Про застосування запобіжного заходу у вигляді особистої поруки

Місто (сел.)________________«___»________20 ___ року

____________________________________________________________________

(слідчий, посада, найменування органу, ініціали, прізвище)

розглянувши матеріали досудового розслідування, внесеного до Єдиного реєстру досудових розслідувань за № ___________ від «____» ________20__ року, за ознаками ___________________________________________________________, -

(правова кваліфікація кримінального правопорушення з зазначенням статті (частини статті)

закону України про кримінальну відповідальність)

ВСТАНОВИВ:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(короткий виклад фактичних обставин кримінального правопорушення, в якому підозрюється особа)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(виклад обставин, що дають підстави підозрювати особу у вчиненні кримінального правопорушення, і посилання на матеріали, що підтверджують ці обставини)

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(правова кваліфікація кримінального правопорушення із зазначенням статті (частини статті) закону

України про кримінальну відповідальність)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(обґрунтування необхідності покладення на підозрюваного, обвинуваченого конкретних обов’язків, передбачених ч.5 ст.194 КПК України)

У вчиненні кримінального правопорушення підозрюється _____________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові; число, місяць, рік народження; місце народження; громадянство;

освіта; професія; місце роботи; сімейний стан; судимість; місце проживання)

Беручи до уваги те, що підозрюваний _______________________________

(прізвище ім’я по батькові підозрюваного)

може________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (один або кілька ризиків, зазначених у ст. 177 КПК України, із викладенням обставин,

що підтверджують наявність зазначених ризиків, та посиланням на матеріали,

що підтверджують ці обставини, а також обґрунтування неможливості запобігання ризикам, шляхом застосування більш м’якого запобіжного заходу)

керуючись вимогами ст. ст. 40, 131, 132, 176 – 178, 180, 184, 194 КПК України, -

ПРОШУ:

1. Застосувати щодо підозрюваного_________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові підозрюваного)

запобіжний захід у вигляді особистої поруки.

2. Призначити поручителем(ями)__________________________________

____________________________________________________________________

(прізвища, ім’я та по батькові поручителів)

3. Покласти на підозрюваного _____________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові підозрюваного)

такі обов’язки: ___________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

(перелік обов’язків, які будуть покладені на підозрюваного)

Додатки: 1.__________________________________________________

(перелік копій матеріалів, якими обґрунтовуються доводи вказані у клопотанні).

2. Перелік свідків, яких необхідно допитати під час судового розглядуна __ арк.

3. Витяг з Єдиного реєстру досудових розслідувань за №____________ від «___» _________ 20__ року на ___ арк.

Слідчий_________________________________________________________ (посада, найменування органу, підпис, прізвище, ініціали)

«ПОГОДЖЕНО»

Прокурор________________________________________________________ (посада, найменування органу, підпис, прізвище, ініціали)

«___»________20 ___ року

Копію клопотання та доданих до нього

матеріалів на _______ арк. отримав: ______________ _______________

(підпис) (прізвище, ініціали підозрюваного)

«___»________20 ___ року

«___» год. «___» хв.

Слідчому судді_____________________

____________________________________

(назва місцевого суду)

____________________________________

КЛОПОТАННЯ