Исследования

Они зависят от медицинской культуры врача. Будет очень долгим перечисление вопросов, ставящихся перед пациентом. Проконсультируйтесь в ваших специальных книгах. Но, узнайте о прошедших инфекционных заболеваниях и прививках.

Перкуссия является одним из хороших топографических исследований, не колеблясь, прибегайте к анализам, клеймо нежной медицины не освобождает от использования классических медицинских исследований.

Тесты мобильности и фиксаций

Первоначальный путь (рис. 41)

Рис. 41. Тест мобильности печени: первоначальный путь.

Основной тест мобильности печени осуществляется прямым подреберным путем в положении сидя. Субъект сидит на исследовательском столе, согнув спину так, чтобы снять напряжение с живота. Обычно клинические исследования осуществляются в лежащем положении, вызывая вытягивание мышц. Это вытягивание мышечных волокон обязывает врача усилить нажим пальцев, вызывая защитную мышечную реакцию пациента, тем большую, что печеночно-желчная область очень чувствительна.

В сидячем положении тяжесть влечет печень вниз. Врач легко кладет кончики пальцев под реберный край параллельно ему и постепенно увеличивает давление сначала спереди назад, когда продвижение пальцев назад больше невозможно он их направляет вверх и назад. Удивительно констатировать, что можно дойти так глубоко в животе благодаря сидячему положению, и чем больше наклонен пациент, тем дальше пройдут пальцы врача.

Тесты мобильности

Прямые (рис. 41)

Сидячее положение позволит прямо оценить эластичность и мобильность печени в процессе подреберной пальпации, когда врач подталкивает печень вверх и назад в ее центральной части, и печень должна сдвинуться на 1 - 2 см. Из всех мобилизаций, сдвигание печени наиболее объективно, поскольку никакой орган не стоит и не мешает движению. Врач в зависимости от желания может тестировать треугольные или венечную связки. Возьмем для примера тестирование правой треугольной связки. Сдвигая печень вверх, естественно, тестируются нижние структуры, например правая диафрагмально-толстокишечная связка или печеночно-почечная связка. При движении обратно вниз можно тестировать правую треугольную связку, оценив амплитуду и скорость возвращения печени. При фиксации, печень теряет свое возвратное движение.

Чтобы оценит саггитальные или горизонтальные движения, следует положить пальцы более или менее сзади. Если их передвинуть слишком назад и приподнять печень, последняя сдвинется вперед. Тогда это будет тестирование передней части венечной связки. Возможны многообразные комбинации.

Что следует почувствовать (рис. 42)

Справа налево пальцы сначала встречают поперечник и диафрагмально-ободочную связку справа, позади поперечника - переднюю часть правой почки, которая часто является чувствительной областью.

Рис. 42. Тест мобильности печени: что следует почувствовать.

1. Желчный пузырь. 2. Почка.

3. Диафрагмально-ободочная связка. 4. Приподнятая печень.

5. Желудок. 6. Поперечная часть ободочной кишки.

7. Диафрагмально-ободочная связка. 8. Большой сальник.

Немного левее, позади первого двенадцатиперстной кишки расположен желчный пузырь, тело которого пальпируется при расположении пальцев на правой пупочно-сосковой линии. Избыток чувствительности означает, что пузырь раздражен и гиперемичен. Еще немного левее расположена продольная борозда, проходящая через круглую связку, а затем, наконец, желудок. Чем левее расположены пальцы, тем более затруднен доступ в глубину. Очень трудно осуществить это тестирование у полнокровных людей. К счастью, этот тип людей редко требует подреберного лечения, их большая печень часто в хорошем состоянии и хорошо функционирует.

Нижнее желчное слияние, соединение каналов желчного пузыря и печени расположено в малом сальнике, на нижнем краю Л1, общий желчный проток затем пересекает фиксированную часть 1-го двенадцатиперстной кишки, затем направляется вниз и вправо и заканчивается в ампуле Фатера на задневнутренней части 2-го двенадцатиперстной кишки. На уровне Л3 его передняя брюшная проекция располагается на 2 см над и вправо от пупка. Достичь общий желчный проток можно в его верхней части через 1-й двенадцатиперстной кишки, основываясь в таком случае на желчном пузыре и перемещая пальцы слегка влево. Спереди сфинктер закрыт поперечной частью ободочной кишки и ее мезоколоном, и именно через эти два органа осуществляются маневры желчного прогона.