Медико-криминалистические критерии исследования профессиональной деятельности по оказанию медицинской помощи, имевшей неблагоприятный исход.

Как нами уже отмечалось, следователи, проводя следствие по уголовным делам, возбуждаемым по факту совершения неосторожного преступления при оказании медицинской помощи, испытывают серьезные трудности. Обусловлено это, прежде всего, тем, что процесс исследования события ятрогенного преступления, предполагает знания о содержании процесса оказания МП и использование большого специфического понятийного аппарата. Но еще важнее для следователя вооружение его знаниями о критериях исследования и анализа обстоятельств события ятрогенного преступления. Причем эти критерии должны включать в себя и медицинскую и юридическую составляющие, гармонично образуя единую оценочную категорию, позволяющую объективно, полно и всесторонне исследовать и оценивать процесс оказания МП пациенту, а именно: последовательность его осуществления, достаточность, полноту и оптимальность выполненных медицинских мероприятий и объема лечения[225]. Только такой подход с использованием медико-юридических критериев в конечном итоге и позволяет дать обоснованную правовую оценку деянию – профессиональной деятельности по оказанию МП, имевшей неблагоприятный исход.

Медицинская помощь является по своей сути определенным комплексом услуг, свойства которых должны удовлетворять спросу её потребителей. Медицинская услуга должна быть полезной и безопасной, чем и определяется её качественность. Госстандарт даёт определение качеству услуги как такой совокупности характеристик, которая придаёт ей способность удовлетворять конкретные потребности людей.[226] Качество услуги оценивается по двум показателям: исполнения и соответствия.

Качество исполнения предполагает определенные знания, навыки, мастерство, опыт исполнителя. Врач является надлежащим исполнителем, имея высшее медицинское образование, специализацию, квалификационный сертификат.

Качество соответствия предполагает исполнение услуги с учетом соблюдения требований, правил, определяющих её полезность и безопасность для потребителя. Качество соответствия медицинской услуги предполагает ее исполнение в соответствии с правилами оказания медицинской помощи, содержащими требования и нормы, регламентирующие порядок и условия обслуживания пациента, т.е. осуществления врачебного процесса в его интересах[227].

Медицинская помощь как комплекс услуг имеет особенности, обусловленные спецификой профессиональной деятельности, в рамках которой она оказывается.

На результат медицинской услуги могут повлиять условия осуществления процесса оказания МП, которые определяются «как совокупность факторов, воздействующих на потребителя услуги», [228] т. е. пациента. Независимо от воли исполнителя эти факторы могут обусловить наступление неблагоприятного исхода МП. К таким объективным факторам можно отнести место, время, условия и обстоятельства оказания МП (экстренное, по жизненным показаниям, вне стационара, в машине скорой помощи, при отсутствии необходимых лекарственных средств и т. д.); характер и тяжесть патологии (злокачественная, неизлечимая и т. п.), а также индивидуальные качества и особенности пациента, которые не мог и не должен был предвидеть врач (неизвестные ранее аллергические реакции, вредные привычки, несоблюдение предписанного режима и т. д.).

С учетом изложенных положений, характеризующих специфику профессиональной деятельности по оказанию медицинской помощи, и задач, стоящих перед следователем – выяснить надлежащим или ненадлежащим образом медицинский работник исполнил свои профессиональные обязанности, необходимы медико-юридические критерии для осуществления криминалистического исследования обстоятельств оказания медицинской помощи, имевшей неблагоприятный исход.

Для их определения в качестве базовых положений должны учитываться:

во-первых, рекомендации экспертов ВОЗ (1983), содержащие четыре компонента, характеризующих МП надлежащего качества: максимальное выполнение профессиональных функций, оптимальное использование ресурсов, минимальный риск для пациента и максимальную удовлетворенность пациента результатом оказанной ему МП;

во-вторых, признаки, включаемые в существующие определения понятия качества МП, используемые в научно-практической отечественной медицинской деятельности[229].

Указанные положения нами были рассмотрены в предыдущем параграфе.

Изучение судебно-следственной и судебно-медицинской экспертной практики позволяет прийти к выводу, что медицинская помощь, чтобы считаться качественной и надлежащим образом оказанной должна быть вполне соответствующей, т. е. адекватной:

а) интересам пациента как гражданина, которому Конституцией гарантировано оказание МП и как потребителя медицинской услуги, отвечающей требованиям правил МП и медицинских стандартов;

б) реальным возможностям обстановки (где, когда, при каких условиях), в которой оказывалась гражданину МП.

Указанные положения позволяют выделить следующие медико-юридические критерии оказания МП: своевременность, обоснованность, достаточность, оптимальность, безопасность и результативность. Указанные признаки являются существенными для определения понятия «адекватная медицинская помощь».

Адекватное оказание МП – это своевременное оказание пациенту обоснованной, в достаточном объёме, с соблюдением мер безопасности, оптимальной профессиональной помощи, позволяющей получить наиболее благоприятный результат.

Анализ признаков, включенных в определение адекватного оказания медицинской помощи, дает возможность полно и всесторонне оценить действия медицинских работников, выявить как объективные, так и субъективные причины, побудившие медиков к принятию и реализации тех или иных решений, объективно установить причинно-следственную связь, дать правовую оценку исследуемому врачебному процессу, осуществленному в интересах конкретного гражданина (пациента).

Своевременность оказания МП предполагает: принятие без промедления решения об оказании МП больному, роженице, пострадавшему; незамедлительное начало врачебного процесса в интересах конкретного пациента, нуждающегося в неотложных медицинских мероприятиях; динамичное осуществление врачебного процесса в соответствии с требованиями медицинских технологических стандартов, правил оказания МП; принятие аргументированных решений о времени выполнения планируемых медицинских мероприятий и т. п.

Для того чтобы выяснить соблюдался ли принцип «своевременности» оказания МП, требуется получить ответы на такие вопросы как: своевременно ли был обследован пациент и ему была оказана неотложная МП, необходимая для облегчения его страданий, сохранения здоровья, спасения жизни; своевременно ли пациенту были проведены требуемые и показанные диагностические и лечебные мероприятия; своевременно ли был решен вопрос о преемственности пациента и приняты для этого соответствующие меры и т. д.

Достаточность оказания МП оценивается объемом, видом и уровнем выполненных медицинских мероприятий, необходимых для получения объективных данных, позволяющих обоснованно поставить нозологический диагноз, принять аргументированное решение о выборе тактики и методики лечения, о преемственности пациента.

Определение достаточности в каждом конкретном случае должно основываться на оценке объёма и характера проведенного диагностического исследования, лечения и профилактики, соответствия содержания врачебного процесса требованиям правил МП, медицинским стандартам. С этой целью выясняются вопросы: в достаточном ли объёме было проведено обследование пациента для постановки клинического диагноза, а также для получения данных, необходимых для обоснованного выбора тактики и методики лечения, решения вопроса о преемственности; в достаточном ли объеме было проведено лечение, осуществлено обследование пациента перед проведением медицинского мероприятия, выполнены реанимационные мероприятия, проведена реабилитация и т. д.

Если врач поставил необоснованный диагноз, потому что не собрал полный анамнез пациента, внимательно не осмотрел его, не использовал все необходимые в данном случае методы обследования, то эти действия будут «являться непосредственным результатом небрежного, невнимательного… отношения к своим обязанностям».[230]

Обоснованное оказание МП предполагает выбор методики и тактики врачевания (диагностирования, лечения, преемственности), основанного на анализе всей совокупности данных, полученных в ходе врачебного процесса в результате осуществленных диагностических исследований, наблюдений больного, постоянного контроля за действенностью проводимого лечения, своевременной продуманной оценке результатов диагностических, лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий и т. д.

Для установления обоснованности выполненного врачебного процесса выясняются вопросы: имелись ли у врача необходимые данные для принятия аргументированного решения об объёме диагностического обследования, показанного пациенту; позволяли ли данные диагностического обследования принять аргументированное решение о выборе тактики, методики лечения и преемственности пациента, о проведении соответствующих медицинских мероприятий и др.

Безопасность оказания МП предполагает оказание пациенту помощи безопасным способом. Медицинские услуги, как и любые другие, должны быть безопасны для граждан, а именно, при их выполнении недопустим риск необоснованного причинения вреда здоровью или жизни (ГОСТ РФ Р. 1.0-92). Постоянными составляющими безопасности врачебного процесса являются повышенная внимательность и предельная предусмотрительность. Любые действия медицинского работника должны отвечать “должной осмотрительности и заботливости” о пациенте, независимо от того, действует он “в штатных обстоятельствах” или оказывает экстренную МП по жизненным показаниям [231].

Стоит остановиться более подробно на предъявляемых к врачу требованиях – проявлять повышенную внимательность и предельную предусмотрительность.

В Федеральном законе сказано, что каждый врач обязан также соблюдать клятву врача (ст. 60 Основ), исполнение которой является одной из законодательно установленных профессиональных обязанностей врача. Несоблюдение требований клятвы врача является нарушением профессионального долга, что дает основание указывать на это следователю в обвинительном заключении, а суду в приговоре.

Так, в приговоре, вынесенном по ранее упоминавшемуся уголовному делу по обвинению дежурного врача приемного отделения больницы № 1 г. Тобольска по ч. 2 ст. 109 УК РФ, суд указал, что К., имея достаточный уровень профессиональной подготовки, ненадлежащим образом исполнил свои профессиональные обязанности, поскольку нарушил Инструкцию дежурного врача больницы, а также «требования ст. 60 «Клятвы врача» Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, утвержденных Верховным Советом 22. 07. 1993 года № 5487-1 о том, что он как врач должен … внимательно и заботливо относиться к больному…»[232].

Если планируемое медицинское мероприятие в своем прогнозе имеет риск причинения вреда пациенту вплоть до смерти, он должен быть об этом заранее проинформирован. Данная информация излагается письменно в информированном добровольном согласии на выполнение ММ, которое оформляется в соответствии со ст. 33 Основ, и подписывается врачом и пациентом. Несогласие пациента на выполнение медицинского вмешательства, имеющего риск причинения вреда здоровью или смерти в связи с объективно непредвиденными обстоятельствами, оформляется с учетом требований ст. 34 Основ.

Оказание помощи по поводу заболевания, родов или полученной травмы исходно является неординарной ситуацией, имеющей практически всегда в той или иной степени риск возможного причинения вреда здоровью или жизни. Это и отличает медицинскую деятельность от любой другой профессиональной деятельности, является её особой спецификой. Однако наличие последней не должно использоваться с целью оправдания любых деяний медицинских работников, повлекших неблагоприятный исход оказанной МП. Под лозунгом допустимости, так называемых “врачебных ошибок”, оправдывающих на практике терпимость к недостаткам врачебного процесса, со стороны администрации ЛПУ и медицинских учреждений, на которые возложены функции контроля качества МП, к медработникам, допустившим небрежность или самонадеянность при выполнении своих профессиональных обязанностей, лишь в исключительных случаях принимаются меры дисциплинарного характера. Как показывает анализ материалов ведомственных экспертиз качества МП, имевшей неблагоприятный исход, а также предоставляемых в прокуратуру, следствию и в суды заключений специалистов по фактам ненадлежащего оказания МП в них максимально вуалируются допущенные нарушения правил оказания МП и причинная связь между факторами ненадлежащего оказания МП (“ошибками”) и непосредственной причиной неблагоприятного исхода. Таким образом, практически любой факт ненадлежащего исполнения медицинским работником своих профессиональных обязанностей, повлекший смерть или причинение вреда здоровью пациента, самими медиками, как правило, оценивается как врачебная ошибка, что, как считает многие практикующие медики, исключает юридическую ответственность лица, её допустившего.

В качестве иллюстрации приведем текст констатирующей части заключения одной ведомственной экспертизы, проведенной по поводу смерти 49-ти летнего больного. В разделе, озаглавленном как “Основные врачебные ошибки и их следствие” сказано: “Вследствие неверной трактовки клинической картины заболевания и дефектов обследования пациента: неполного анамнеза (нет аллергологического анамнеза), осмотра (не описано положение больного и характер одышки), отсутствия ЭКГ - исследования и анализа крови на КФК врачом К. были допущены ошибки диагноза. Не был диагностирован острый проникающий инфаркт миокарда, осложненный сердечной астмой и ошибочно установлен диагноз бронхиальной астмы, астматического статуса. Ошибки диагноза послужили причиной неверного выбора лечебной тактики: в реанимационном отделении пациент не получал необходимой терапии нитратами, гепарином, ингаляцией кислорода. В результате данных ошибок лечение инфаркта, осложненного сердечной астмой, было недостаточно эффективным.

В соответствии с неверно установленным диагнозом астматического статуса при лечении пациента были использованы непоказанные и противопоказанные препараты. Так, использование преднизолона способствовало прогрессированию артериальной гипертензии; строфантина и эуфилина – создало условия для развития желудочковых нарушений ритма; кальция хлорида – повышало вероятность развитияжизнеопасных желудочковых нарушений ритма.

Указанные ошибки в значительной степени повысили риск преждевременной смерти пациента”.

Завершающая часть экспертного заключения не содержит подробного анализа причин ошибок врача, а именно несоответствия его действий правилам оказания МП, в ней отмечается: “Причины расхождения диагноза реанимационного отделения и патологоанатомического диагноза обусловлены ошибками, допущенными врачом реанимационного отделения, которые можно было бы избежать при правильно проведенной дифференциальной диагностике сердечной и бронхиальной астмы.” И далее: “Допущенные ошибки повысили вероятность неблагоприятного исхода заболевания, а также привели к неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения”. В разделе “Рекомендации” указано: “Провести экспертизу КМП, оказываемой врачом реанимационного отделения К., на репрезентивной выборке случаев оказания медицинской помощи больным с синдромом удушья. В случае выявления типичных врачебных ошибок обеспечить повышение квалификации врача К. на рабочем месте в кардиореанимационном отделении”[233].

Как видно, в приведенном примере отсутствуют почти все признаки адекватной МП. Больному не были своевременно проведены необходимые диагностические мероприятия с целью уточнения клинического диагноза, т.е. не проведена дифференциальная диагностика, что повлекло постановку необоснованного клинического диагноза и как следствие этого назначение непоказанного лечения, применение непоказанных лекарственных препаратов. В результате допущенного нарушения правил диагностирования больному была проведена терапия, которая не снизила риск прогрессирования имеющегося у него заболевания, что и обусловило летальный исход.

Особую остроту вопросы безопасности пациента приобретают при оказании МП в рамках профессионального врачебного риска, когда речь идет о выполнении медицинского мероприятия с высоким риском серьёзных осложнений или даже летального исхода. Внедрение в медицинскую практику научно-технических достижений обусловливает необходимость проведения медицинских экспериментов, специфика которых заключается в том, что они часто содержат высокую степень риска причинения пациенту вреда здоровью или смерти. Новаторство, по мнению В.Л. Попова (1997), должно удовлетворять двум обязательным условиям:

- осуществляться исключительно в интересах больного,

- используемые новые методы и средства диагностирования, лечения, профилактики, новые медицинские технологии должны предварительно пройти необходимую проверку на животных[234].

В Уголовном кодексе Российской Федерации предусмотрено такое обстоятельство, исключающее уголовную ответственность, как обоснованный риск (ст. 41 УК РФ). Выделены две группы условий правомерности причинения вреда при обоснованном риске: первая характеризует цель, ради которой специалист идет на риск, вторая – профессиональные действия, причинившие вред в условиях обоснованного риска. Цель обоснованного риска должна быть общественно полезной (ч.1 ст. 41 УК), и она не может быть достигнута действиями, не связанными с риском (ч.2 ст. 41 УК).

В соответствии со ст. 41 УК РФ и ст. 43 Основ можно выделить следующие условия правомерности обоснованного медицинского риска:

- наличие научных разработок и практических опытных данных, подтверждающих возможность достижения положительного результата – излечения пациента в ходе проведения рискованных действия;

- отсутствие других нерискованных медицинских методов, средств и технологий для оказания действенной адекватной МП пациенту;

- риск причинения вреда высок, но он не является неизбежным;

- наличие медицинских средств, материально-технических и кадровых возможностей по предотвращению возможных вредных последствий;

- наличие письменного добровольного согласия пациента на применение рискованных медицинских методов, средств, технологий, полученного в соответствии с требованиями ст. 43 Основ[235].

Если при проведении рискованных медицинских мероприятий были нарушены условия, сформулированные в ст. 41 УК РФ, медицинский работник может быть привлечен к уголовной ответственности вследствие превышения пределов обоснованного риска, повлекших причинение смерти или вреда здоровью пациента, т. е. ответственность наступает в зависимости от степени тяжести наступивших последствий.

Оптимальность оказания МП рассматривается как максимальное использование реальных ресурсов медицины, которыми располагал медицинский работник при оказании пациенту МП. Речь идет о научно-практических, материально-технических, кадровых возможностях определенного ЛПУ, а также учреждений здравоохранения региона и страны, позволявших выбрать наилучший вариант врачевания.

Оптимальность устанавливается выяснением следующих вопросов: наилучшим ли образом была оказана пациенту МП с учетом реальной обстановки; насколько объективные условия позволяли оказать пациенту МП своевременно, в достаточном объёме, обоснованно и безопасно, чтобы оптимально улучшить качество его жизни, сохранить ему здоровье, спасти жизнь.

Чтобы определить степень оптимальности, требуется выяснить: имелись ли для этого необходимые лекарственные препараты, необходимое оборудование, необходимые специалисты, необходимые транспортные средства; имелся ли достаточный временной ресурс на оказание надлежащей МП; позволяло ли состояние пациента оказать ему эффективную МП; максимально ли были использованы материально-технические и кадровые ресурсы, которыми реально располагал врач при оказании пациенту МП, чтобы облегчить его страдания, сохранить здоровье, спасти жизнь и т. д.

Результативность оказания МП заключается в достижении максимально возможного результата: спасение жизни, восстановление или сохранение здоровья, избавление от страданий, улучшение качества жизни пациента.

Под оценкой медицинской помощи по результатам ее оказания понимается определение степени достижения целей осуществленного врачебного процесса или отдельного медицинского мероприятия в интересах конкретного пациента.

Каждому виду медицинской помощи должны соответствовать свои цели, достижение которых и составляет ее результативность. Например, «целью лечения является улучшение состояния здоровья пациента, медицинской профилактики – сохранение здоровья, диагностики – достоверная его оценка»[236] и т. д.

Для установления результативности МП выясняются вопросы: какая цель ставилась на начальном этапе врачебного процесса, достигнута ли она, если нет, то какие объективные и субъективные причины не позволили её достичь; каков был прогноз результата врачебного процесса, отдельного медицинского мероприятия на момент его планирования и начало осуществления; отвечает ли уровень достигнутого результата объективным условиям, оказавшим влияние на врачебный процесс (например, тяжесть патологии или травмы, запущенность болезни, несвоевременное обращение за МП, физическая слабость, истощенность больного, наличие серьёзных хронических заболеваний, врожденных дефектов, недостаточное материально-техническое обеспечение ЛПУ и др.); в силу каких обстоятельств субъективного характера не был достигнут наилучший результат оказанной МП, а именно: какие действия или бездействие медицинских работников не позволили его добиться. Если МП помощь оказывалась на платной основе, то выясняется еще вопрос: не превалировал ли со стороны медиков корыстный мотив при принятии решения о выборе вида лечения (когда есть альтернативный более дешевый и менее опасный метод лечения).

В качестве примера, когда поставленная цель планируемого медицинского мероприятия неадекватна состоянию пациентки, когда исходно результат операции мог только ухудшить ее здоровье, приведем следующий ятрогенный случай.

Больная Т. 36 лет, представлена в городскую кардиологическую МСЭК (медико-социальную экспертную комиссию) для решения вопроса о трудоспособности.

С детства знала о пороке сердца – высоком (вторичном) дефекте межпредсердной перегородки, оставшемся после рождения функционирующем овальном окне, которое в норме зарастает сразу после рождения. Росла и развивалась нормально, хорошо переносила физические нагрузки, не рожала. В течение последнего времени стала эпизодически беспокоить одышка при значительной физической нагрузке. Обратилась в клинику и была госпитализирована для обследования. При обследовании диагностирован дефект межпредсердной перегородки в области овального окна размером 3 см., атриомегалия размер левого предсердия 46 см (в норме до 42 см) правого 48 см (в норме до 44 см) признаков легочной гипертензии не обнаружено. При катетеризации и ангиографии сердца обнаружен дефект межпредсердной перегородки в области овального окна, давление в легочной артерии 25 мм. рт. ст. (норма - верхняя граница). Больную было решено оперировать: в условиях искусственного кровообращения был наложен кисетный шов на дефект, время искусственного кровообращения 70 мин, ишемия 35 мин. Операция прошла без осложнений. На 5 сутки после операции появилась лихорадка без ознобов и профузных потов, боли в суставах (артралгии), мышцах (миалгии), эозинофилия (12%, норма до 5%), накопление жидкости в полости перикарда. Диагностирован посткардиотомный синдром, выполнен перикардиоцентез (удаление жидкости из полости перикарда), назначена стероидная терапия (преднизолон 30 мг в сутки). Больная переведена в терапевтическую клинику для реабилитации. В раннем послеоперационном периоде у больной появились нарушения ритма – приступы (пароксизмы) предсердной (суправентрикулярной) тахикардии, сопровождающиеся высокой частой ритма, потерей сознания, гипотензией. При электрофизиологическом исследовании обнаружены очаги дополнительного (эктопического) автоматизма в зоне шва. Попытка назначения базисной (постоянной, профилактической) терапии оказалась безуспешной: на фоне лечения бета-адреноблокаторами возникала брадикардия (урежение пульса). Все остальные противоаритмические препараты вызывали аллергическую реакцию. Приступы купировались введением новокаинамида. После выписки из стационара приступы продолжали беспокоить один, два раза в течение суток, больная прекратила работу и была представлена во МСЭК для решения вопроса о трудоспособности. При обследовании обнаружена крайне низкая адаптация к нагрузкам с психоэмоциональным напряжением. Диагностирован гепатит С. При комиссионном обследовании во МСЭК больная была признана нетрудоспособной в своей профессии, учитывая молодой возраст рекомендовано переобучение и обследование в гастроэнтерологическом отделении по сопутствующей патологии.

Больная обратилась с жалобой на ненадлежащее оказание МП в комитет по здравоохранению. Жалоба признана необоснованной, а имеющиеся осложнения объяснены особенностями течения заболевания.

По данным Браунвальд Е. (1998) электрофизиологические последствия наблюдаются у 40% больных, которым производится ликвидация дефекта межпредсердной перегородки подобным образом. У данной больной со столь незначительным дефектом и отсутствием признаков легочной гипертензии операция не была показана.

Показанием к операции является наличие клинических и инструментальных признаков повышения давления в системе легочной артерии: одышка в покое; цианоз губ, давление в легочной артерии более 30 мм. рт. ст. Проводится операция при большом дефекте методом наложения " заплаты", а при малом методом стягивания, но только при наличии легочной гипертензии, т. е. по жизненным показаниям.

Таким образом, заключение комитета здравоохранения является несостоятельным, вводящим в заблуждение потерпевшую; является свидетельством корпоративной заинтересованности в том, чтобы создать возможность недобросовестному медику избежать ответственности.

Субъект – кардиохирург рекомендовал обследование: катетеризацию и ангиографию сердца; по данным этого метода обследования операция не была показана. План операции обсуждался лечащим врачом с завотделом кардиохирургии. Было принято совместное решение о необходимости проведения операции.

У больной было получено информированное согласие на проведение операции, в котором она не была предупреждена о возможных осложнениях, которые негативно могут отразиться на состоянии здоровья пациентки, а именно, появление тяжелых, жизнеопасных нарушениях ритма и таким образом снизится уровень качества жизни.

Пациентка к группе риска не относилась, имеющаяся аллергия не могла повлиять на возможность нарушения ритма.

Оказанная МП включала в себя: выполнение диагностического вмешательства: катетеризацию и ангиографию сердца; выполнение операции, имеющей очень высокий риск аритмических осложнений, по ликвидации дефекта межпредсердной перегородки в условиях искусственного кровообращения; последующая реабилитация (восстановление жизнеобеспечивающих систем организма – сердца и легких).

Несоответствие оказанной медицинской помощи правилам ее осуществления заключалось в том, что операция пациентке не была показана ни по жизненным показаниям, ни для восстановления здоровья, а с учетом ее нежелательных последствий, обусловленных технологией операции, она объективно не могла улучшить качество ее жизни, а только ухудшить.

Ятрогенный дефект – интраоперационное повреждение проводящей системы сердца (в шве перетянули пучок Бахмана – клеточный островок около овального окна, отвечающий за проведение сердечного импульса от синусового узла к атриовентрикулярному в результате чего возникли очаги внеочередного (эктопического) автоматизма дистальнее (ниже) области пережатия.

Дефект устраним путем проведения повторной операции – лазерной коагуляции (уничтожения) области эктопического автоматизма путем разрушения клеток проводящей системы, провоцирующих нарушение ритма работы сердца.

В указанном случае дефект неустраним вследствие наличия сопутствующей патологии – гепатита С, исключающего проведение повторной операции на сердце вследствие крайне высокого риска послеоперационной смерти из-за печеночной недостаточности, а также (по мнению ведомственных экспертов) высокого риска заражения кардиохирурга.

Ятрогения – новая патология – аритмическое осложнение после операции.

Неблагоприятный исход медицинской помощи – причинение тяжкого вреда здоровью в виде расстройства здоровья, соединенного со стойкой утратой трудоспособности не менее чем на одну треть.

Причинно-следственные отношения между факторами, обусловившими наступление неблагоприятного исхода МП, – непрямые, опосредованные, ассиметричные: подобное осложнение возникает у 40% больных; повреждение пучка Бахмана привело к активизации пейсмекерных клеток, способных к генерации хаотических импульсов; стягивание пучка Бахмана повлекло активизацию пейсмекерных клеток, что обусловливает тяжелое жизнеопасное нарушение ритма сердца на фоне трудности медикаментозной терапии из-за непереносимости показанных противоаритмических препаратов. Причина нетрудоспособности – несовместимость жизнеопасных нарушений ритма, сопровождающихся утратой сознания, с требованиями профессионального труда.

Прогноз: высокий риск наступления смерти во время приступа из-за непереносимости показанных противоаритмических препаратов.

Судебно-медицинская квалификация: аритмическое осложнение – патологическое состояние, которое относится к тяжкому вреду здоровью, так как повлекло стойкую утрату трудоспособности более чем на одну треть (полную утрату профессиональной трудоспособности)[237].

Приведенный пример наглядно показывает, что врач, принимая решение о проведении непоказанной операции, не мог ни понимать, что ее результат не направлен на спасение жизни, на восстановление здоровья или улучшение качества жизни пациентки; что после вмешательства объективно только ухудшится состояние ее здоровья с учетом тех осложнений, которые объективно обусловлены технологией операции.

Все перечисленные выше вопросы определения адекватности МП относятся к категории специальных, следовательно, полные и обоснованные ответы на них могут быть получены при условии привлечения специалистов медиков-клиницистов и при производстве соответствующих судебно-медицинских экспертиз качества медицинской помощи.

Указанные медико-криминалистические критерии составляют основу общей криминалистической программы исследования обстоятельств события ятрогенного преступления. Их применение позволяет выявить такие важные элементы системы посягательства, как нарушение правил оказания МП, ятрогенный дефект, ятрогенное осложнение и установить характер причинно-следственных отношений между ними и непосредственной причиной неблагоприятного исхода МП. Результатом исследования является криминалистически значимая информация, позволяющая сформировать доказательства о виновности или невиновности медицинского работника в наступлении неблагоприятного исхода оказанной пациенту МП.

Перечисленные критерии адекватного оказания МП образуют также основу формулирования вопросов для привлекаемых к расследованию ятрогенного преступления специалиста медика и судмедэкспертов, и являются основой для создания программы оценки заключения СМЭ качества МП.

Расследование, проведенное без учета всей совокупности указанных медико-криминалистических критериев, как правило, приводит к судебным ошибкам, во многом обусловленным, в том числе, и неадекватными выводами СМЭ качества МП.

В медицинской и судебно-медицинской литературе часто используется термин надлежащее (или ненадлежащее) оказание медицинской помощи. Так как это определение перекочевало и в юридическую литературу, то в рамках рассматриваемой нами темы необходимо различать неадекватное и ненадлежащее оказание МП.

Приведем пример из материалов уголовного дела[238].

Ш. с тяжелыми травмами попал в клинику. Хирурги своевременно на высоком профессиональном уровне провели операцию, спасли пострадавшему жизнь. В реанимационном отделении ему проводилось необходимое медикаментозное лечение, включавшее высокоэффективные антибиотики, осуществлялся постоянный лабораторный контроль за состоянием здоровья и качеством лечения. Отмечалась постепенная стабилизация и улучшение общего состояния. На 24 сутки нахождения в стационаре Ш. был переведен на общее хирургическое отделение, где ему «было резко отменено введение антибиотиков» и прекращено применение большинства других лекарственных препаратов, в которых он нуждался, «по причине их отсутствия». На 42 сутки Ш. умер, смерть «наступила в результате сепсиса…, развившегося на 25-27 сутки лечения», то есть после отмены необходимой лекарственной терапии.

В приведенном случае врачи-хирурги оказали пациенту необходимую квалифицированную МП. Лечащий врач общего хирургического отделения не мог провести адекватного терапевтического лечения по причине отсутствия в клинике необходимых медицинских препаратов. Назначив пациенту лечение имеющимися в ЛПУ лекарствами врач действовал в соответствии с материальными возможностями, которыми располагало медучреждение. Принятое им решение о назначении лекарственной терапии с учетом имеющихся в ЛПУ препаратов, даёт основания рассматривать проведенное им врачевание как оптимальное оказание МП, т. е. соответствующее реальным условиям, в которых он вынужден был действовать. В то же время медицинскую помощь, оказанную пациенту в целом в указанном ЛПУ, есть основания считать ненадлежащей, что может служить поводом для предъявления претензий к медучреждению, не обеспечившему врачебный процесс необходимыми медикаментами.

Если принятые решения и действия по оказанию МП были своевременными, достаточными, обоснованными, безопасными и оптимальными с учетом реально существовавших условий и возможностей, достигнут максимально возможный результат врачевания, то медицинский работник исполнил свои профессиональные обязанности надлежащим образом. Такой же правовой оценке подлежит деятельность врача и в тех случаях, когда МП оказывалась по жизненным показаниям (в состоянии крайней необходимости или обоснованного риска) и закончилась неблагоприятным исходом, наступление которого изначально имело высокую вероятность, а оказанное врачевание объективно не могло повлиять на процесс развития патологии.

Понятие надлежащей МП соотносится со всем объёмом МП, осуществленной в интересах конкретного человека, включая стадии и предоставления, и оказания МП. Признаками, определяющими понятие надлежащей МП, являются критерии качественной МП, данные экспертами ВОЗ (1983), которые приводились выше.

Таким образом, понятие «оказание надлежащей МП» и «адекватное оказание МП» между собой соотносятся как общее и частное.