Способы и техника ампутаций

Из трёхтомника

Результаты протезирования больных с культями конечностей во

многом зависят от выбранного способа и техники выполнения ампутации.

Гильотинный способ. Это наиболее простой и быстрый способ:

все мягкие ткани пересекают на одном уровне с костью. Раневая

поверхность в результате сокращения мышц и кожи приобретает

конусовидную форму, отток раневого отделяемого не затруднен.

Однако способ имеет явные недостатки. Обширная раневая поверхность

обнажена, происходит длительное заживление с краев с

исходом в рубцевание. Рану трудно уберечь от вторичной инфекции,

повреждения грануляций, концевого остеомиелита и др. На конце

культи обычно образуется грубый массивный рубец, спаянный с

подлежащими тканями и легко травмирующийся при пользовании

протезом. Вовлечение в рубцовые ткани нервных окончаний обусловливает

сильные боли в культе, в том числе и фантомные. Функциональное

протезирование такой культи возможно лишь после

реампутации. Поэтому гильотинный способ ампутации показан только

в случаях, если возникает необходимость быстрого усечения

конечности (например, при молниеносном развитии анаэробной инфекции).

Круговой способ. Данный способ отличается от гильотинного

тем, что позволяет закрыть рану культи. Способ предусматривает

рассечение кожи, подкожной клетчатки и мышц в одной плоскости,

а кости — несколько проксимальнее. Наибольшие преимущества

для закрытия раны дает трехмоментный конусно-круговой способ

по Пирогову, вначале круговым разрезом пересекают кожу и подкожную

клетчатку, затем по краю сократившейся кожи рассекают

все мышцы до кости. После этого кожу и мышцы оттягивают

проксимально и вновь пересекают мышцы у основания мышечного

конуса перпендикулярным разрезом. Кость перепиливают в этой же

плоскости. Образующаяся при этом мягкотканная ｫ воронкаｻ закрывает

костный опил. Заживление раны происходит быстрее с образованием

центрального рубца.

К недостаткам кругового способа следует отнести увеличение

поверхности раны, ухудшение условий ее дренирования, образование

втянутого и спаянного с костным опилом послеоперационногорубца,

травмирующегося при ходьбе на протезе. Круговой способ ампутации

показан при усечении конечности на уровне плеча или бедра в

случаях инфекционного поражения конечности и неуверенности в

том, что дальнейшее развитие инфекции предотвращено.

Лоскутный способ. Это оптимальный способ для создания функциональной

культи конечности. Он позволяет использовать здоровые

участки кожи, расположенные в зоне поражения конечности,

и, таким образом, произвести ампутацию на более низком уровне.

Послеоперационный рубец, как правило, подвижен, безболезнен,

не препятствует протезированию. Обычно выкраивают два лоскута

(передний и задний), причем соотношение их длины может быть

различным. Исходя из конкретных условий, допустимо также выкраивать

боковые и другие, так называемые атипичные, лоскуты.

Если рубец подвижен и безболезнен, его ｫ неправильноеｻ расположение

не влияет на функциональные качества культи. Образованные

лоскуты должны иметь широкое основание и содержать подкожную

клетчатку с фасцией или без нее. Иногда в состав лоскута включают

подлежащие мышцы. На артерии среднего калибра накладывают

кетгутовые лигатуры. Сопровождающие вены лучше перевязывать

отдельно. Применение шелковых лигатур нередко приводит к образованию

длительно функционирующих лигатурных свищей, поэтому

магистральные артерии следует перевязывать двумя крепкими

кетгутовыми лигатурами на расстоянии примерно 1 см одна от

другой с обязательным прошиванием тканей.

Особое внимание следует уделять пересечению нервов. Как показывает

практика протезирования, наличие невромы не препятствует

пользованию протезом, если она расположена вне измененных

тканей, вдали от рубца и не спаяна с мышцами. Целесообразно

использовать наиболее простой и щадящий метод обработки нерва,

заключающийся в том, что нерв выделяют на расстоянии 5—6 см

выше уровня ампутации. Грубое вытягивание нерва недопустимо,

так как это ведет к разрыву волокон, внутриствольным кровоизлияниям

и спайкам с окружающими тканями. Эпиневрально вводят

3—5 мл 1 —2 % раствора новокаина и острым скальпелем или бритвой

пересекают нервный ствол. Расположенныерядом с нервом сосуды

лигируют. Наблюдающееся иногда кровотечение из культи нерва

ни в коей мере не дает оснований для наложения лигатуры на нерв,

так как это приводит к длительным и сильным болям после операции.

Внутриствольно расположенный сосуд следует лигировать тонким

кетгутом или коагулировать. Кожные нервы необходимо укоротить,

так как вовлечение их в рубец является причиной сильных болей

в культе и препятствием для пользования протезом.

Основное требование при обработке костного опила — максимальное

щажение надкостницы и костного мозга, чтобы не нарушить

кровоснабжение концевого отдела опиленной кости, создать условия

для более быстрого формирования замыкательной пластинки и препятствовать

образованию остеофитов. Кость перепиливают транспе-

риостально, перпендикулярно продольной оси с постоянным орошением

места распила изотоническим раствором натрия хлорида. Острые

оскольчатые края костного опила ｫ зачищаютｻ. Костный мозг

не вычерпывают и не вдавливают внутрь.

При выполнении ампутации на голени крайне необходимо снять

гребень большеберцовой кости, начиная с уровня на 2, 5—3, 0 см

проксимальнее костного опила и выходя на поперечное сечение

кости на 1, 0—1, 5 см ниже гребня. Линия сечения не должна быть

строго прямой, а должна быть плавно закруглена. Небрежно обработанный

костный опил большеберцовой кости может повредить

прилежащие ткани культи при упоре в жесткую стенку приемной

гильзы во время ходьбы на протезе. Малоберцовую кость следует

усекать на 2 см проксимальнее большеберцовой.

При первичной ампутации на уровне верхней трети голени производить

удаление головки малоберцовой кости нецелесообразно,

так как в результате ухудшаются условия нагрузки культи по

посадочному кольцу. Дефибуляция может быть рекомендована лишь

в случаях повреждения остатка малоберцовой кости.

Практики-протезисты давно не делают попыток дать в протезе

нагрузку на конец диафизарной культи. При пользовании протезом

в этих случаях опора осуществляется в основном на проксимальный

отдел культи. В современных протезах голени и бедра допускают

лишь минимальную нагрузку дистальногоотдела культи с целью

профилактики явлений хронического венозного застоя. Приемные

гильзы протезов в таких случаях называют полноконтактными.

Пластические способы. По своей сути эти способы различны,

равно как и различны функциональные особенности культей после

этих операций.

Костно-пластическая ампутация по Пирогову, выполненная классически,

имеет недостаточное укорочение (до 3 см), что значительно

затрудняет протезирование. Поэтому целесообразно производить опил

берцовых костей выше уровня лодыжек в метафизарной зоне (высокая

ампутация). В этом случае ампутированная конечность имеет укорочение

6—7 см, что облегчает протезирование и улучшает условия пользования

протезом; повышаются косметические качества протезированной

конечности. Однако даже при хорошем исходе ампутации по

Пирогову концевая опороспособность оценивается как частичная: основную

нагрузку воспринимают верхний и средний отделы культи.

Ампутация по Гритти — Шимановскому дает еще меньшую

концевую опороспособность культи, так как кожа, покрывающая

надколенник, не приспособлена к длительной нагрузке. Типичную

ампутацию по Гритти производить не следует, потому что она

приводит к образованию порочной длинной булавовидной культи,

протезирование которой стандартными современными конструкциями

протезов представляет большие трудности.

Тендопластическая ампутация по Каллендеру приемлема при

сосудистых заболеваниях или диабетической гангрене. При этом

выкраивают два лоскута одинаковой длины — передний и задний.

Надколенник иссекают, мышцы пересекают на уровне сухожилий,

бедренную кость опиливают в метафизарной зоне. Сухожилия

мышц-антагонистов сшивают между собой. Культи после ампутации

по Каллендеру не имеют особых функциональных преимуществ

перед диафизарными культями бедра.

Тендопластические операции показаны также при усечении верхней

конечности в дистальном отделе плеча или предплечья, при

вычленении в локтевом или лучезапястном суставе. Сшивание сухожилий

мышц-антагонистов производят также при вычленении

нижней конечности в коленном суставе.

Фасциопластический способампутации вначале был предложен

с целью более быстрого формирования замыкательной костной пластинки.

В настоящее время трансплантацию участка фасции на

костный опил не производят. Опыт показал, что образование замыкательной

пластинки при всех способах происходит примерно в

одни и те же сроки. К фасциопластическому стали относить способ

ампутации, при котором костный опил закрывают кожно-фасциаль-

ными лоскутами. Пересеченные мышцы при этом ретрагируются в

меньшей степени и получают, хотя и неполноценное, дистальное

прикрепление. При некотором дефиците длины кожно-фасциальных

лоскутов может наблюдаться выстояние кости под кожей, что вы-

555

зывает травматизацию тканей культи при ходьбе на протезе: в фазу

нагрузки происходит сильное натяжение кожи над костным опилом,

в фазу нагрузки переноса — ущемление тканей между костью и

стенкой приемной гильзы.

Для сохранения коленного сустава при ампутации конечностей

по поводу сосудистых заболеваний в ЦНИИПП разработан способ

высокой кожно-фасциальной ампутации голени. При этом в проксимальной

части голени с учетом кровоснабжения выкраивают

длинный задний или боковой кожно-фасциальный лоскут. Край

противоположного лоскута проходит на уровне бугристости боль-

шеберцовой кости. Усечение костей производят на 4 см ниже щели

коленного сустава, у места прикрепления собственной связки надколенника.

Короткий лоскут не отсепаровывают, остатки мышц

задней группы полностью иссекают. Задним (боковым) кожно-фас-

циальным лоскутом закрывают костный опил костей. При зашивании

раны исключается даже минимальное натяжение кожи, в противном

случае исход операции будет неблагоприятным.

Миопластический способ ампутации получил в последние годы

широкое распространение. Основной технический момент мышечной

пластики культи заключается в сшивании концов усеченных мышц-

антагонистов над костным опилом — таким образом создаются

дистальные точки прикрепления мышц. Излишнего выделения и

разделения мышц во избежание дополнительной травматизации производить

не следует. Необходимо также исключить нежелательное

образование булавовидностикульти. Избыток мышц, если таковой

имеется, лучше иссечь. Наличие дистальных точек прикрепления

усеченных мышц создает условия для их сокращения в более нормальном

режиме, в результате чего кровоснабжение всей культи

поддерживается на достаточно высоком уровне. При пользовании

протезом не рекомендуется давать продольную нагрузку на сшитые

под опилом мышцы культи, так как это неизбежно приводит к

дегенеративным изменениям мышечной ткани.

Миопластическую ампутацию голени целесообразнее производить

по Бюржесу с выкраиванием заднего кожно-мышечного лоскута.

Передний лоскут короткий, край его располагается несколько дис-

тальнее места намеченного сечения болыпеберцовой кости, отсепа-

ровка кожи с клетчаткой минимальная. При сильно развитой трехглавой

мышце необходимо ее клиновидно иссечь, чтобы не допустить

образования булавовидной культи.

Миопластическая (тендомиопластическая) ампутация плеча создает

культю, пригодную для протезов с биоэлектрическим управлением.

Хорошо работающие мышцы культи поддерживают биоэлектрический

потенциал, необходимый для управления протезом,

на достаточно высоком уровне и в течение длительного срока.

Преимущества миопластического способа ампутации не дают

оснований для выполнения его любой ценой, жертвуя длиной костного

рычага коротких культей и тем более суставом конечности.

Известен способ ампутации голени с перемещением подошвенной

кожи на сосудисто-нервном пучке по Годунову и Рожкову. Лоскут

выкраивают из пяточной или подошвенной поверхности среднего

отдела стопы на задней кожно-мышечной ножке. Производят круговую

ампутацию голени с учетом сократимости кожи и мышц, но

с сохранением заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка,

который выделяют тупым путем вверх до уровня ампутации и вниз

до границы подошвенного лоскута. Сосудисто-нервный пучок укладывают

в мягкие ткани по задней поверхности дистального отдела

культи, после чего подошвенный лоскут сшивают с кожей голени.

Благодаря значительной выносливости подошвенного трансплантата,

имеющего хорошее кровоснабжение и сохранившуюся иннервацию,

такиекульти голени являются в высшей степени функциональными.

Развитие в последние годы микрохирургической техники дало возможность

усовершенствовать данный метод. А. Н. Кейер и соавт. предложили

формировать опороспособные культи голени и бедра путем

аутотрансплантации пяточно-подошвенного (подошвенного) лоскута

на конец культи с наложением нервно-сосудистых микроанастомозов.

В Московском научно-исследовательском институте скорой помощи

им. Н. В. Склифосовского и ЦНИИППе разработан способ

формирования культи при отрыве или размозжении конечности.

Способ заключается в следующем. После тщательного промывания

производят первичную хирургическую обработку раны. Экономно

иссекают поврежденные мягкие ткани, костные отломки удаляют,

оставшуюся часть кости опиливают на уровне повреждения. Свободно

лежащие нервные стволы после обезболивания резецируют,

сосуды лигируют. Рану оставляют открытой, укрывая ее салфетками,

смоченными в растворе антисептика. Дальнейшее лечение состоит

в регулярных перевязках и применении средств, способствующих

более быстрому очищению раны, уменьшению отека, предотвращению

воспалительных явлений и развития некротического процесса.

Хорошие результаты получают при лечении раны в управляемой

абактериальной среде или гнотобиологическом изоляторе.

После очищения раны грануляции иссекают и производят окончательное

формирование культи. При необходимости дополнительно

обрабатывают костный опил, резецируют нервные стволы, иссекают

избыток мышечной ткани. Затем формируют кожные лоскуты, рану

зашивают послойно наглухо с наложением системы приточно-от-

точного аспирационного дренирования. При дефиците кожи применяют

кожную пластику лоскутами, перемещенными с отдаленных

областей культи или вышележащего сегмента по методу ЦНИИПП.

Данный способ позволяет сформировать полноценную культю

конечности в сравнительно короткие сроки, с минимальным риском

осложнений.