![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Заведующий кафедрой: доктор медицинских наук, профессор Андрей Петрович ПРОДЕУССтр 1 из 4Следующая ⇒
Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет им. Н. И.Пирогова
Педиатрический факультет Кафедра Факультетской педиатрии Заведующий кафедрой: доктор медицинских наук, профессор Андрей Петрович ПРОДЕУС Заведующая учебной частью: к.м.н. ассистент Вигружинская Е.В. История болезни
Ф.И.О. пациента: Узлов Иван Алексеевич
Возраст: 16 лет 10мес
Дата поступления в стационар: 16.03.2015 14: 06 Дата курации: 17.03.15
Основной диагноз: хронический гастродуоденит, синдром разраженной кишки.
Куратор: студентка 4 курса Группа: 445 «А» Кудряшова Анастасия Юрьевна
Москва 2015 г.
Паспортная часть
1) Основное заболевание: Хронический гастродуоденит, синдром раздраженной кишки. 2) Осложнения основного заболевания:
Жалобы на боли в нижней трети живота, частые ложные позывы на дефекацию, вздутие живота, метеоризм.
Боли в животе пациент начал отмечать впервые в октябре 2014 года, боли были ноющего, давящего характера, сильной интенсивности с локализацией в надлобковой области, иррадиирущие в правое и левое подреберье, спину. Связи болей с приемом пищи отрицает. Боли проходили самостоятельно. Облегчение болей отмечал после дефекации. Наблюдался метеоризм. Стул был регулярный 3-4 раза в день, лентовидной формы, обычной окраски, без патологических примесей. В связи с этими жалобами пациент обратился в районную поликлинику к гастроэнтерологу. Был выставлен диагноз – кишечная инфекция, назначен препарат – левомецитин, фестал. Положительного эффекта терапия не дала. Пациент снова обратился в районную поликлинику, но уже к урологу. Назначен препарат – флуконазол. Положительного эффекта терапия не дала. Пациент был направлен на госпитализацию в ДГП №9 им. Г.Н. Сперанского. 16.03.15. в плановом порядке поступил в ДГП №9 им. Г.Н. Сперанского, в гастрологическое отделение. Анамнез жизни (anamnesisvitae) Семейный анамнез (биологический и генеалогический) III2 –язвенная болезнь желудка. IV1 -………..
Мать мальчика русская, ей 40 лет, здорова, вредных привычек нет (курение, употребление алкоголя, наркотиков). Группа крови – вторая (II(А)), резус принадлежность – положительная (Rh+). Это 1-ая и единственная беременность.
Характеристика развития ребенка до 1 года. Масса тела после рождения была 3400, рост – 51 см. Крик сразу, громкий. Вскармливание проводилось грудное. Заболеваний на первом месяце жизни не было.
Грудной период. Физически и нервно-психически развивался хорошо, точных данный нет. Проводилось вскармливание, прикорм начался в 6 месяцев.
Особенности последующих этапов развития (после 1-го года жизни). 1-3 года. Физическое развитие соответствовало возрасту, нервно-психическое развитие соответствовало возрасту. Была перенесена ветряная оспа в возрасте 3-х лет. ОРВИ были раз в год. 4-6 лет. Физическое развитие соответствовало возрасту, нервно-психическое развитие соответствовало возрасту. Переносилось ОРВИ в среднем раз в год. 7-11 лет. Физическое развитие соответствовало возрасту, нервно-психическое развитие соответствовало возрасту. Переносилось ОРВИ в среднем раз в год. 12-15 лет. Физическое развитие соответствует возрасту, нервно-психическое развитие соответствовало возрасту. Переносилось ОРВИ в среднем раз в год. Половое развитие соответствовало возрасту. 16 лет. Физическое развитие соответствует возрасту, нервно-психическое развитие соответствовало возрасту. Перенесенные заболевания и операции. Перенесена ветряная оспа в младшем возрасте, ОРВИ (раз в год). Операций не было. Профилактические прививки и проба Манту. Прививки по календарю. Манту делали каждый год. Аллергический анамнез. Аллергических заболеваний нет. Аллергических реакций на лекарства, продукты питания (банан?), пыльцу растений, домашнюю пыль не выявлено. У врача аллерголога не наблюдается. Социально-бытовой и эпидемиологический анамнез. Семья неполная (нет отца). Семья живет в отдельной квартире, где проживают пациент и его мама. В дополнительных секциях ребенок не занимается. Питание сбалансированное, рациональное, соблюдает диету. Вредные привычки отсутствуют (курение, употребление алкоголя, наркотики). В контакте с эпидемиологическими больными за последний месяц не был. Заключение по анамнезу жизни. Наследственность отягощена по заболеванию ЖКТ – у мамы язвенная болезнь желудка Настоящее состояние (status praesens) ЧД-18 мин Вес 62 кг. На момент осмотра состояние ребенка средней степени тяжести, стабильное. Не лихорадит. Одышка отсутствует. Двигательно и эмоционально активен. Сон спокойный. Аппетит сохранен. Телосложение нормостеническое. Костно-мышечная система: без видимых патологий, движения в полном обьеме. Мышечный тонус удовлетворительный. Кожные покровы: чистые, бледно-розовые.
Периферические л/у не увеличены. Органы дыхания: Дыхание через нос не затруднено, слизистого отделяемого нет.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот правильной формы, не увеличен, не вздут, при пальпации болезненный в надлобковой области. Печеньу края реберной дуги, селезенка не увеличена. Стул лентовидный, учащенный, без патологических примесей. Мочится хорошо.
Общий осмотр. Оценка тяжести состояния.
Оценка физического развития.
1. Определение возрастной группы. Ребенок состоит в возрастной группе 17 лет, так как на момент осмотра календарный возраст ребенка составляет 16 лет, 10 месяцев и 9 дней. 2. Осмотр. Внешний вид ребенка соответствует календарному возрасту, развитие подкожно-жирового слоя умеренное – 2 балла, масса визуально соответствует росту. 3. Антропометрия. Рост = 172см, вес = 61кг, окружность головы = 55см, окружность груди = 84 см.
4. Оценка антропометрических показателей по таблицам стандартов перцентильного типа.
Заключение: уровень физического развития средний, т.к. рост средний, гармоничный, т.к. коридоры массы и роста совпадают (4-ый коридор).
Соматотип: 4(рост) + 4(вес) + 4(окр. головы) = 16. Мезосоматотип (средний темп роста).
5 Оценка антропометрических показателей по эмпирическим формулам.
Заключение: отклонения показателей в пределах допустимого, физическое развитие среднее.
Визуальное соотношение длинников, поперечников и окружностей пропорциональное. Средняя точка длины тела на уровне лобка, соотношение между верхним и нижним сегментом 1/1, соотношение длины тела и головы 1/8, длина туловища составляет 40% от длины тела. ИМТ (Кетле-2) = масса тела (кг)/(длина (м)–в квадрате) 61 /2, 8 = 21 (4-ый коридор) Модифицированный индекс Тура = окр.груди – окр.головы = 84-55=29 – укладывается в норму (17 – 34)
Оценочная группа – средняя.
|