистрофии. Буллезный - возникает несколько полостей,
в процессе развития происходит разрыв внутренней стенки,
затем наружной. Жидкость проникает под сетчатку и отслаивает
ее. В отличие от отслойки при ретиношизисе сетчатка не мутная,
нет складок, границы более четкие.

□ Субляция - термин, характеризующий наличие
остаточной отслойки сетчатки в раннем послеоперационном
периоде при полностью заблокированном разрыве сетчатки.

Q Пигментация и депигментация.

Пигментные пятна сетчатки - скопление клеток пигментного эпителия в результате миграции их в другие слои из слоя пигментного эпителия (" костные тельца" при пигментной дистрофии). Диспигментация в форме " леопардовой шкуры" -желто-коричневые пятна депигментации в заднем полюсе глазного дна - исход острой задней многофокусной пигментной плакоидной эпителиопатии (хориоидального капиллярита).

Хориосклероз- при офтальмоскопии вместо нормального красно - розового фона глазного дна сквозь сетчатку видны грубые тяжи облитерированных сосудов хориоидеи. Слой пигментного эпителия сетчатки, слои мелких сосудов и хориокапиллярный слой сосудистой оболочки в данном случае (и месте) атрофируются.

Хориодвремия ( недоразвитие, недостаток сосудистой оболочки) - по сути это прогрессирующая хориоретинальная дистрофия, одна из редких наследственных форм тапеторетинальных абиотрофий, приводящая к слепоте.

" бычье" глазное дно - наличие в макулярной зоне чередующихся концентрических зон пигментации и депигментации (при хлорохиновой ретинопатии).

□ Ретинопатии - поражения сетчатки, обусловленные
общими заболеваниями (гипертоническая болезнь, сахарный
диабет, атеросклероз, гипертоническая болезнь и другие).

□ Факоматозы- врожденные заболевания, поражающие
ткани эктодермального происхождения: кожу, нервную систему,
сетчатку. Одним из проявлений данной группы дисплазий
являются сосудистые родимые пятна кожи и ангиомы сетчатки,
что и лежит в основе термина " факоматоз" (phacos - пламя). К
этой группе относят болезнь Бурневиля, синдром Штурке-
Вебера, ангиоматоз сетчатки - болезнь Гиппель-Линдау,
нейрофиброматоз - болезнь Реклингаузена.

Амавроз Фугакс (Fugax) - симптом преходящей временной слепоты, свидетельствующий о снижении кровотока в сонной артерии.