Выявление групп и факторов риска.

Микробиологический мониторинг.

5.4.1. Микробиологический мониторинг осуществляется акушерским стационаром

5.4.2. При проведении микробиологических исследований должны преобладать исследования по клиническим показаниям, направленные на расшифровку этиологии ВБИ и определение тактики лечения.

Микробиологическому исследованию в первую очередь подлежат материалы из патологических локусов новорожденных и родильниц.

5.4.3. Объем санитарно-бактериологических исследований определяется эпидемиологической необходимостью, исследования проводятся в плановом порядке и по эпидемиологическим показаниям.

В плановом порядке проводят:

- исследования лекарственных форм (для инъекций, обработки кожи и слизистых новорожденных),

- контроль стерильности изделий медицинского назначения, в том числе расходных материалов для аппаратов ИВЛ - за исключением лекарственных форм и стерильных изделий промышленного изготовления;

- детские питательные смеси и растворы для питья;

- контроль микробиологической чистоты воздуха в операционных и других помещениях класса чистоты A, B и C;

- контроль качества текущей дезинфекции (кувезы, предметы и изделия медицинского назначения, подготовленные к использованию у пациентов);

- выборочный контроль гигиены рук медицинского персонала.

5.4.5. Микробиологическое обследование медицинского персонала проводится по эпидемиологическим показаниям.

5.4.6. Для выявления госпитальных штаммов - возбудителей ВБИ необходимо учитывать данные внутривидового типирования.

Выявление групп и факторов риска.

5.5.1. Группами риска возникновения ВБИ среди родильниц считаются женщины:

- с хориоамнионитом в родах;

- с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями;

- с иммунодефицитными состояниями;

- с болезнями мочеполовой системы, в том числе кольпитами;

- с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (инфекционные осложнения предыдущей беременности, привычное невынашивание и др.);

- после оперативного родоразрешения (кесарево сечение);

- с кровотечениями в послеродовом периоде.

5.5.2. К группам риска возникновения ВБИ среди новорожденных относятся:

- недоношенные;

- переношенные;

- родившиеся у матерей с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями или перенесших острое инфекционное заболевание во время беременности;

- после оперативного родоразрешения;

- с врожденными аномалиями развития;

- с родовой травмой;

- с синдромом дыхательных расстройств;

- с хронической внутриутробной гипоксией и асфиксией в родах;

- при проведении искусственной вентиляции легких;

- родившиеся у матерей, страдающих алкоголизмом, наркоманией.

5.5.3. К факторам риска возникновения ВБИ новорожденных и родильниц относятся:

-инвазивные лечебно-диагностические вмешательства (катетеризация сосудов, мочевыводящих путей, эндоскопические исследования, трансфузии, пункции, инъекции),

-ИВЛ, искусственное вскармливание и др.

-Имеет значение кратность и длительность процедур.

-При абдоминальном родоразрешении важно учитывать, в экстренном или плановом порядке оно проводится.

5.5.4. Назначение инвазивных процедур должно быть строго обосновано.

6. Проведение расследования и ликвидации групповых

внутрибольничных заболеваний среди новорожденных детей

и родильниц

6.1. К групповым заболеваниям (вспышкам) ВБИ новорожденных и родильниц относятся 5 и более случаев, возникающих в пределах колебаний одного инкубационного периода (максимально 7 дней), связанных между собой одним источником инфекции и общими факторами передачи.

6.3. При возникновении групповых заболеваний:

6.3.1. Прекращается прием беременных и рожениц в акушерский стационар (отделение).

6.3.2. Проводится комплексное эпидемиологическое расследование специалистами и врачами органов и учреждений, уполномоченных осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор, и госпитальным эпидемиологом с участием неонатолога, акушера-гинеколога, направленное на выяснение причин сложившегося неблагополучия и разработку мероприятий по ликвидации групповых заболеваний.

6.3.3. Решается вопрос о закрытии акушерского стационара (отделения) по эпидемиологическим показаниям, в установленном порядке направляется внеочередное донесение в Минздравсоцразвития России.

6.3.4. Экстренно развертывается резервное помещение для приема рожениц и беременных.

6.3.5. Определяется стационар для госпитализации заболевших детей с учетом создания максимально благоприятных условий для их изоляции, организации круглосуточной реанимационной помощи и интенсивной терапии.

6.3.6. На основании результатов эпидемиологического расследования делается заключение о причинах группового заболевания, типе эпидемического процесса, источниках инфекции, ведущих путях и факторах передачи возбудителей инфекции, обусловивших возникновение заболеваний. С учетом этого заключения разрабатывается и реализуется комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий по локализации и ликвидации групповых внутрибольничных заболеваний, включающих назначение средств специфической и неспецифической профилактики

ПРАВИЛА МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

С целью создания единого подхода к оценке внутрибольничной инфекции (ВБИ) при экспертизе качества медицинской помощи в рамках страховой модели медицины руководствуются основными нормативными положениями менеджмента качества медицинской помощи. Методическими указаниями МЗ СССР от 2 сентября 1987 г. N 28-6/34 установлены:

1) определение внутрибольничной (нозокомиальной, госпитальной) инфекции - как любого клинически распознаваемого заболевания микробной этиологии, связанного с пребыванием, лечением, обследованием или обращением человека за медицинской помощью в лечебно-профилактическое учреждение;

2) причины возникновения и развития ВБИ:

-наличие невыявленных больных и носителей внутрибольничных штаммов среди медицинского персонала и пациентов;

-нарушение персоналом правил асептики и антисептики, личной гигиены, текущей и заключительной дезинфекции, режима уборки;

-нарушение режима стерилизации и дезинфекции медицинских инструментов, аппаратов, приборов.

Указаниями МЗ СССР от 29 декабря 1988 г. N 1339-У детализируются подлежащие учету в качестве ВБИ:

1. Инфекционные заболевания.

2.Случаи гнойно-воспалительных (гнойно-септических) внутрибольничных инфекций, связанных с:

-родами и абортами; оперативными вмешательствами;

-инъекциями лечебных и профилактических препаратов;

-переливанием крови и ее заменителей, гемодиализом, гемосорбцией, катетеризацией сосудов;

-использованием аппаратов искусственного дыхания, трахеотомией, интубацией, катетеризацией мочевого пузыря, эндоскопическими исследованиями различных органов.

3. Подлежат индивидуальному учету: -

родовой сепсис, разлитая послеродовая инфекция (эндометрит, сепсис);

-инфекция молочной железы и соска, связанная с деторождением;

-сепсис новорожденного; инфекционный мастит новорожденного;

-омфалит новорожденного; конъюнктивит и дакриоцистит новорожденного;

-средний отит с гноетечением у новорожденного;

-острый остеомиелит у новорожденного; пиодермия у новорожденного;

-импетиго, пемфигус новорожденного;

-послеоперационная инфекция; послеоперационная инфекция акушерской раны;

- цистит, уретрит, пиелонефрит;

-сепсис в результате инфузии, перфузии, трансфузии;

-постинъекционные абсцесс, флегмона, сепсис.

Нарушения в системе учета ВБИ могут повлечь применение со стороны страховщика штрафных санкций как результат нарушения права пациента, предусмотренного ст. 30 " Права пациента" Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан:

" При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на... 3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям".

Письмом МЗ и СР РФ от 3 августа 2007 г. N 5886-ВС к причинам возникновения ВБИ у новорожденных отнесены:

-недооценка персоналом сложившейся неблагополучной эпидемиологической ситуации по ВБИ в родильном доме за предшествующий период (омфалит, везикулопустулез, панариций, остеомиелит, пузырчатка, стафилодермия) и отсутствие своевременного принятия мер по предотвращению дальнейшего распространения ВБИ у новорожденных.

В соответствии с письмом Роспотребнадзора от 29 сентября 2006 г. N 0100/10455-06-32 причинами возникновения ВБИ являются:

-нарушение санитарно-противоэпидемического режима;

-сокрытие легких форм ВБИ;

-увеличение числа диагнозов " внутриутробная инфекция" с целью сокрытия ВБИ.

Роспотребнадзором 23 июля 2006 г. утверждены Методические рекомендации " Метициллинрезистентные стафилококки (MRSA) - возбудители внутрибольничных инфекций" и установлен ряд обязательных мероприятий, невыполнение которых должно рассматриваться как дефект оказания медицинской помощи, в частности:

1. Отсутствие бактериологического обследования на носительство MRSA при поступлении в стационар:

-пациентов из других стационаров;

-пациентов, у которых в анамнезе была госпитализация в предыдущие шесть месяцев;

-пациентов из закрытых коллективов; пациентов с тяжелым течением пневмонии.

2. Невыполнение требования об изоляции в отдельную палату пациентов с подтвержденной инфекцией любой локализации, вызванной метициллин (оксациллин)-резистентным золотистым стафилококком.

3. Неисполнение эпидемиологического надзора:

-выявление, учет и регистрация всех случаев ВБИ, вызванных MRSA и подтвержденных результатами микробиологических исследований;

-определение спектра устойчивости изолятов MRSA к антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам и к бактериофагам.

Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ и Роспотребнадзора от 18 мая 2010 г. N 58 утверждены " Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2630-10 " Санитарно-эпидемологические требования к учреждениям, осуществляющих медиицнскую деятельность":

Ненадлежащим качеством оказания медицинской помощи следует признать нарушения правил эпидемиологического надзора за ВБИ:

-отсутствие выявления, учета и регистрации ВБИ у пациентов на основе клинических, лабораторных, эпидемиологических и патолого-анатомических данных;

-отсутствие анализа заболеваемости ВБИ у пациентов;

-отсутствие выявления групп и факторов риска возникновения ВБИ среди пациентов; незнание характеристики лечебно-диагностического процесса (данные о хирургических и других инвазивных манипуляциях);

-отсутствие данных об антибиотикопрофилактике и терапии;

-отсутствие микробиологического мониторинга за возбудителями ВБИ (данные видовой идентификации возбудителей ВБИ, выделенных от пациентов, персонала, из объектов внешней среды, определение чувствительности/резистентности выделенных штаммов к антимикробным средствам: антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам и др.);

-отсутствие выявления, учета и регистрации ВБИ у медицинского персонала;

-отсутствие анализа заболеваемости ВБИ среди медицинского персонала;

-отсутствие оценки эффективности проводимых мер борьбы и профилактики.

К дефектам оказания медицинской помощи относятся:

-недоучет и отсутствие регистрации внутрибольничных послеоперационных инфекций (заболеваний и осложнений после хирургического вмешательства), возникающих в течение 30 дней после оперативного вмешательства, а при наличии имплантата в месте операции - до года:

а) поверхностная инфекция разреза (нагноение послеоперационной раны и др.) - возникает не позднее 30 дней после операции и вовлекает только кожу и подкожные ткани в области разреза;

у пациента имеется одно из перечисленного:

-гнойное отделяемое из поверхностного разреза;

-выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически пункцией области поверхностного разреза или из мазка из раны при наличии микроскопических признаков гнойного воспаления;

-имеется не менее двух из следующих симптомов: боль или болезненность; ограниченная припухлость;

-краснота; местное повышение температуры;

б) глубокая инфекция в области хирургического вмешательства (абсцесс, флегмона и др.) - возникает не позднее 30 дней после операции при отсутствии имплантата или не позднее одного года при наличии имплантата в месте операции и вовлекает глубокие мягкие ткани (например, фасциальный и мышечный слой) в области разреза;

у пациента имеется хотя бы одно из перечисленного:

-гнойное отделяемое из глубины разреза в месте данного хирургического вмешательства, но не из органа/полости;

-выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученное асептически пункцией области глубокого разреза или из мазка из глубины раны при наличии микроскопических признаков гнойного воспаления;

-спонтанное расхождение краев раны или намеренное ее открытие хирургом, когда у пациента имеются следующие признаки и симптомы: лихорадка (выше 37, 5 град. C), локализованная боль или болезненность;

-при непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистологическом или рентгенологическом исследовании обнаружен абсцесс или иные признаки инфекции в области глубокого разреза;

в) инфекция полости/органа (перитонит, остеомиелит, пневмония, пиелонефрит, медиастенит, эндометрит и др., возникшие после операции на соответствующем органе) - возникает не позднее 30 дней после операции при отсутствии имплантата или не позднее одного года при наличии имплантата в месте операции, вовлекает любую часть организма (например, органа или полости), кроме области разреза, которая была вскрыта или подверглась манипуляциям в процессе операции;

у пациента имеется одно из перечисленного:

-гнойное отделяемое из дренажа, установленного в органе/полости через специальный разрез;

-выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически из органа/полости;

-лихорадочное состояние;

-при непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистологическом или рентгенологическом исследовании обнаружен абсцесс или иные признаки инфекции, вовлекающие орган/полость.

Дефектом является отсутствие информации о каждом пациенте с выявленной ВБИ:

дата заболевания;

дата регистрации (выявления) ВБИ;

тип чистоты операции (класс раны);

оценка тяжести состояния пациента по шкале ASA;

данные микробиологических исследований;

диагноз в соответствии с МКБ-10;

наличие инфекции иной локализации.

Дефектом является непредставление микробиологической службой лечащему врачу и эпидемиологу информации для дальнейшего анализа:

количество клинических образцов, направленных на исследование из каждого отделения;

количество выделенных и идентифицированных микроорганизмов, включая грибы (отдельно по каждому из видов);

количество выделенных микробных ассоциаций;

количество микроорганизмов, тестированных на чувствительность к каждому из антибиотиков;

чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам и другим антимикробным средствам; невнимание на метициллин (оксациллин) резистентные стафилококки, ванкомицинрезистентные энтерококки, микроорганизмы с множественной лекарственной устойчивостью для проведения целенаправленных лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий.

К дефектам профилактического назначения антибиотиков (антибиотикопрофилактика) относят:

недооценку риска возникновения инфекционных осложнений; назначение неэффективного препарата антибиотикопрофилактики при данной операции;

отсутствие профилактики возможных неблагоприятных последствий применения антибиотиков;

нарушения правил антибиотикопрофилактики: выбор препаратов, активных в отношении ожидаемых (наиболее вероятных) при определенных операциях возбудителей инфекционных осложнений;

назначение в дозах, рекомендованных для лечения (ближе к верхней границе допустимой дозы);

преимущественно внутривенное введение антибиотиков; введение не ранее 2 часов до операции (в крайнем случае во время операции; в идеале - за 15 - 20 минут до разреза);

учет периода полувыведения для большинства препаратов, рекомендуемых для профилактики ВБИ;

необходимость дополнительного введения при массивной кровопотере (более 1000 мл во время операции), короткого периода полувыведения, при продолжительных (более 3 часов) операциях.

Дефектом оказания медицинской помощи следует признать следующие нарушения профилактики ВБИ в отделениях реанимации и интенсивной терапии:

1. При использовании дыхательной аппаратуры неудаление эндотрахеальных, трахеостомических и/или энтеральных (назо-, оро-, гастральных, интестинальных) трубок немедленно по устранении клинических показаний.

2. Необеспечение постоянного удаления секрета из надманжеточного пространства.

3. Отсутствие в документации указания на наименование и дозу антисептика при профилактике орофарингеальной колонизации.

4. Отсутствие указания в истории болезни на использование при организации респираторной поддержки: выполнения санации одноразовыми перчатками; стерильных отсосных катетеров однократного применения при использовании открытых систем для аспирации секретов дыхательных путей; стерильных расходных материалов, соприкасающихся с дыхательными путями больного (эндотрахеальные трубки, трахеостомические канюли, катетеры для аспирации секрета трахеобронхиального дерева).

5. Проведение без особых показаний (явное загрязнение, нарушение функционирования и т.п.) замены дыхательного контура, исходя только из продолжительности его применения, при использовании контура у того же самого пациента; несвоевременное удаление любого конденсата в контуре.

6. Неиспользование для постановки центральных венозных и артериальных катетеров стерильного оснащения, включая стерильную одежду и перчатки, маску и большие стерильные салфетки.

7. Отсутствие в истории болезни упоминания о месте и дате постановки катетера, дате его удаления, антисептике, повязке.

8. Отсутствие бактериологического исследования катетера при появлении первых признаков инфекции.

9. Назначение катетеризации мочевого пузыря без строгих клинических показаний; отсутствие упоминания о стерильности катетера; замена катетера без строгих показаний (обструкция).

Случай признания ВБИ дефектом оказания медицинской помощи должен отвечать требованиям Закона РФ " О защите прав потребителей" и Приказа ФОМС от 26 мая 2008 г. N 111 " Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования", т.е. быть:

несоответствием медицинской помощи обязательным требованиям, предусмотренным законодательством по обязательному медицинскому страхованию или условиям договора;

нарушением требований нормативных актов МЗ и СР РФ, Росздравнадзора и Роспотребнадзора;

нарушением обычаев делового оборота, обычно предъявляемых требований в сфере здравоохранения;

нарушением требований безопасности медицинской услуги;

несоответствием медицинской помощи целям, для которых данная медицинская помощь обычно оказывается, выразившимся в причинении вреда жизни и здоровью застрахованных (пациентов);

неоптимальным выбором технологии оказания медицинских услуг

(неправильная диагностика, затрудняющая стабилизацию имеющегося у пациента заболевания; создание условий повышения риска для возникновения нового патологического процесса; нерациональное использование ресурсов медицинского учреждения);

нарушением правил оформления медицинской документации.

Таким образом, действующей нормативно-правовой базой предусматривается возможность возникновения и развития ВБИ как результата невыполнения ряда обязательных требований.

Это делает возможным признание ВБИ дефектом оказания медицинской помощи и предъявление страховой медицинской компанией штрафных санкций к учреждению здравоохранения.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ   Департамент здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа – ЮГРЫ

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Ханты-Мансийскому автономному округу – ЮГРЕ

ПРИКАЗ

От «07» мая 2010 г. № ___210_/__113__

г. Ханты-Мансийск

О совершенствовании работы

по профилактике внутрибольничных инфекций

в лечебно - профилактических учреждениях

автономного округа

В целях совершенствования системы профилактики внутрибольничных инфекций в учреждениях здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

ПРИКАЗЫВАЕМ:

1. Утвердить:

1.1. Типовое положение о комиссии по профилактике внутрибольничных инфекций лечебно-профилактического учреждения (приложение 1).

1.2. Комплексный план мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекционных заболеваний в лечебно-профилактических учреждениях Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на 2010-2014 годы (далее - Комплексный план) (приложение 2).

2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением муниципальных образований, главным врачам лечебно-профилактических учреждений автономного округа:

2.1. Использовать в работе основные принципы выбора дезинфекционных средств для работы в лечебно-профилактических учреждениях (приложение 3).

2.1. В срок до 1 июня 2010 года обеспечить разработку и утверждение комплексных планов мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекционных заболеваний в подведомственных лечебно-профилактических учреждениях на 2010-2014 годы.

2.2. Принять меры по укомплектованию лечебно-профилактических учреждений врачами эпидемиологами, помощниками эпидемиологов в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17 сентября 1993 г. № 220 «О мерах по развитию и совершенствованию инфекционной службы в РФ».

2.3. Обеспечить проведение в лечебно-профилактических учреждениях производственного контроля в соответствии с санитарными правилами СП 1.1.1058-01 «Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий».

2.4. Обеспечить проведение лабораторно-инструментальных исследований в рамках Программы производственного контроля в лечебно-профилактических учреждениях в соответствии с примерной типовой программой лабораторно-инструментальных исследований в рамках производственного контроля в лечебно-профилактических учреждениях (приложение 4).

2.5. Рассмотреть на очередных заседаниях медицинских советов вопросы о состоянии заболеваемости внутрибольничными инфекциями, в том числе достоверности их регистрации, качества эпидемиологического надзора, и эффективности принимаемых мер по их профилактике.

2.6. В срок до 1 июня 2010 года обеспечить разработку и утверждение положения о комиссиях по профилактике внутрибольничных инфекций лечебно - профилактических учреждений в соответствии с типовым положением о комиссии по профилактике внутрибольничных инфекций лечебно-профилактического учреждения, утвержденным настоящим приказом.

2.7. Обеспечить систематическую работу Комиссий по профилактике внутрибольничных инфекций.

……………………………..