Энтеральный клостридиоз (фибринозно-некротический энтерит).

Возбудитель - Clostridium difficile - анаэробная грамположительная спорообразующая палочка, продуцирующая экзотоксин типа А и В. Методы диагностики: экспресс- индикация типа экзотоксина Clostridium difficile в исследуемых пробах биологического материала и выделение штамма возбудителя с использованием питательных дифференциально-диагностических сред - агаров и бульонов, приготовленных на сердечно- и мясо-мозговой бульонах «Difco», с последующей идентификацией и определением способности штамма Clostridium difficile продуцировать экзотоксин (А или В). Материалом для исследования служат пробы испражнений и слизь из прямой кишки, у умерших - секционный материал (кусочки толстой кишки в области некротических язв). Экспресс-диагностика основана на индикации в исследуемых пробах испражнений, слизи из прямой кишки и проб секционного материала -экзотоксина Clostridium difficile типа А и В на анализаторе «Vidas».

СТАФИЛОКОККОВЫЕ ИНФЕКЦИИ. Возбудитель - грамположительные кокки рода Staphylococcus, включающего 56 видов. Staphylococcus aureus вызывает около 100 нозологических форм, из которых наиболее значимы пиодермии новорожденных, эксфолиативный дерматит, пемфигус, везикулопустулез, у детей старшего возраста и подростков - абсцессы и фурункулез, панариций и гидраденит. стафилококковый сепсис, эндокардит, перикардит, ангина, пневмония, плеврит, стафилококковая пищевая интоксикация, энтерит, энтероколит, стоматит, перитонит, артриты, остеомиелит, периостит, менингит, дакриоцистит, конъюнктивит, отиг, уретрит, цистит, пиелит, орхит и др. Среди поражений, вызываемых токсинами Staphylococcus aureus, наиболее значительны синдром «ошпаренных младенцев», синдром «ошпаренной кожи», синдром токсического шока, стафилококковые пищевые отравления, стафилококковые кишечные инфекции, стафилококковый сепсис. Стафилококковую природу -заболевания устанавливают только выделением стафилококка в чистой культуре в связи с условно- патогенным характером возбудителя, его широким распространением в различных биотопах человека и в окружающей среде. Повторность выделения одного и того же фаговара, динамика специфических иммунологических показателей (положительная или отрицательная сероконверсия антител в парных сыворотках с аутоштаммом в РА) также подтверждают диагноз. Материал для исследования определяется клинической картиной. Исследуются пробы крови для получения гемокультуры и для серологических исследований, пробы гноя, мокроты, мочи, мазки со слизистой оболочки носа и зева, рвотные массы, испражнения и др. Исследуемый материал сеют на плотную питательную среду ЖСА. Кровь предварительно засевают в сахарный бульон, бульон ВК. бульон «Ликвоид» или сердечно-мозговой бульон с Г1АБК. У штаммов S.aureus, выделенных при пищевой стафилококковой интоксикации, с помощью биологических (биопроба нановорожденных котятах) и иммунологического теста (реакции преципитации в геле) выявляют наличие энтеротоксинов.

Возбудители стрептококковых инфекций - группа грамположительных кокков из рода Streptococcus? семейства Streptococcaceae, различающихся между собой по физиологическим и биохимическим свойствам, а также способности вызывать патологические процессы разной локализации с разнообразными клиническими проявлениями - от субклинических до тяжелых, заканчивающихся летально. При инфекциях у человека чаще выделяют S.pyogenes (серогрупп А, В и С), S.agalactiae, S.pneumoniae и зеленящие стрептококки. (3 -гемолитические стрептококки серогруппы А являются наиболее частыми возбудителями острых глоточных и кожных инфекций, неадекватное лечение которых может привести к развитию тяжелых осложнений - ревматизму и гломерулонефриту. (3 -гемолитические стрептококки серогруппы В (S. agalactiae) - представители нормальной микрофлоры человека, колонизируют слизистую влагалища и цервикального канала женщин. Инфицирование младенца происходит, как правило, матерью при родах. Возможно возникновение внутригоспитальной инфекции, передаваемой новорожденным и младенцам посредством немытых рук матери или обслуживающего персонала.. Материалом для исследования может быть: кровь при явлениях септического характера и подозрении на эндокардит, налет и слизь с миндалин и слизистых оболочек носоглотки при ангине и скарлатине, серозная жидкость из ран и поражений кожи, гной из очагов поражения, отделяемое вагины у беременных женщин, мокрота, бронхиальные смывы и пунктаты при поражении нижних дыхательных путей. Этиологическая диагностика стрептококковой инфекции основывается на результатах: микроскопии окрашенных по Граму препаратов нативного материала, культуралыюго посева на триптиказо-соевый агар или эритрит-агар с добавлением 5% дефибринированной лошадиной или бараньей крови для выделения чистой культуры возбудителя с последующей ее идентификацией и выявления антигенов возбудителя, преимущественно стрептококков группы В, в РАЛ, ИФА и РКоА. Пробы крови при явлениях септического характера и подозрении на эндокардит исследуют в анализаторе «BacTALERT» или засевают в 1% сахарный бульон для выделения гемокультуры возбудителя. Ретроспективная серологическая диагностика наиболее целесообразна для подтверждения предшествующей, неподтвержденной высевом возбудителя

стрептококковой инфекции, особенно при возникновении ее осложнений, таких как ревматическая лихорадка или острый гломерулонефрит.

Возбудитель МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ - Neisseria meningitides из рода Neisseriae, грамотрицательные диплококки с капсулой. В организме колонизирует заднюю стенку носоглотки и в зависимости от вирулентности штамма и резистентности зараженного лица вызывает инфекционный процесс с широким диапазоном проявлений: бессимптомное бактерионосительство, назофарингит и генерализованные формы- менингококкцемию (сепсис), менингит, иногда - поражения суставов, полости перикарда, пневмонию). Материалом для исследования на менингококковую инфекцию служит ЦСЖ, кровь, носоглоточная слизь, иногда серозные выпоты. При подозрении на менингит основным материалом является ЦСЖ.. Пробу ЦСЖ немедленно засевают в чашку Петри с питательным агаром, содержащим 20% нормальной лошадиной сыворотки, в «Д- бульон» (двуфазную питательную среду или во флакон со специальной средой для инкубирования в анализаторе «BactALERT» и делают мазок для окрашивания что Граму в модификации Калины. Параллельно делают посев ЦСЖ на шоколадно-кровяной агар, чтобы уловить другой частый возбудитель гнойного менингита - Haemophilus influenzae. Третий возможный этиологический агент - пневмококк- не требует специальной среды и вырастает на всех перечисленных средах.. Используемые экспресс - методы (РЛА. ИФА) направлены на выявление полисахаридного антигена возбудителя в ЦСЖ с помощью иммунных сывороток и на обнаружение в биологических жидкостях (сыворотке крови. ЦСЖ. моче) организма специфического генного материала (ДНК) с помощью ПЦР. Одним из методов подтверждения природы генерализованной менингококковой инфекции является серологический метод обнаружения группоспецифических антител в РПГА к капсульному полисахариду. Антитела появляются в конце 1-й недели болезни и сохраняются в течение заболевания. Образование антител к полисахаридам наблюдается при менингококковом назофарингите и бактерионосительстве, но их уровень ниже, чем при генерализованных формах. При менингококковой септицемии и менингите в парных сыворотках, полученных в первые дни и на 10-15 дни болезни, отмечается нарастание титров антител в 4 раза и более к полисахариду менингококка той серогруппы, которая вызвала заболевание.

ПНЕВМОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ. Возбудитель - пневмококки (Streptococcus pneumoniae из рода Streptococcus, семейства Streptococcaceae) - грамположительные диплококки, образующие капсулу и включающие более 100 сероваров. Вызывает тяжелые инвазивные формы инфекциии - пневмонию с бактериемией или эмпиемой, менингит, фебрильную оккультную бактериемию, целлюлит) и неинвазивные - средний отит, синусит и бронхит и др. В то же время, на слизистой оболочке носоглотки нередко (40-60%) формирует «здоровое» бактерионосительство. Лабораторным критерием инвазивных пневмококковых заболеваний является обнаружение в крови, ЦСЖ, суставной и плевральной жидкости жизнеспособных клеток пневмококка, антигенов или нукленовых кислот пневмококка. Вид материала и ход бактериологического исследования на пневмококк зависят от формы заболевания. При воспалении легких (пневмонии) и бронхиального дерева основным материалом для исследования является мокрота (утренняя порция), смывы при бронхоскопии, пункгат из абсцесса легкого, плевральная жидкость. Биологический материал исследуется бактериоскопически (после окраски мазков по Граму) и культуральным методом (высевом на среды, содержащие достаточное количество амминного азота и холина, как правило, 5% кровяной агар). В связи с контаминацией материала из нижних отделов дыхательных путей микрофлорой верхних дыхательных путей, при культуральном исследовании мокроты перед посевом (обязательно количественным или полуколичественным методом) предварительно проводится гомогенезация гнойных комочков. При посеве мокроты, учитывая возможное присутствие в ней гемофильной палочки типа, стафилококка, клебсиеллы пневмонии и других возможных этиологически значимых возбудителей, параллельно производят посев на специальные дифференциально-диагностические среды для выделения чистой культуры возбудителя. Первый результат можно получить при микроскопическом исследовании окрашенного препарата из нативной мокроты. Этот метод имеет определенные преимущества из-за быстроты и простоты воспроизведения, особенно при наличии в препарате морфологически четких микробных клеток, схожими с клетками пневмококка, гемофильной палочки, стафилококка и других возможных возбудителей пневмоний, регистрации деструктивных процессов, наличия в мазке клеток крови с фагоцитарной активностью по отношению к ним. Обязательной процедурой является посев крови во флакон от анализатора «BacTALERT» или на двухфазную питательную среду (при соотношении крови и жидкой фазы 1: 10) с инкубацией системы в течение 7 дней или до получения положительного результата в отношении роста культуры.И тем не менее, классический метод культурального посева мокроты остается " золотым стандартом" для такого рода исследований. При воспалении среднего уха (отиге) отделяемое среднего уха микроскопируют (после окраски по Граму) и производят посев на 5% кровяной агар для выделения чистой культуры пневмококка. При посеве отделяемого из среднего уха, учитывая возможное присутствие в нем гемофильной палочки типа и, стафилококка - также этиологически значимых возбудителей отита, параллельно производят посев на шоколадный агар и ЖСА. При подозрении на менингит исследуют ЦСЖ. Из проб ЦСЖ готовят мазки, окрашивают по Граму и микроскопируют, после чего проводится первичный посев для выделения чистой культуры пневмококка также на среды, содержащие достаточное количество амминного азота и холина, как правило, это 5% кровяной агар. При посеве ЦСЖ. учитывая возможное присутствие в ней гемофильной палочки типа «Ь» и менингококка, параллельно производят посев на шоколадный и сывороточный агары. Плевральную, асцитическую и синовиальную жидкости также микроскопируют перед посевом для выделения чистой культуры пневмококка. Процедура проведения бактериологического исследования идентична схеме исследования ЦСЖ. Экспресс-методы микробиологической диагностики пневмококковой инфекции (PAJ1, КоА, ИФА и РНИФ) направлены на выявление растворимых специфических капсульных антигенов пневмококка в инфицированной пненвмококком биологической жидкости и специфической ДНК в ПЦР.Серологические методы на основе РНИФ, РА с использованием серотиповых штаммов или аутоштамма, а также ИФА направлены на выявление в парных сыворотках крови в динамике заболевания антител к капсульному полисахариду пневмококка пневмококку. При пневмонии, отите, менингите и др. формах пневмококковой инфекции специфические антитела в сюне (IgA) к капсульным полисахаридам появляются к концу первой недели, к 7-10- му дню - в крови (IgG). Однако при интерпретации результатов серологических реакций следует помнить о возможном присутствии материнских антител (IgG) у детей до 2 лет, а у детей более старшего возраста следует иметь ввиду, что обнаружение пневмококковых IgG может быть результатом «предшествующей» встречи с пнемококком.

ГЕМОФИЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ. Возбудитель - полимофная. грамотрицательная, неподвижная, капсулообразующая, неспоробразующая и факультотивно-анаэробная палочка из рода Haemophilus, семейства Pasteurellaceae. Вид Haemophilus influenzae входит в состав нормальной микрофлоры слизистой оболочки верхних дыхательных путей, формируя бактерионосительство (от 10 до 40%). и в тоже время, является частой причиной развития гемофильной инфекции у детей, у лиц пожилого возраста и у лиц с вторичными иммунодефицитами. Наряду с Neisseria meningitides и Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae типа b, вызывают тяжелейшие заболевания, особенно у детей младшего возраста. Заболевания, вызываемые Haemophilus influenzae типа b. делятся на инвазивныс и неинвазивные. Неинвазивные формы гемофильной инфекции возникают при колонизации гемофилов слизистой оболочки дыхательных путей. Эти формы вызывают нетипируемы штаммы, основными факторами вирулентности которых являются белки наружной мембраны (БНМ), а также IgA -протеаза и цилиотоксин - факторы, играющие роль в развитии пневмонии. Отит, синусит, обострение хронического бронхита являются осложнениями ОРВИ. Эффективность лабораторной диагностики гемофильной инфекции определяется выполнением следующих этапов: получение и транспортировка клинического материала, проведение микроскопии клинического материала, обнаружение капсульного антигена в ЦСЖ, моче, плевральной жидкости, крови на основе РАЛ, иммуноцитохимичееких методов, КоА, ВИЭФ, ИФА и индикации специфической ДНК в III IP. выделение чистой культуры на средах с X и Y-факторами роста и инкубирование в микроаэрофильных условиях с последующей идентификацией выделенной культуры. Однако ни один из вышеперечисленных методов не может заменить культуральный метод, который остается «золотым стандартом микробиологической диагностики.

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ГНОЙНЫЕ МЕНИНГИТЫ (БГМ). Основные возбудители БГМ - Neisseria meningitides, Streptococcus pneumonia и Haemophilus influenzae типа b, отвечающие за 85—90% от общего числа расшифрованных случаев БГМ. Другие возбудители, среди которых Klebsiella pneumoniae. Escherichia coli. Listeria monocytogenes, Salmonella enteritidis, Pseudomonas aeruginosa. Streptococcus А и В и некоторые другие, регистрируются в единичных случаях. Чаще гнойные менингиты, обусловленные так называемыми «прочими» возбудителями, регистрируются у лиц старших возрастов, при этом на возрастную категорию 45 лет и старше приходится более половины случаев. Среди маленьких детей (от 1 мес до 5 лет) гнойные менингиты, обусловленные «прочими» возбудителями, встречаются редко. Основным материалом для исследования является ЦСЖ. При генерализации процесса обязательно исследуют кровь. Исследование носоглотки для подтверждения клинического диагноза ГФМИ представляется нецелесообразным, и если исследование проводится и при этом выделяется возбудитель, то расцениваться это должно как выявление локализованной формы — назофарингита (если есть клинические признаки воспаления в носоглотке) или носительства (если нет клинических признаков локализованного воспаления). Для проведения наиболее результативного лабораторного исследования пробы ЦСЖ должны доставляться бактериологическую лабораторию как можно быстрее, незамедлительно после отбора материала, только в теплом виде с соблюдением режима стерильности. В лаборатории доставленные пробы ЦСЖ исследуются бактериоскопически. в РАЛ, ВИЭФ, ПЦР, ИФА и др.) и бактериологически для выделения чистой культуры возбудителя (посев в 0.1% сывороточный полужидкий агар, на чашки с " шоколадным" агаром, с 20% сывороточным агаром и с 5% кровяным агаром). Посев ЦСЖ у постели больного при пункции производится непосредственно во флакон от анализатора «BacTALERT» или в 0, 1% сывороточный полужидкий аг ар, на чашки с " шоколадным" агаром, с 20% сывороточным агаром и с 5% кровяным агаром., Обязательной процедурой является посев крови во флакон от анализатора «BacTALERT» или на двухфазную питательную среду (при соотношении крови и жидкой фазы 1: 10) с инкубацией системы в течение 7 дней или до получения положительного результата в отношении роста культуры, а также бактериоскопия " толстой капли" крови с выявлением морфологии микробных клеток. Первый результат можно получить при микроскопическом исследовании окрашенного препарата из нативного ликвора. Этот метод имеет определенные преимущества из-за быстроты и простоты воспроизведенияособенно при наличии в препарате морфологически четких микробных клеток, однако ему присущи и серьезные недостатки: морфология микроорганизмов не всегда четко выражена, особенно при менингококковом менингите, когда даже в тяжелых случаях при гнойном ликворе найти морфологически четкие микробные клетки не представляется возможным. Кроме того, на интерпретацию результатов бактериоскопии влияют элемент субъективизма, а также разрешающая способность и качество микроскопов. Классический метод культурального посева остается " золотым стандартом" для такого рода исследований. Универсальная питательная среда — это " шоколадный" агар с обязательным его обогащением факторами роста (поливитекс, гемоглобин, изовиталекс и др.). На обогащеной " шоколадной" среде успешно культивируются все основные возбудители БГМ — менингококки, пневмококки и гемофильные палочки типа Ь, а также многие другие, не основные возбудители БГМ. Следует, однако, отметить, что возможности культуральной диагностики БГМ ограничены в связи с тем. что более чем в половине образцов ликвора содержат значительные концентрации антибиотиков из-за рано начатого догоспитального лечения больных с ГФМИ и БГМ, что ограничивает возможности культурального выявления возбудителей до-30—40% и обосновывает необходимость использования некультуральных методов по выявлению специфических антигенов или антител. ()сновным некультуральным легковоспроизводимым экспресс-методом лабораторной диагностики является реакция агглютинации латекса, которая позволяет в течение 15—30 мин обнаруживать специфические антигены основных возбудителей БГ'М в ЦСЖ (Кит-5, " Биомерье", Франция) или крови (Менингитискомбо гест Кит " ББЛ". США). Кроме того, представляется чрезвычайно эффективным использование ВИЭФ для обнаружения специфических антигенов в ликворе и крови, а также РНГА для обнаружения нарастания титров специфических антител в парных сыворотках крови к менингококкам серогрупп А. В, С. В последние годы все большее распространение получает ГЩР- анализ.

КОКЛЮШ. Возбудитель - Bordetella pertussis из рода Bordetella, неподвижная, строго аэробная, грамотрицательная мелкая палочка (коккобацилла), распологающаяся в мазках из отделяемого носоглотки или мокроты поодиночке, парами или короткими цепочками, спор не образует, требовательна к условиям роста. Основные методы диагностики - бактериологический и серологический. Бактериологическое исследование с целью выделения чистой культуры Bordetella pertussis следует проводить в ранние сроки заболевания, не позднее начала 3-ей недели болезни, двукратно или через день. Посев носоглоточных мазков (полученных при помощи мягкого тонкого зонда), материала, полученного при помощи «кашлевых» пластинок, и гортанно-глоточных смывов проводится на плотные питательные среды картофельно-глицериновый агар - среда Борде-Жангу или казеиново-угольный агар -КУА с кровью или сывороткой). В условиях высокого охвата детей прививками против коклюша снижается эффективность бактериологического исследования и возрастает роль ускоренных методов диагностики: ПЦР -как высоко эффективного и быстрого (в течение 4-6 ч) метода, позволяющего обнаружить ДНК коклюшной палочки у привитых детей на более поздних сроках заболевания и на фоне проведения антибиотикотераиии и РНИФ (реакции непрямой иммунофлюоресценции) - экспресс-метода (в течение 2-2, 5 ч), разработанного и запатентованного ФГУ «НИИ детских инфекций ФМБА России» (г.Санкт-Петербург), позволяющего обнаруживать в гортанно-глоточных смывах клетки Bordetella pertussis в количестве 10^J - 10⁵ м.кл./мл, в том числе атипичные и нежизнеспособные. Для поздней (ретроспективной) диагностики успешно используют серологические исследования: это общедоступная РА- реакция агглютинации с использованием коклюшного и паракоклюшного диагностикумов АООТ «Биомед» им.И.И.Мечникова (Московская обл.). ИФА - иммуноферментный анализ более чувствителен, чем РА, так как РА может давать перекрестные реакции с паракоклюшным корпускулярным диагностикумом). ИФА позволяет определять антитела разных классов (Ig М, A, G). За положительный результат может быть принята выраженная сероконверсия уровней Ig G и Ig А. Определение сывороточных Ig М к Bordetella pertussis может применяться у привитых больных для быстрой серологической диагностики коклюша без исследования парных сывороток. На отечественном рынке на сегодняшний день имеются тест-системы производства Германия Nova Tec: Bordetella pertussis, Toxin IgG, Bordetella pertussis, Toxin IgM Bordetella pertussis. Toxin IgA и R-BIOPHARM: Bordetella pertussis IgG, Bordetella pertussis IgM, Bordetella pertussis IgA; производства Savyon Израиль: SeroPertussis IgG. SeroPertussis Ig A/M.

ЧУМА. Возбудитель - Yersinia pestis из рода Yersinia, Enterobacteriaceae, грамотрицагельная, биполярно окрашенная, овоидная палочка, склонная к полиморфизму. Основные методы исследования: микроскопический (окраска мазков нативного материала по Граму), бактериологический (посев материала на дифференциально-диагностические среды), биологический (заражение морских свинок), серологический (постановка РИГА с иммуноглобулиновым и реакции нейтрализации антител -РПАт с антигенным диагностикумами). люминесцентно-серологический (окраска мазков чумной люминесцирующей сывороткой в РИФ или в МИФ). ГЩР-анализ на выявление плазмид pPst, pCas и pFra чумного микроба. Материал для исследования: кровь, мокрота, отделяемое язвы и пунктат из пустулы при кожной форме, содержимое бубона при бубонной форме, кровь при всех формах, в зависимости от поражений отдельных органов и систем исследуют мочу (при наличии в ней крови) и цереброспинальную жидкость (при менингеальных явлениях), при вскрытии трупа (аутопсии) берут кусочек бубона и материал кожных поражений, лимфатические узлы, кусочки органов трупа, кровь из полости сердца, костный мозг. Окончательный диагноз чумы устанавливается на основании характерной морфологии, колоний на агаре и в бульоне Хоттингера, чувствительности выделенного микроба к чумному бактериофагу, специфического свечения при люминесцентной микроскопии, наличия специфического для чумного микроба АГ фракции F1, выявленной в РИГА и РНАт.

СИБИРСКАЯ ЯЗВА. Возбудитель - Bacillus anthraeis из рода Bacillus, семейства Bacillaceae, крупная неподвижная грамположительная палочка, существующая в трех формах: вегетативной без капсулы, вегетативной капсульной и споровой, капсулу образует только в живом организме или при культивировании на специальных питательных средах, факультативный анаэроб, хорошо растет на обычных питательных средах, продуцирует экзотоксин. Этиологический диагноз устанавливается на основании выявления возбудителя сибирской язвы, его антигенов и результатов определения сенсибилизации организма. Материалом для исследования служат: содержимое везикул, карбункула и отторгнутый струп (при кожной форме), мокрота (при поражении легких), испражнения (при поражении кишечника), кровь (при всех формах), трупный материал (части пораженных органов и тканей, кровь и селезенка).

Основные методы исследования: бакгериоскопический (микроскопия окрашенных мазков раствором Ребигера, по Романовскому-] имзе и люминисцирующей краской), бактериологический (посев проб на питательный агар Хоттингера, M1IA, бульон Хоттингера, 5% кровяной агар), биологический (подкожное введение исследуемого материала в бедра двум белым мышам и двум морским свинкам или внутрибрюшинное введение материала 6 белым мышам), аллергический (постановка кожно-аллергической пробы с сибиреязвенным аллергеном - антраксином).

БРУЦЕЛЛЕЗ. Возбудитель относится к роду Brucella, включающий 6 самостоятельных видов. - Brucella melitensis (козье-овечий.) Brucella abortus (коровий). Brucella suis (свиной), Brucella canis (собачий), Brucella ovis (баранов). Brucella neotomae (кустарниковых крыс). Наиболее патогенными для человека являются: Brucella melitensis, Brucella abortus. Brucella suis. Бруцеллы - строгие аэробы, мелкие грамотрицательные палочки овоидной формы, не имеют жгутиков (неподвижны), не образуют спор, при определенных условиях образуют микрокапсулу. Лабораторная диагностика направлена на выделение возбудителя и его антигенов, специфических антител и сенсибилизации организма к бруцеллезным антигенам. Материал для исследования: сыворотка крови, моча, кал, желчь, костный мозг, биоптат лимфатических узлов, гной (при абсцессах), суставная жидкость (при артритах), секционный материал (кусочки селезенки и др.). Основные методы исследования: микроскопия мазков проб нативного.материала, окрашенных по Граму, посев на специальные дифференциально-диагностические среды, серологические исследования, определение титра опсонинов), аллергическая проба, биологический метод. Бактериологический метод диагностики считается обязательным и наиболее достоверным. Биологический метод (биопроба на морских свинках) применяют одновременно с бактериологическим методом при исследовании материала, контаминированного посторонней микрофлорой или материала с небольшой концентрацией бруцелл. Для выявления антигенов бруцелл используют: РИФ, в том числе и непрямой метод, ИФА, РНАт. Для выявления специфических бруцеллезных антител используют пластинчатую реакцию агглютинации, объемную реакцию агглютинации (Райта), РНГА. Пластинчатую реакцию агглютинации с антигеном Роз-Бенгал, антиглобулиновую пробу (реакция Кумбса), ИФА, НИФ. Широко используются тесты на выявление сенсибилизации организма к бруцеллезному антигену: внутрикожная аллергическая проба Бюрне, опсоно-фагоцитарная реакция, реакция лизиса лейкоцитов. Серологические реакции и аллергическая кожная проба в различные периоды заболевания по своему диагностическому значению не равнозначны и не могут заменить друг друга. Наиболее надежным способом диагностики бруцеллеза является применение комплексного сероаллергического метода. В ранние сроки от начала заболевания диагностическая ценность серологического метода выше аллергического, серологические реакции в это период положительны почти в 98% случаев. По мере удлинения срока заболевания процент положительных серологических реакций (РА, РНГА) начинает падать. В поздние периоды заболевания большую диагностическую ценность имеют реакция Кумбса, ИФА и внутрикожная аллергическая проба.

ТУЛЯРЕМИЯ. Возбудитель - Francisella tularensis, грамотрицательные полиморфные, неподвижные, не спорообразующие, но образующие микрокапсулу палочки из рода Francisella. Этиологическая диагностика основана на выделении и индикации антигенов возбудителя, определении специфических антител и выявлении сенсибилизации организма к туляремийным антигенам. Основные методы исследования: аллергическая проба (внутрикожная проба с тулярином), серологический (РНГА с высокими разведениями сыворотки крови, до 1: 10000). биологический (введение исследуемого материала подкожно мышам или внутрибрюшинно морским свинкам), имунофлюоресцентный (в РИФ выявление специфического антигена с использованием люминесцирующей туляремийной сывороткой), бактериологический (посев материала на специальные питательные среды, содержащие цистин, глюкозы и другие факторы роста) и ПЦР (для детекции ДНК возбудителя в патологическом материале). Материалом для исследования служат содержимое бубона при ульцерогландулярной и окулогландулярной форме, отделяемое слизистой оболочки глаз при окулогландулярной форме, мокрота при легочной форме, кровь на гемокультуру при септической форме, испражнений при абдоминальной форме.

ДИФТЕРИЯ. Возбудитель - Corynebacterium diphtheriae полиморфная, неподвижная грамположительная палочка, продуцирующая экзотоксин, спор и капсул не образует, аэроб или факультативный анаэроб. Материалом для исследования на наличие дифтерийных бактерий служит отделяемое пораженных участков ротоглотки и носа, при редких локализациях - отделяемое конъюнктивы, вагины, кожных поражений. Для выделения коринебактерий дифтерии применяют прямой посев ватным тампоном на селективные питательные среды (оптимальной является среда с добавлением 10-15% гемолизированной крови (барана, лошади, морской свинки, донора) и 0, 04% теллурита калия для подавления сопутствующей микрофлоры. Парные сыворотки крови исследуют в РПГА или ИФА на наличие противодифтерийных антитоксических антител и оценки уровня антитоксического иммунитета у привитых и переболевших. Экспресс-выявление дифтерийного экзотоксина в плазме, сыворотке крови и культуре производят в-РАЛ, ПЦР и в анализаторе «Vidas».

ЛЕПТОСПИРОЗ. Возбудитель - Leptospira interrogans из рода Leptospira, семейства L.eptospiraceae. грамотрицательная спирохета. Этиологический диагноз устанавливается па основании выделения лептоспир в биологическом материале больного и обнаружении противолептоспирозных антител в парных сыворотках крови, в динамике заболевания. Основные методы исследования: микроскопический (с использованием темно- польной микроскопии), бактериологический, биологический (на хомяках), серологический и ПЦР. Выбор метода зависит от стадии болезни и характера исследуемого материала. В первые шесть дней болезни (в стадию бактериемии возбудителя) проводится ПЦР. микроскопический, бактериологический (посев на гемокультуру) и биологический методы. С конца первой недели заболевания (период появления противолептоспирозных антител в крови) используют РМА, РСК. РИГА. ИФА и др., в поздние сроки заболевания (10-16 дни болезни) исследуют мочу и ЦСЖ на присутствие^ лептоспир микроскопическим, бактериологическим, биологическим методами и ПЦР -диагностику. В период реконвалесценции производят посев мочи на уринокультуру.

ЛИСТЕРИОЗ. Возбудитель - Listeria monocytogenes из рода Listeria, грамположительные полиморфные палочки. Клинические формы листериоза разнообразны: листериозная пищевая инфекция, неонатальный (диссеминированный) листериоз, кожный листериоз, листериозная септицемия и другие формы листериоза. Чаще всего регистрируются клинические формы, связанные с поражением ЦНС (менингиты, энцефалиты) и заражением плода у беременных (неонатальный, диссеминированный лисгериоз). При неоиатальном заражении выделяют листериоз с ранним и поздним началом. Листериоз с ранним началом, как результат внутриутробной инфекции, проявляется в 1-2-е сутки после рождения в форме сепсиса. Листериоз с поздним началом проявляется в среднем через 10-12 дней после рождения и протекает, как правило, в форме менингита. Эта форма наиболее часто регистрируется в родильнах домах при вспышках. Летальность составляет 20-25%. Этиологический диагноз проводится на основании: темно-польной микроскопии мазков проб нативного материала, отпечатков из органов и тканей, посева биологического материала на отечественные питательные среды (МПА, агар Хоттингера, 5% кровяной агар и триптиказо-соевая среда с использованием селективных факторов -холодового обогащения при +4°С и ростовых факторов: налидиксовой кислоты, акрифлавина, полимиксина В и др.) или на коммерческие среды- «Оксфорд» и PalCAM - агар основы) и выявления специфической ДНК в ПЦР с использованием праймеров на основе последовательности гена листериозина O(hly). Выделение культуры L. monocytogenes можно считать установленным, если из исследуемого материала выделены грамположительные палочки, катал азоположител ьн ые. подвижные при 18-25 °С. утилизирующие эскулин. ферментирующие манит и ксилозу, формирующие зону (3-гемолиза на чашках с кровяным агаром (5% крови барана), положительно реагирующие в КАМП-тесте со S.aureus и отрицательно - с R.equi, проявляющие лецитиназную активность на среде ГРМ №1 с добавлением желтка куриного яйца в присутствии активированного угля. Дополнительными тестами этиологической диагностики листериоза являются традиционное биологическое исследование на белых мышах (внутрибрюшинное заражение) и коныонктивальная проба на морских свинках.

СТОЛБНЯК. Возбудитель - анаэробная спорообразующая грамположительная палочка Clostridium tetani из семейства Baccilaceae. В зависимости от механизма заражения различают: столбняк травматический (раневой, послеоперационный, послеродовый, постинъекционный, после ожогов, обморожений, электротравм), столбняк, развивающийся в результате воспалительных и деструктивных процессов (язвы, пролежни, распадающиеся опухоли) и криптогенный столбняк с невыясненными входными воротами. Выделяют несколько клинических форм: местный (или локальный), генерализованный (или общий), головной столбняк Бруннера (или бульбарный) и столбняк новорожденных. Ввиду особенностей патогенеза столбняка, при котором малые дозы токсина способны вызывать необратимые явления этого заболевания с классической симптоматикой, лабораторный анализ чаще бывает ретроспективным. Отсутствие положительного результата лабораторного исследования не отрицает наличия столбняка, так как травмы, послужившие «входными воротами» инфекции, бывают незаметны, а количество токсина, вызвавшего развитие болезни ничтожно мало. Обнаружение столбнячного токсина в организме больного возможно при активно функционирующем «локусе инфекции», при котором идут вегетация и токсинообразование столбнячной палочки. Чаще это имеет место при постоперационном, постабортальном и пупочном столбняке. Материалом для исследования служат кусочки ткани, экссудат, инородные тела, кровь (при столбняке), содержимое матки (при постнатальной инфекции), материал из пупочного канатика (при столбняке новорожденного). Секционный материал (пунктаты из лимфоузлов, кровь из сердца, кусочки печени и селезенки). Для индикации столбнячного токсина применяют реакцию нейтрализации (РН) на белых мышах (или в PHT in vivo с соответствующими типовыми антитоксическими сыворотками), а также РИГА с иммуноглобулиновым столбнячным диагностикумом. В качестве экспресс-диагностики используют бактериоскопический метод (микроскопия мазков-отпечатков из раны, окрашенных по Граму или иммунофлюоресцентным методом). Посев раневого отделяемого (содержимого ран) производят в жидкие среды обогащения (мясной или печеночный бульон с питательными добавками), соблюдая классические принципы первичного посева на строгие анаэробы. Предварительный ответ выдается по совокупности клинических данных и результатов бактериоскопии мазков и мазков-отпечатков из раневого содержимого; окончательный положительный ответ выдается на основании обнаружения столбнячного токсина в организме больного или в культуральной жидкости посевов патологического материала. Выделение и идентификация возбудителя подтверждают диагноз.

БОТУЛИЗМ. Возбудитель - Clostridium botulinum из семейства Baccilaceae) типов А, В. С, D. Е, F и G. анаэробная грамотрицательная палочка, способной образовывать споры и продуцировать сильнейший биологический яд - экзотоксин (ботулотоксин).. Выделяют четыре формы заболевания - пищевой ботулизм, раневой, младенческий и ингаляционный (искусственный, связанный с попаданием ботулогоксина в организм человека воздушно- капельным путем). В международной практике ботулизм относят к группе токсикозов. Однако более редко встречающиеся формы раневого ботулизма, ингаляционного и ботулизма новорожденных классифицируют как токсикоинфекции, обусловленные богулотоксином. Известны случаи ятрогенного ботулизма (с локальной или общей слабостью мышц), связанный с введением ботулонейротоксина. При пищевом ботулизме ботулотоксин попадает в желудочно-кишечный тракт человека с пищевыми продуктами. Основная масса токсина всасывается в желудке и в верхнем отделе тонкой кишки. При раневом ботулизме, при котором споры возбудителя заносятся в толщу тканей, токсин образуется в толще мышечной ткани, а при младенческом - в толстой кишке ребенка. Ботулизм грудных детей в 90% случаев наблюдается у детей до 6 мес и возникает при попадании возбудителя в пищеварительный тракт с продуктами, контаминированными как споровыми, так и вегетативными формами столбнячной палочки, с последующим ее размножением и токсинообразованием в кишечнике ребенка. Клинические проявления при всех формах ботулизма сходны и сопровождаются офтальмоплегическим синдромом, парезом мышц глоточного аппарата, параличом дыхательной мускулатуры и полной адинамией. Хотя все типы ботулонических токсинов обуславливают у людей одинаковый патологический синдром. Однако для нейтрализации действия токсина требуется строго специфичный данному типу антитоксин. Этиологическая диагностика ботулизма основывается на результатах РБН на белых мышах или РН - реакции нейтрализации in vivo с соответствующими типовыми антитоксическими сыворотками и высева материала на сахарный кровяной агар, среду Вильсон-Блера или высокий столбик агара, а также на результатах PI1ГА, РАЛ и РКоА. Материалом для исследования служат рвотные массы, промывные воды желудка, кровь, испражнения, секционный материал (паренхиматозные органы, кровь из сердца). Для подтверждения диагноза «ботулизм» следует использовать следующие критерии диагностики: обнаружение ботулинического токсина в организме больного (кровь, рвотные массы, промывные воды желудка) в реакции нейтрализации на белых мышах (или in vitro) в совокупности с клиническими данными дает основание для диагноза «ботулизм»; обнаружение ботулинических токсинов в первичных посевах материалов от больных и трупов, а также подозреваемых пищевых продукта свидетельствует в пользу диагноза «ботулизм»; выделение и идентификация токсигенных Clostridium botulinum из патологических материалов и пищевых продуктов служит подтверждающим диагноз признаком. Молекулярные методы обнаружения гена Clostridium botulinum па основе сенситивной и специфической ПЦР с использованием молекулярных зондов не признаны эффективными, поскольку ДНК интактна после лизиса клеток. Методы молекулярного типирования используются для проведения геномного анализа бактериальных штаммов Clostridium botulinum (их разнообразия) и для поиска возбудителей при вспышке ботулизма. При этом успешно используется гелевый электрофорез в пульсирующем поле (PFGE), хорошо зарекомендовавший себя высокой селективностью и репродуцибельностыо.

ХЛАМИДИОЗЫ. Из многочисленных видов, входящих в род Chlamydia и род Chlamydophila, первичными патогенами человека являются Ch.trachomatis, Ch. psittaci и Ch.pneumoniae (родов Chlamydia и Chlamydophila, из семейства Chlamydiacea). В зависимости от избирательного тропизма к различным тканям, Ch.trachomatis вызывает хламидиоз, проявляющийся в клинических форм - трахома, конъюнктивит с включениями, уретрит, цервицит, эпидидимит, проктит, цистит, пневмония, бартолинит, сальпингит, перигепатит, бесплодие. Ch. pneumonia является возбудителем пневмонии и ОРЗ, Ch. psittaci - орнитоза, полиартрита, энтерита, энцефалита и гепатита. Для постановки этиологического диагноза используют: соскобы эпителия, слизистой уретры, цервикального канала, конъюнктивы век, пунктаты, мокрота, ларинго-трахеальные смывы, фекалии, ЦСЖ и сыворотка крови. Клинико-диагностические исследования включают выявление в исследуемом материале: морфологических структур Хламидий в мазках-отпечатках, окрашенных по Романовскому-Гимзе, антигенов хламидий в реакции иммунофлюоресценции (реакции непрямой и прямой) и ИФА, выделение хламидий (высев в желточный мешок куриного эмбриона и культуру клеток McCoy, L-929, Hela -920 в культурах клеток) и обнаружение хламидийных антител в парных сыворотках крови, полученными в динамике заболеванияи, ммунологическими методами (РИФ.МИФ. ИФА, РСК), а также обнаружение специфической нуклеиновой последовательности, присущей только ДНК (илиРНК) хламидий, методами молекулярной биологии. Метод выделения хламидий в культуре клеток - самый эффективный метод диагностики хламидиоза (чувствительность метода -75%, специфичность - 100%), но метод широко не используется ввиду сложности, дороговизны и длительности проведения исследования. РСК выявляет антитела только к родоспецифическому антигену (липополисахприду) хламидий и не подходит для диагностики заболеваний глаз и генитальной инфекции. Диагноз считается позитивным только при значении титров антител > 1: 64 или при выраженной сероконверсии. Во избежание диагностических ошибок цитоплазматическис включения при окраске мазков по Романовскому-Гимзе следует четко дифференцировать с другими структурными образованиями. Несмотря на экспрессность и высокую чувствительность, у ИФА, РИФ и РНИФ может быть снижена эффективность исследования ввиду субъективной интерпретации результатов и использования некачественных диагностических наборов, к тому же, ввиду варьирования специфичности и чувствительности методов от теста к тесту. Экспресс-методы диагностики: метод иммунофильтрации, основанный специфической иммунологической реакции, реализуемой на фильтре, и метод иммунохроматографии, реализуемый на специальных диагностических полосках, на которых происходит перемещение исследуемого вещества и маркерного реагента. При положительном результате анализа в определенном месте тест-полоски появляется окрашенная зона. Экспресс-методы предназначены только для предварительного обследования и должны применяться как скриниг-тесты перед назначением подтверждающего исследования в случае получения положительного результата.

Диагностика орнитоза основывается на результатах выявления антител против Ch. psittaci в РСК, РТГА и ИФА, а также внутрикожной пробы с орнитозным антигеном.

МИКОПЛАЗМОЗЫ. Возбудитель - самые мелкие, свободно живущие прокариоты из семейства Mycoplasmataceae, родов Mycoplasma и Ureaplasma. Потенциальной патогенностью для человека обладают: Mycoplasma pneumonia, Mycoplasma hominis, Mycoplasma cerealyticum, Mycoplasma genitalium. Характер патологического процесса зависит от входных ворот инфекции. Заболевание протекает в двух клинических формах- ресгшраторный микоплазмоз и урогенитальный микоплазмоз. Микоплазменные инфекции, независимо от клинической формы, могут протекать остро, но чаще характеризуются хроническим рецидивирующим течением. Респираторный микоплазмоз вызывают: Mycoplasma pneumonia, Mycoplasma hominis, Mycoplasma cerealyticum.. Заболевание может протекать по типу воспалительной инфекции верхних дыхательных путей (фарингит, назофарингит, трахеит, трахеобронхит, бронхит) либо по типу пневмоний различной степени тяжести, нередко смешанной микоплазменно- вирусной природы. При респираторном микоплазмозе материалом для исследования служат: мазки из носоглотки, мокрота, лаважная жидкость, ларинго-трахеальные смывы, мазки-отпечатки тканей органов мертворожденных и абортированных плодов, при урогенитальной инфекции- срединная порция утренней мочи, соскобы со слизистой уретры, вагины, цервикального канала. Возбудителями урогенитальных микоплазмозов являются: Mycoplasma hominis и Mycoplasma genitalium). Выделение от клинически здоровых людей и наличие у них антител к Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum затрудняет определение роли Mycoplasma hominis и Mycoplasma genitalium, в патологии урогенитального тракта (бактериального вагиноза. воспалительных заболеваний органов малого таза, воспалительных процессов в верхних отделах мочевыводящих путей, патологии беременности и плода) и Ureaplasma urealyticum - в развитии в развитии негонококкового уретрита, простатита, острого уретрального синдрома, бесплодия мужчин и женщин, рождения детей с мачой массой тела и врожденными заболеваниями легких. Этиологический диагноз микоплазмоза устанавливается только на основе результатов лабораторных исследований, обязательными из которых являются методы: культуральные (выделение возбудителя на средах - Хейфлика, среде SP-4. среда Г.Я.Каган, среда на основе гидролизата J3- глобулиновой фракции, полученной из отходов у-глобулинового производства и стандартная агаризированная среда ASK), серологические для выявления антигенов (АГ) микоплазм (выявление АГ возбудителя РАГА, РИФ, ИФА на основе РИФ - реакции иммунофлюоресценции с использованием наборов «МикогомоФлуоскрин», «УреагениФлюоскрин» и «МикопневмоФлуоскрин») и антител (AT) к ним (РПГА, ИФА, РСК).

ЛЕГИОНЕЛЛЕЗ. Возбудитель - Legionella pneumophila, грамотрицательная, полиморфная подвижная анаэробная палочка, вызывающая две клинические формы легионеллеза: болезнь легионеров -острую, тяжело протекающую пневмонию и сопровождающуюся поражением других органов, почек, нервной системы и кишечного тракта с летальностью при эпидемических вспышках от пневмоний, достигающей 15% и более и респираторную лихорадку (лихорадка Понтиак) - более редкую форму с различной тяжестью клинических проявлений, но без летальных исходов. Этиологическая диагностика основывается на: выделении культуры возбудителя из отделяемого респираторного тракта (мокроты и др.), материала биопсии легкого и проб крови путем высева материала на буферный угольно-дрожжевой агар с а-кетоглютаровой кислотой, импортные среды Дифко, Оксоид, Биомерье и Легионеллобакагар производства ГНЦПМ (Оболенск), выявлении растворимого антигена легионелл в моче, в. отделяемом респираторного тракта (мокроты и др.), в материале биопсии легкого и пробах крови в НИФ. Г1ИФ, ИФА с помощью иммунной сыворотки, а также обнаружении в моче, в отделяемом респираторного тракта (мокроты и др.) и в материале биопсии легкого и пробах крови специфической ДНК легионелл в ПЦР.

БОЛЕЗНЬ ЛАЙМА (ИКСОДОВЫЙ КЛЕЩЕВОЙ БОРРЕЛИОЗ). Возбудитель болезни Лайма - боррелии из рода Borrelia, семейства Spirochaetaceae, грамотрицательные анаэробные палочки с медленными вращательными движениями, имеющие сходство с трепонемами. В настоящее время на основании различий в нуклеотидных последовательностях ДНК - известны 13 видов боррелий, входящих в комплекс Borrelia burgdorferi sensu lato. Этиологически значимыми на сегодняшний день признаны: Borrelia burgdorferi s.s. (вызывает поражения суставов), Borrelia garinii (поражпет нервную систему), Borrelia afzelii (поражает кожу). Этиологический диагноз устанавливается на основании лабораторных и эпидемиологических данных. По клиническим признакам проводят дифференциальную диагностику со стрептококковым эризипелоидом, рожей, аллергическим дерматитом, фотодерматитом, коллагенозами, эритразмой и другими заболеваниями. При лабораторной диагностике применяют микроскопический метод, культуральный и серологический методы. Материалом для исследования служат биопробы: кровь, сыворотка кровь, ЦСЖ (при нейроборрелиозе), синовиальная жидкость (при артрите). Метод световой микроскопии после окраски биоматериала (кровь, ЦСЖ, синовиальная жидкость и различные биоптаты), после окраски по Романовскому-Гимзе и методом серебрения, а также методы темнопольной или фазово-контрастной микроскопии чаще всего не позволяет обнаруживать боррелии в из-за низкой концентрации возбудителя в биоматериалах. Усовершенствованная модификация метода Warthin по импрегнации серебром гистологических препаратов позволяет успешно проводить диагностику с костными тканями. Культуральный метод также малоэффективный метод диагностики в связи с особой прихотливостью боррелий. дороговизны питательных сред (например, BSK-compete, Sigma) и длительностью проведения исследования.(до 5 недель). Наиболее доступны и достаточно эффективны серологические методы диагностики: НИФ и, РИФ с определением антител к корпускулярному антигену Borrelia burgdorferi, ИФА, иммуноблотинг (Western-blot), позволяющий выявлять антитела к определенным белкам боррелий, которые разделяются электрофорезом, РЭМА - реакции энзим-меченных антител с определением антител к различным антигенам боррелий, РСК с определением антител, антигена и специфических иммунных комплексов, ПЦР с определением ДНК различных геповидов боррелий. На поздних стадиях заболевания при титровании сывороток больных обычно выявляют высокие положительные титры. В ранние сроки инфекционного процесса (обычно в первые 2-3 недели) из-за низких концентраций антител и запаздывания IgG -ответа в сыворотках, как правило, выявляют низкие титры специфических антител. Для более точной серологической диагностики необходимо исследовать парные сыворотки: первую сыворотку исследуют при поступлении, вторую- через 3-5 нед огначала болезни. Четырех­кратное увеличение титра подтверждает диагноз. Ложноположительные результаты могут регистрироваться при сифилисе, системных заболеваниях соединительной ткани, ревматоидном артрите и др.