Мрыхин В.В.

С моей точки зрения, психических расстройств у Анастасии нет. Есть эпилепсия.

В пользу этого диагноза говорят клиническая картина (разнообразные эпиприступы) и результаты терапии – при назначении антиконвульсантов, проведении метаболической и дегидратационной терапии приступы отсутствовали по 1 – 1, 5 года.

Основания для психогенного расстройства при желании почти всегда можно найти – у кого нет проблем? Оснований для волнений и переживаний у людей, имеющих длительные дезадаптирующие заболевания, обычно больше. Да, теоретически можно предположить, что когда-то, мы правда не знаем когда и как, но сформировался истерический стереотип реагирования, и теперь он периодически включается по механизму, как говорят патофизиологи «патологического генератора». Но в данном случае не выявлено, может быть пока не выявлено, условной желательности симптоматики. Какой актуальный вопрос решают приступы у нашей пациентки?

Еще меня несколько настораживает тенденция взаимоотношения с коллегами. Если раньше неврологи привычно отдавали в курацию психиатрам тяжелых депрессивных больных, легких и курабельных они охотно лечили сами, тяжелых дементных больных, легких они тоже лечили сами, тяжелых эпилептиков с выраженными психическими нарушениями, то теперь очевидно к психиатрам и психотерапевтам принято направлять пациентов с трудностями подбора антиконвульсантов – все теперь истерия!

Но самое главное - надо подумать, чем помочь пациентке. Давайте посоветуемся.

Солдаткин В.А. Спасибо, Владимир Валерьевич. Уважаемые коллеги, прошу высказаться.

Перехов А.Я. Я категорически не согласен с диагнозом, ни в чем не могу поддержать, что бывает редко, так как являюсь клинически (биологически) ориентированным психиатром. Я считаю, что в данном случае мы не имеем никакой «чистой» эпилепсии, никакой органики. Я не психотерапевт, но выставляю диагноз, который относится к психотерапевтической группе. Я считаю, в отношении диагноза, что мы имеем дело с истерическим, современным неврозом, но есть особенности этого невроза, которые надо обязательно рассматривать, в связи с тем, что больная долгие годы получала противосудорожную терапию (в том числе и фенобарбитал) с совсем юного возраста, который сам по себе при многолетнем приеме резко повышает судорожную готовность мозга, особенно у тех людей, которым он был назначен без достаточных оснований. Также, если мы говорим, что фенобарбитал меняет эпилептическую и судорожную готовность мозга и может сформировать специфическую энцефалопатию, то это, правда гроздо в меньшей степени, может сделать и финлепсин в дозе 1800 мг. Периодичность ее расстройства связана с двумя причинами, психологическими, незавершенными переживаниями, а также с фазными колебаниями эмоционального фона. Если еще Гиппократ говорил: причина истерии - семейно-сексуальная неудовлетворенность женщин, когда матка снимается с места и начинает бродить по всему телу, то почему она не может «остановиться» в левом виске? Почему она должна обязательно остановиться в руке, ноге, ушах или глазах? Я думаю, что причина здесь психологическая (психоаналитическая). Здесь или мы отрицаем Фрейда вообще, что не было его учения, и это все полная чепуха и чушь, или все-таки к этому нужно как-то прислушиваться и клиницистам. Итак, причина – психологическая, а условие – повышенная судорожная, а теперь уже и эпилептическая готовность головного мозга. Это напоминает дискуссии, не прекратившиеся и сейчас, об истероэпилепсии. Обращает на себя внимание также вовсе не эпилептическая периодичность: кроме психологических причин - провокаций, обострение возникают через 2 года. Что же это? Эпилепсия носит такой фазный характер? Высока вероятность, что есть латентная депрессия, в клиническом докладе описывается симптоматика с утренними плохими состояниями, с подъемами давления, но не обязательно должна депрессия проявляться вегето-висцеральными классическими кризами или синдромом раздраженного кишечника, она может проявляться в другом «слабом месте», т.е. в резко повышенной судорожной (повторюсь – даже эпилептической) готовности мозга. Поэтому, на мой взгляд, здесь есть истерический невроз, здесь нет так называемой «первичного органического заболевания», потому что нет клиники. Только что вы сами сказали, киста не имеет никакого клинического значения.

Отсутствие выраженной акцентуации характера по истерическому типу не исключает истерического реагирования. Почему истерические неврозы должны возникать у истерической личности? Астенический невроз тогда должен быть только у астенической личности, так что ли? Поэтому я считаю, что здесь основой работы психологической является психоанализ, у нас ведь есть психоаналитики. Вы с ней подробно работали, я не стал задавать здесь дополнительные вопросы, ведь она же фригидна? – Нет. - У нее есть оргазм, вы точно с ней разговаривали на эту тему? – Да. – И она испытывает оргазм с человеком с вяло текущим процессом? (Смех в зале). Кроме психоанализа, я совершенно согласен с врачом, назначившим антидепрессанты, а вот в отношении антиконвульсантов, в связи с поставленным ей диагнозом, я не могу сказать нуждается ли она в мощной поддерживающей терапии несколькими препаратами. И в заключение еще раз о клиническом методе познания, главное в нем – непосредственное наблюдение феномена (симптома), выявляемое внешне или в беседе. Постоянно говорят об эпилептических состояниях. Но как только сам приступ видят специалисты – то все (в том числе – постоянно наблюдающий врач, профессора-эпилептологи в Москве, городской эпилептолог в Ростове-на-Дону) в один голос говорят не об эпилептическом, а другом характере пароксизма, склоняясь к конверсионному. Что это? Из всех же присутствующих в зале (включая докладчика) самих пароксизмов не видел никто, кроме мамы пациентки. Да и в самом описании приступа, который дает мама при более тщательном, точечном опросе, который здесь провел В..Солдаткин, есть совершенно необычные клинические проявления, по-моему, совершенно необычные для классической эпилептологии. В частности – цитирую дословно: «… Раньше, падая на спину, затылком, голова лежала, а теперь голову она держит на весу. То есть упала и голова у нее не лежит, шея напряжена и голова приподнята. – Я пытаюсь понять, она упала, лежит, и голова у нее над полом, такое впечатление, что туда подушку можно подложить, или руку? – Да…». Не представляю себе такого варианта вторично генерализованного припадка. Безусловно, явные самоповреждения при падениях более характерны для эпилепсии с истинной потерей сознания. Всегда говорят, что при истерическом припадке нельзя нанести себе вред. Но как же тогда травмы суставов и мышц, упускание мочи? Как же тогда многолетние состояния, приводящие к инвалидизации, например, астазия-абазия? Как же тогда «аффективные завершенные суициды» по истерическим механизмам? Такая травматизация, все же, косвенно свидетельствует о возможности не только функциональных, но и истинных сулорожных пароксизмов. Ведь именно к этому выводу начал склоняться персональный врач больше всех знающий пациентку.

Солдаткин В.А.: Алексей Яковлевич, Ваш диагноз – «истерический невроз»? – Да. – Когда возник невроз? – Я не могу точно сказать, как только начали ее лечить, возможно, лет и в 6-7. – Какую Вы видите психотравму? – В тот момент были другие клинические признаки, сейчас у нее видоизменились истерические ее состояния, они видоизменились с началом половой жизни. – Тогда она истерическая личность? – Это истерическое реагирование. Я думаю, что оно сложилось по «привычным» механизмам. Пароксизмальные состояния в детстве были неправильно трактованы сначала мамой, а затем и педиатрами. Возможно она была гиперактивной, тревожной; в этом плане расценены ее индивидуальные особенности сна в эмбриональной позе. Что, как мы знаем, постоянно встречается и ведет за собой постоянную вредящую терапию, повышающую судорожную, а при длительном приеме – и эпилептическую готовность мозга. Думаю, что под воздействием лекарств ее сделали больной, мама из благих целей превратила ее в больную. Истерический невроз в детстве возникает под механизмом, что ты больная, ей становится выгодно болеть, да хотя бы потому, что мама круглые сутки постоянно при ней. Солдаткин В.А.: Уважаемый Алексей Яковлевич, Вам достаточно было двух фраз Владимира Валерьевича, чтобы поставить диагноз «рекуррентная депрессия»? – Нет, я не ставлю диагноз «рекуррентной депрессии». Обратите внимание, я сказал, я ее сейчас не вижу, но мне требуются пояснения, почему по полтора года нет приступов, потом они возникают на фоне вроде бы успешной противосудорожной терапии. Или же это какие-то психологические вновь проблемы возникают, или же возникают определенные субдепрессивные фазы. Почему я сказал о субдепрессиях, не потому что мне хочется везде видеть депрессию, хотя это безусловно модно сейчас, а потому что прозвучали странные вещи, которые не нашли никакого объяснения, в данном случае в анализе. Почему у нее по утрам чаще бывает хуже, почему у нее вегетовисцеральный кризис тахикардии с подъемом давления до 180, который никак не объясняется, это не вегетососудистая больная, ни какая-то другая больная. Что это такое? На мой взгляд, это вегетовисцеральный криз и возможно, что даже то, что называется депрессия без депрессии, тревожные состояния. Правда, нельзя отрицать, что депрессия с косвенными эндогенными признаками может встречаться и при эпилепсии, особенно височной. – Сейчас она в депрессивном состоянии? – Нет. – Спасибо.

Выгонский С.И. Категорически не согласен с диагнозом " истерический невроз". В данном случае нарушен один из принципов К.Ясперса, подтверждающих психогенную
природу заболевания. Расстройство у больной появились до того
возрастного периода (начало семейной жизни), с которым мы могли бы
связать наличие каких-то психотравм. Кроме того, у больной отсутствуют
другие истерические проявления в сфере восприятия и чувствительности.
Диагнозу " истерический невроз" также не соответствует тип личности
больной. Кроме того, можно проследить определенный психоорганический
стержень, длительно сопровождающий клинику заболевания - периодические
головные боли, утомляемость. Уместно говорить и о психофизиологическом
инфантилизме пациентки. Что касается убежденности больной в том, что ее
расстройство имеет психогенную природу, то мы в этом случае имеем дело с
психологизацией ею собственного болезненного состояния. Резюме:
полиморфные эпиприступы и вегетативные пароксизмы, обусловленные
органическим заболеванием головного мозга.

Турченко Н.М.: Я бы хотела обратить ваше внимание на те размышления, переживания, которые возникли у меня. Во-первых, я не считаю для себя этически возможным так резко отрицать и отвергать мнение тех докторов, которые наблюдали ребенка с 3 летнего возраста. Это было бы для меня опрометчиво и неправильно. Второй момент, на что я хотела бы обратить внимание, это то, что я не увидела ни одного описания не-эпилептического приступа, нет описания истерического приступа. Я нигде не увидела, на основании чего доктора говорили, что это не эпилепсия. Там нигде не описано, что же у нее было, когда они увидели протекание приступа? То есть конверсионный симптом нигде не описан. Зато я услышала от мамы, прямо здесь, описание приступа, который на конверсионный приступ ну никак не похож. Одним из самых главных критериев конверсионных приступов является отсутствие таких важных моментов как падения с травмами, как амнезия. Когда девочка говорит что не чувствует боли разбив себе голову или получив тяжелый ожог это вообще не похоже на конверсионный приступ. То есть те описания, которые мы услышали здесь, не относятся к описаниям конверсионного состояния. Почему она толерантна к противоэпилептической терапии? А почему тогда толерантными становятся больные, которые получают в течении всей своей жизни психотропные средства. В этом я согласна с Алексеем Яковлевичем, безусловно, происходит изменение нервной системы, изменение толерантности. И, безусловно, подобрать терапию таким пациентам крайне трудно, очень трудно. Сегодня у меня нет оснований говорить, что коллеги поставили неправильный диагноз эпилепсии, пока у меня нет оснований утверждать, что здесь есть депрессия. Хотя, безусловно, то, что я вижу как психотерапевт, это реакцию личности, на то, что с ней происходит, начиная с 3 летнего возраста. Я услышала абсолютно точное заявление о том, что она никогда не считала себя больной. И когда она услышала от очень компетентных врачей что у нее нет эпилепсии, она безусловно очень этому обрадовалась. И когда она не ответила мне, с каких пор у нее идея о психогении появилась, мама ответила на этот вопрос, она сказала что мы всегда искали способ, как же лечить эпилепсию, и только тогда когда доктора несколько раз сказали что у вас ее нет, мы действительно поняли, у нас ее нет, это все связано с психогенией. Мало того, что такое психогения, такие состояния не развиваются как острые состояния, потому что конверсионные расстройства заключаются в том, что компенсируются внутриличностные конфликты. А мы видим что здесь идет речь об острой травме, пусть долго затянувшейся, но тем не менее не формирующей внутриличностные конфликты, может быть влияющие на состояние эмоциональной сферы, на развитие каких-то компенсаторных реакций, но не конверсионных реакций. У меня есть необходимость получить еще больше сведений, посмотреть динамику, для того чтобы понять и принять правильное решение, я не могу исключить наличие на электроэнцефалограммах изменений. Мне, например, интересно поговорить с нейрохирургом и спросить, на основании чего он утверждает, что эта киста, ну никак не может вызвать каких-то расстройств. Эта пациентка, безусловно, нуждается в помощи психологов, психотерапевтов, но не, потому что это конверсионное расстройство, а потому, и я убеждена в этом, что любое психическое заболевание, неврологическое заболевание, сопровождается реакцией личности на болезнь…. И нуждается в выработке компенсаторных механизмов, которые помогают человеку пережить это свое длительное заболевание, дезадаптацию, необычность своей ситуации. И поэтому работа психотерапевтов с такими пациентами обоснована и очень важна.

Коваленко В.С.: Уважаемые коллеги, целью сегодняшней конференции является подтверждение диагноза и проведение дифференциального диагноза между эпилепсией и истерией.

Конверсионный генез приступов был заявлен ведущими руководителями в области эпилептологии г.Москвы и России профессором Мухиным К.Ю. и д.м.н. Генераловым В.О. При этом диагноз эпилепсии отменяется, рекомендуется отмена антиконвульсантов, предлагается консультация психотерапевта и наблюдение у психиатра. Это заключение базируется на отсутствии эффекта от приема различных противоэпилептических препаратов и отсутствия типичной эпилептической активности на ЭЭГ.

В противовес данному выводу хочу аргументировано заявить, что данная пациентка страдает эпилепсией симптоматической (киста правой височной области). Полиморфными припадками: фокальными простыми и сложными сенсорными и сенсомоторными, которые могут трансформироваться во вторично-генерализованные тонические (ассиметричные слева).

В анамнезе ауры психосенсорные (со слуховыми галлюцинациями и страхом) и абдоминальные (тошнота и боли в желудке) т.е. характерные височные ауры.

Первые диагнозы с абривиатурой – эписиндром, появились в 7 лет. Хотя самые разнообразные двигательные «реакции» наблюдались во сне еще с 3-х лет. С этого же времени принимает фенобарбитал и финлепсин.

Диагноз: Височная эпилепсия Джексоновская появляется в 11 лет. В это же время на ЭЭГ регистрируется диффузная типичная эпилептиформная активность по типу petit mal. Рекомендован финлепсин ретард для постоянного приема.

Эти факты никак не могут являться подтверждением истерии, и не доверять коллегам нет оснований.

В 16 лет возникли сенсорные фокальные приступы без потери сознания в виде покраснения левой половины лица, онемения или покалывания левых конечностей. Эти приступы стали появляться днем, участились до 2-х раз в сутки, и присоединилась потеря сознания без судорог. Была госпитализирована в ОДБ, получено лечение и возникла ремиссия на 1 год.

В 17 лет присоединяются моторные компоненты слева: конечности «потряхивают» либо «стягивает». Т.е. «патологическая система» в соответствии учения академика Крыжановского Г.И. – усложняется.

В 21 год (время болезни – уже 18 лет), приступы с потерей сознания становятся чаще. При этом больная в напряженном состоянии падает назад, разбивается (ей неоднократно зашивали голову) и лежит неподвижно с вытянутыми и напряженными конечностями слева. Конечно, изобразить подобную позу на фоне отсутствия сознания естественно нереально. Это не конверсионный приступ. Это ассиметричный токсический припадок.

Против конверсионной природы приступов свидетельствуют факты ожогов тела до волдырей в бессознательном состоянии.

Мне хотелось бы обратить внимание на очень интересный момент, о котором рассказывает наша больная и которым пользуются больные эпилепсией. Это факт возможности волевого прекращения припадка.

Практически у каждого имеется свой индивидуальный способ. Наша пациентка может предотвратить вторичную генерализацию, начав глубоко дышать или потянуть левую ногу.

В клинической практике известны классические методы предупреждения припадка, связанные с «активацией сознания» и формирование нового сильного очага – раздражителя, который блокирует фокус.

Мне хотелось бы предложить присутствующим данные ЭЭГ – видиомониторинг нашей пациентки (показывает слайды). Действительно на этих записях нет классической эпилептифорной активности, которая, как известно, регистрируется только у 50% больных.

Однако на слайдах четко отражается региональная периодическая медленная волновая активность в правой височной области, которая является маркером и типичным паттерном для височной эпилепсии. Кстати, именно подобные изменения на ЭЭГ свидетельствуют о наличии органического процесса в мозгу. У нашей пациентки – это киста височной области, которая является причиной приступов. К сожалению, она не подлежит хирургической коррекции.

Мне кажется, сложность данного случая заключается не в диагностике, а в лечении. Ведь идея истерических приступов возникла в связи с отсутствием результатов от приема антиконвульсантов.

Дело в том, что пациентка в течение 20 лет принимает различные схемы препаратов с одной стороны с надеждой на полное излечение, а с другой с нарушением принципов комплаэнтности (абсолютной отмены антиконвульсантов, что приводит к учащению приступов).

Следует компетентно заявить и донести эту мысль до пациентки, что излечения от височной эпилепсии – нет. Возможен только медикаментозный контроль, который в 50% не купирует приступы.

Следует повторить, что хирургическая коррекция в этом конкретном случае не показана.

Предстоит очень непростая кропотливая работа по подбору схемы антиконвульсантов. Монотерапия не увенчалась успехом. На дозе финлепсин 1800 мг/сут. (эта доза зашкаливает все допустимые нормы) – контроля над приступами не возникло.

Больная принимала все известные на сегодняшний день препараты (депакин, ламиктал, кеппра, вимпат) – они не купировали приступы. В связи с этим следует предполагать истинную медикаментозную резистентность. Необходимо правильно ориентировать пациентку в отношении ее болезни.

Мадорский В.В.: очень трудно говорить о том, что мы можем сегодня поставить точный диагноз. Наша главная задача - как помочь человеку. Здесь нужно сосредоточиться на социально-трудовой реадаптации девочки. Мы можем еще лет 5-20 заниматься психоанализом, можем подбирать все что угодно. Однако в данном случае на первое место выходит адаптация пациентки внутри болезни с использованием методов когнитивно-поведенческой психотерапии, возможно, гипнотерапии и тренинга социальных навыков.

Кроме того, мне представляется неверным рассматривать данную пациентку в отрыве от её родительской семьи. Здесь демонстративная, доминирующая мама, и очень добрый, ласковый папа, но с какими-то необычными реакциями. Я совершенно не исключаю, что там психосоматическая семья, и девочка в данном случае демонстрирует по истерическим механизмам поведение идентифицированного члена семьи, который своим заболеванием бессознательно спасает от развала семью, фокусируя всё внимание родителей на себе и отвлекая таким образом их от их личных и семейных проблем. В то же время я бы категорически не стал здесь отказываться от лекарственного лечения, но предложил бы, учитывая неэффективность антиконвульсантов, попробовать в качестве пробной терапии иной подход. Очень редко, но бывают такие больные, которые дают до 30 судорожных приступов в день с ушибами, переломами пальцев, которым не помогают высокие дозы противосудорожных препаратов, но 20 мг галоперидола внутривенно струйно снимает все. В таких случаях, как здесь, изменение характера и частоты пароксизмов на фоне адекватной дозы галоперидола может существенно помочь в плане диагностики ex juvantibus.

Отдельно, из опыта лечения подобных пароксизмальных состояний, хотелось бы отметить встречающийся хороший эффект акупунктуры. – И все же здесь есть истерический механизм приступов или нет? – Я этого не исключаю, я думаю что есть, более того, я хочу сказать что при эпилепсии настоящей сплошь и рядом мы встречаем больных, у которых на один эпилептический припадок приходится другой истерический.

Солдаткин В.А.: уважаемые коллеги, нам надо подвести итог.

Случай мне представляется интересным и неоднозначным. Однако сразу скажу, что мое мнение склоняется в пользу эпилепсии. Я никак не могу согласиться с предположением об истерическом генезе припадков у больной.

Мы все хорошо представляем существенные черты истерии: психический инфантилизм, эмоциональная лабильность, эгоизм, эгоцентризм. Темперамент характеризуется повышенными сенситивностью, реактивностью, аффективные реакции имеют оттенок экзальтации. Такие лица утрированно пластичны, подчеркнуто экстравертированны. Черты характера противоречивы, их проявления ситуационно обусловлены до такой степени, что в различных жизненных положениях эти люди выглядят диаметрально противоположными личностями. Психологически они незрелы, мышление аффективно непоследовательно, подчиняются существующей в данный момент эмоции, суждения и умозаключения нестойки и поверхностны, отличаются склонностью к фантазированию, повышенной внушаемостью. Эмоциональная лабильность проявляется неустойчивым настроением, нестойкими интересами и привязанностями. Для направленности личности характерны неустойчивость, ситуационная зависимость. Сутью ценностных ориентации является удовлетворение эгоистически-эгоцентрических черт характера. Чувства, привязанности, интересы разгораются быстро, достигают большой интенсивности, иногда поражая окружающих своей силой, но, как правило, кратковременны и быстро угасают и исчезают («соломенный огонь чувств»). Где же все эти признаки у пациентки, чей клинический случай сегодня мы разбираем? Что, кроме грацильного телосложения, свидетельствовало бы о выраженном истерическом радикале личности? Ничего.

Разумеется, истерическая симптоматика может возникнуть и у личности без ярких преморбидных истерических черт, но согласитесь, что тогда мы должны видеть некий значимый конфликт. Кстати, при всей критике МКБ-10, в этом вопросе с ней сложно не согласиться: для диагностики «Диссоциативных расстройств движений и ощущений» (F44.5) «нужно располагать достаточной информацией о психологической и социальной ситуации, в которой находится больной, и о его личностных взаимосвязях, чтобы можно было убедительно сформулировать причины возникновения расстройств». Где же этот конфликт? Я никак не могу принять предположение уважаемого Алексея Яковлевича о «блуждающей матке, добравшейся до виска». Молодая женщина, после недавнего тяжелого развода, с долгими судебными разбирательствами, имеет «вялотекущие», как выразился докладчик, отношения с бывшим одноклассником, не возлагая на него существенных надежд. Откуда уверенность в сексуальной ее неудовлетворенности? А даже если это и так: давайте вспомним статистику. В России женщин на 10 миллионов человек больше, чем мужчин - как минимум 10 миллионов одиноких женщин живут в нашей стране. Американский сексолог А. Кинси с помощью анкетирования установил, что общая распространенность аноргазмии среди американских женщин, составляет 30%. По данным французского гинеколога Мишель-Вульфрума, отсутствие оргазма наблюдалось у 40% женщин Франции. Австрийский врач Штурх, обследовав 1500 женщин, выявил, что одна треть из них никогда не испытывал полового удовлетворения. Такие же цифры среди опрошенных ею женщин в Польше получила Малевска. 44% из 2000 пациенток доктора Шнабла тоже никогда не переживали оргазма. Если следовать логике, согласно которой сексуальная неудовлетворенность часто вызывает истерическое реагирование, мы видели бы сейчас колоссальную эпидемию диссоциативных расстройств.

Отложим вопрос о причине, давайте вернемся к клинике. Стержневым проявлением истерической симптоматики, как убедительно доказал А.М. Свядощ, является условная желательность (приятность) симптоматики. В чем же эта приятность в данном случае? В ожогах с волдырями? В переломе пальца во время конвульсий? В выбривании волосистой части головы и наложении швов? Или, быть может, в вынужденном увольнении с работы, которая субъективно и объективно пациентке нравилась? Что за истерические припадки протекают в ночное время, сопровождаясь клоническими судорогами лицевой мускулатуры?

Предположение об истерии не выдерживает критики и потому, что мы не выявили ни одного другого, подозрительного в этом отношении, признака – ни сенсорного, ни речевого, ни психического. Пациентка не отличается избыточной впечатлительностью: я провел 4 пробы, и в пробе на несуществующие запахи она весьма неуверенно предположила наличие запаха керосина в одной из пробирок; пробы на звук и гипнабельность оказались отрицательными, а проба «лимон» вызвала у нее реакцию даже меньше, чем у половины присутствующих.

Нельзя оставить без внимания электроэнцефалографические данные. Мы видим на ЭЭГ пароксизмальную активность, комплексы пик-волна. Звучало предположение, что это могло быть вызвано длительным приемом противосудорожных препаратов, которые снизили порог судорожной готовности. Я могу представить, что прием антибиотика у здорового человека снизил защитные реакции, но чтобы вызвал специфические, патогномоничные для конкретной инфекции знаки (без ее присутствия) – нет. Можно представить, что прием нейролептика здоровым человеком вызовет апатичность, безэмоциональность, гипобулию, но специфические нарушения мышления с опорой на латентные признаки – нет.

В то же время, я прекрасно понимаю сомнения ряда коллег. Обращает на себя внимание некая атипия приступов. При том, что и сама пациентка, и ее мать утверждают, что приступы однотипны, мы имеем несколько описаний приступов, отличающихся от общего стереотипа. Приступов, протекавших, вроде бы, без нарушения сознания (с другой стороны, ведь это могли быть фокальные припадки?). Привлекает внимание возможность, со слов пациентки «остановить приступ», что удается ей почти в половине случаев. Начало приступов с изменения чувствительности, которое охватывает половину тела (и ту же, не противоположную сторону лица) – тоже вызывает сомнения. Однако все это, на мой взгляд, не больше, чем «функциональный налет».

В анализе этого случая я еще хотел бы обратить внимание на следующие моменты:

1. Наследственность: по обеим линиям отягощена злоупотреблением алкоголем – а мы знаем об определенной генетической «близости» алкоголизма и эпилепсии.

2. Беременность протекала с гестозом первой половины. Можно предположить (доказать это едва ли возможно), что это имело значение в развитии определенной органичности нервной системы пациентки – структурные признаки которой мы видим в результатах нейровизуализационных исследований: признаки наружной заместительной гидроцефалии, ликворная киста в правой височной доле, расширение периваскулярных пространств. Позже (пациентке 23 года) на МРТ выявлены кистозная трансформация шишковидной железы и косвенные признаки внутричерепной гипертензии.

3. Никаких ярких характериологических реакций пациентка не проявляла ни до пубертата, ни в период полового созревания.

4. С 3-летнего возраста пациентка находится под наблюдением неврологов и эпилептологов. Нам озвучено, что в 1998 г (10 лет) при консультации зафиксировано: «приступы отключения с тоническим напряжением и пароксизмами глаз, лицевой мускулатуры в ночное время». С 20.02.2006 г. по 13.03.2006 г. (17 лет) находилась на лечении в детском отделении Ростовского горпсихдиспансера. В отделении: сложные парциальные приступы участились до двух в сутки, колебания фона настроения. Запись в амбулаторной карте от 13.04.2006 г. (17 лет) – Консультация невролога: Жалобы на приступы судорог 5-6 апреля 2006 г. с аурой (слышит «голоса»), парестезиями (онемением правой половины тела), затем миоклонии длительностью до нескольких минут, затем послеприступный сон. Электроэнцефалографические данные созвучны этой информации: 26.10.1998 г. (10 лет): после нагрузки гипервентиляцией регистрируется диффузная эпиактивность по типу субклинического приступа petit mal. 22.05.2007 г. (14 лет): регистрируются умеренные общемозговые изменения дизритмического характера стволового генеза, на фоне которых нагрузка гипервентиляцией выявляет стволовые пароксизмальные знаки больше в теменно-затылочной области. 14.05.2005 г. (16 лет): обращает внимание усиление медленной активности в затылочных областях мозга. Амплитудно-волновой акцент справа в височных областях. Зарегистрирована типичная эпилептическая активность генерализованного характера.

5. Наиболее яркий, значимый конфликт (который явно мог бы вызвать те или иные невротические реакции) имел место в период 2009-2010 годов (ей 20 лет) – пациентка переживала тяжелый развод, у нее могли отобрать ребенка. Однако, в этот период никаких значимых изменений ее состояния не отмечалось.

6. Приступы с потерей сознания появились, когда пациентке был 21 год – уже после разрешения конфликтной ситуации; старалась их скрыть. Они имели достаточно стереотипный характер, чаще развиваясь при засыпании. Однако, на их фоне развивались и иные приступы. В этом ключе наиболее интересна информация об ЭЭГ-видеомониторинге 29.09.2011 г. (22 года): «в 21.14, 22.36, 23.41, 02.07 во время бодрствования зарегистрированы стереотипные пароксизмы: у пациентки возникало напряжение и выгибание левой руки, в это время пациентка находилась в сознании, но на вопросы ответить не могла. В дальнейшем произошедшее помнила. Учитывая отсутствие типичной эпилептической активности в момент пароксизма, отсутствие изменений ЧСС, эпилептический генез пароксизмов представляется сомнительным».

Совокупность этих данных, как мне видится, не позволяет снять диагноз «эпилепсия». Полагаю, что это – основное расстройство, которым страдает больная. Некая доля конверсионной составляющей придает колорит клинике, но биологической базой этой конверсии, «слабым местом», является, опять же, механизм эпилептогенеза. Больная нуждается в постоянном приеме антиконвульсантов. И – без сомнения – в помощи психотерапевта, в этом вопросе едва ли будут расхождения с мнением коллег, пришедших к мысли об истерии. Благодарю за внимание, конференция завершена. Мы обязательно вернемся к этому клиническому случаю через полгода.