Геморрагические диатезы. Типы кровоточивости и их характеристика.

Геморрагические диатезы – синдромы, характеризующиеся избыточной кровоточивостью, обусловленной дефектом одного или нескольких компонентов системы гемостаза.

Биологическая система, обеспечивающая, с одной стороны, сохранение жидкого состояния циркулирующей крови и достаточное кровоснабжение органов, а с другой, - предупреждение и быструю остановку кровотечений из наиболее ранимых сосудов малого калибра, обозначается как система гемостаза.

Функционирование системы гемостаза определяется состоянием трех тесно взаимодействующих между собой компонентов:

- стенками кровеносных сосудов, в первую очередь эндотелием и субэндотелиальными структурами;

- клеточными элементами крови, в первую очередь тромбоцитами;

- плазменными протеолитическими системами – свертывающей, плазминовой (фибринолитической), калликреин-кининовой и комплемента.

Первыми на повреждение тканей реагируют кровеносные сосуды и тромбоциты. Реакция на повреждение условно обозначается как первичный сосудисто-тромбоцитарный гемостаз (схема 8-1).

Схема 8-1. Первичный сосудисто-тромбоцитарный гемостаз(по З.С. Баркагану, 2005). Обозначения: 1- переход из одного состояния в другое, 2 – активация.

Процесс свертывания крови называется вторичным (коагуляционным) гемостазом.

Основные типы кровоточивости по З.С.Баркагану:

1) гематомный;

2) петехиально-пятнистый (синячковый) – микроциркуляторный;

3) смешанный (синячково-гематомный);

4) васкулитно-пурпурный;

5) ангиоматозный.

Для гематомного типа кровоточивости характерны следующие признаки:

-массивные, глубокие, напряженные и крайне болезненные кровоизлияния в крупные суставы, мышцы, под апоневрозы и фасции, в подкожную и забрюшинную клетчатку и в полость живота, возникающие даже после очень небольших ушибов;

- профузные спонтанные посттравматические или послеоперационные кровотечения, рецидивирующие кровотечения из лунок после удаления зубов, в том числе и из внутренних органов (желудочно-кишечные, почечные), которые возникают нередко не сразу после операции или травмы, а как правило через 30-120 минут.

Гематомный тип кровоточивости характерен для гемофилии А и В, а также при появлении в крови иммунных ингибиторов факторов свертываемости VIII и IX. Гематомный тип кровоточивости соответствует тяжелым нарушениям коагуляционного гемостаза.

Микроциркуляторный (петехиально-синячковый) тип характеризуется:

-поверхностными кровоизлияниями в кожу, они не напряжены, безболезненны, не сдавливают и не разрушают окружающие ткани;

- кровоподтеками (синячками) на коже, которые больше петехий по размерам, но также не напряжены и безболезненны; петехии и синячки возникают спонтанно или при малейшей травматизации (пальпация, измерение артериального давления) на коже конечностей и туловища, реже в области шеи и лица;

-склонностью к десневым, носовым и маточным кровотечениям, гематурии.

Отсроченных послеоперационных кровотечений при этом типе нарушения гемостаза не бывает, но время кровотечения по Дьюку увеличено, возможны кровоизлияния в конъюнктивы, глазное дно, мозг.

Данный тип кровоточивости характерен преимущественно для нарушений тромбоцитарного гемостаза, наблюдается при всех тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях, а также при дефиците факторов VII, X, V, II, I, болезни Виллебранда легкой и средней тяжести, передозировки антикоагулянтов и ингибиторов тромбоцитарного гемостаза.

Для смешанного, микроциркуляторно-гематомного типа характерны:

-петехиальные высыпания и синячки, как при петехиально-синячковом типе, которые возникают раньше гематом;

-гематомы в подкожной и забрюшинной клетчатке, как правило, немногочисленные, но больших размеров; практически отсутствуют кровоизлияния в суставы с последующей их деформацией.

При этом типе преобладают микроциркуляторные геморрагии, но на них периодически наслаиваются кровоизлияния гематомного характера, обильные спонтанные и послеоперационные кровотечения, большие кровопотери в родах, меноррагии.

Смешанный тип кровоточивости характерен для тяжелых форм болезни Виллебранда, при передозировке антикоагулянтов и тромболитиков, при острых и подострых ДВС-синдромах.

Васкулитно-пурпурный тип характеризуется:

-симметричными воспалительно-геморрагическими высыпаниями на коже конечностей и нижней части туловища, которые чаще всего симметричны. При этом четко обнаруживается воспалительная основа этих геморрагий, синюшно-коричневая пигментация вокруг них. Элементы сыпи строго ограничены, слегка приподняты над кожей; появлению их нередко предшествуют зудящие высыпания в виде волдырей или пузырьков, которые затем пропитываются кровью; геморрагические элементы могут сливаться, эпидермис над ними некротизируется и образуется корочка; после исчезновения сыпи остаются очаги пигментации кожи; возможны субсерозные кровоизлияния в кишечник, имитирующие аппендицит, гематурия.

Данный тип кровоточивости характерен для геморрагического васкулита (болезнь Шенлейн-Геноха, анафилактоидная пурпура), вирусных геморрагических лихорадок, при ряде других инфекций – иммунных васкулитах.

Ангиоматозный тип характеризуется:

-упорными и повторяющимися кровотечениями одной – двух, реже больше локализаций (например носовые, легочные);

-отсутствием спонтанных и посттравматических кровоизлияний в кожу, подкожную клетчатку;

-наличием мелких ангиом в виде сосудистых узелков, петель, или «паучков» на различных участках кожи или губах, деснах и слизистой оболочке носа. Такие же ангиомы могут быть и на других слизистых оболочках.

Ангиоматозный тип кровоточивости обычно связан с генетически обусловленной или вторичной (симптоматической) телеангиоэктазией, характерен для болезни Рандю – Ослера (наследственная геморрагическая телеангиоэктазия), сосудистых опухолей (гемангиомы), синдрома Казабаха – Меррита (солитарные гемангиомы с тромбоцитопенией и коагуляционными нарушениями).

Гемофилия А и В.

Гемофилии – врожденные коагулопатии, характеризующиеся дефицитом факторов VIII (гемофилия А), IX (гемофилия В, болезнь Кристмаса).

Гемофилия наследуется по рецессивному типу, сцепленному с Х-хромосомой.

Клиническая картина. Клиника геморрагий характеризуется преобладанием гематомного типа кровоточивости. Клинические проявления гемофилии А и В совершенно идентичны, и их тяжесть зависит от степени снижения факторов VIII или IX в плазме больных (табл. 8-2).

Таблица 8-2

Рубрикация потенциальной тяжести гемофилии в зависимости от содержания фактораVIII и IX в плазме(З.С. Баркаган, 2005)

Уровень фактора, % Тяжесть заболевания

0-1 крайне тяжелая форма

1-2 тяжелая

2-5 средней тяжести

5-10 легкие формы

Более 10 очень легкие или латентные формы

Для гемофилии характерны: кровоизлияния в крупные суставы конечностей, глубокие подкожные, межмышечные и внутримышечные гематомы, обильные и длительные кровотечения при травмах, забрюшинные гематомы, кровоизлияния в органы брюшной полости, желудочно-кишечные кровотечения, внутричерепные геморрагии.

Острые гемартрозы появляются тем раньше, чем тяжелее гемофилия. Первые кровоизлияния предрасполагают к повторным геморрагиям в тот же сустав, что связано с морфологической перестройкой и вторичными воспалительными изменениями тканей сустава.

Синовиальная оболочка являетсяглавным, а возможно, и единственным источником кровоизлияний в сустав.

С наибольшей частотой при гемофилии поражаются коленные суставы, за нимиследуют локтевые и голеностопные, лучезапястные, плечевые и тазобедренные. Сравнительно редко наблюдаютсякровоизлияния в мелкие суставы кистей, стоп и межпозвоночные суставы. У каждогобольного в зависимости от возраста и тяжести заболевания поражается от 1 до 8—12суставов. Кровоизлияния в суставы и гемосиновиты сочетаются при гемофилии споражением периартикулярных тканей, мышц, сухожилий и подкожной клетчаткиконечностей, частым развитием контрактур, «конской стопы», девиаций и укороченийконечностей, что приводит к глубокому нарушению статики и функции конечностей, в силу чего больные вынуждены пользоваться дополнительными средствами опоры и движения (костылями и др.).

Выявляемые изменения в суставах подразделяются на следующие стадии:

I (ранняя) стадия - увеличение объема сустава с расширением суставной щели и утолщением и уплотнением капсулы;

II стадия - изменение эпифизов костей (краевые узуры, ячеистые деструкции, кисты), сочетающиеся с ограничением амплитуды движений в суставах, нарушением походки, гипотрофией мышц конечностей;

III стадия - увеличение объема, грубая деформация, дефигурация и бугристость пораженных суставов в сочетании с выраженной гипотрофией мышц, контрактурами, значительным ограничением объема движений, уплощением и расширением эпифизов за счет гиперостоза, значительное сужение суставных щелей, выраженный остеопороз, тунелеподобное разрушение костного вещества в межмыщелковой ямке бедренной кости, разрушение внутрисуставных хрящей с образованием их обломков, внутрисуставные трещины, а иногда и переломы. Возможны различного рода подвывихи и смещения эпифизов костей, образующих суставы.

IVстадия - функция пораженного сустава полностью утрачивается, суставная щель на рентгенограммах плохо контурируется и значительно заращена соединительной тканью, эпифизы резко сближены, узурированы и кистозно изменены, возможны внутрисуставные переломы.

Второе место по частоте и клиническому значению при гемофилии занимают посттравматические и послеоперационные гематомы и кровотечения, которыеносятотсроченный характер, т.е. возникают не сразу в момент выполнения операции, а через 30 - 120 минут после неё. Такие геморрагии могут приводить не только к обильному внутреннему кровотечению с явлениями острой анемизации и шока, но и могут вызывать компрессию и обтурацию полых органов, кровеносных сосудов и нервных стволов.

Серьезную терапевтическую проблему при гемофилии создают обильные и упорные почечные кровотечения. Они могут возникать как спонтанно, так и в связи с травмами поясничной области, сопутствовать мочекаменной болезни и пиелонефриту. Усиление почечных кровотечений может быть связано с приемом аспирина и других НПВП.

Профузные желудочно-кишечные кровотеченияпри гемофилии могут быть спонтанными, но часто они обусловлены приемом препаратов, вызывающих эрозирование слизистой оболочки желудка и нарушающих функцию тромбоцитов. Вторым источником таких кровотечений служат латентные язвы и эрозии желудка, а также диафрагмальные грыжи.

Примечание: любые хирургические вмешательства у больных гемофилией должны проводиться только под достаточной защитой антигемофилическими препаратами. При травмах головы и спинного мозга обязательно госпитализация и в течение 2-3 суток введение антигемофилических препаратов.

Забрюшинные гематомы и большие кровоизлияния в области таза часто не рассасываются, а лишь осумковываются.Этот феномен обозначается как «гемофилитическая псевдоопухоль». Такие гематомы очень болезненны, напряжены.

Опасность гематом состоит и в том, что они давят на окружающие ткани и питающие их сосуды. Так, например, забрюшинные гематомы вызывают частичное или сквозное разрушение. Гибель костной ткани вызывают также поднадкостничные кровоизлияния любой локализации.

Многие гематомы, оказывая давление на нервные стволы или мышцы, вызывают параличи, контрактуры, нарушения чувствительности, быстро прогрессирующую атрофию мышц. Особенно характерна сгибательная контрактура бедра при кровоизлиянии в область подвздошно-поясничной мышцы.

Диагностические подходы.

Гемофилия должна быть заподозрена во всех случаях, когда имеется гематомный тип кровоточивости с поражением опорно-двигательного аппарата, а также при упорных поздних кровотечениях после травм и хирургических вмешательств.

Для гемофилии характерно изолированное нарушение внутреннего механизма процесса свертывания крови, проявляющееся замедлением общего времени гемокоагуляции и значительным удлинением АПТВ (активированное парциальное тромбопластиновое время) при нормальных показателях протромбинового и тромбинового времени, а также времени кровотечения и всех видов агрегации тромбоцитов. Отсутствие заметного удлинения времени кровотечения и нарушения ристомицин - агрегации тромбоцитов помогает отличить легкие формы гемофилии А от болезни Виллебранда.

При тяжелых формах гемофилии и в части случаев болезни средней тяжести обнаруживается выраженное удлинение общего времени свертывания плазмы, снижение потребления протромбина.

Установлениевида гемофилии производят с помощью коррекционных проб, применяя один из следующих тестов: 1) тест генерации тромбопластина по Биггс—Дугласу—Макфарлану; 2) тест образования тромбина; 3) коррекционные пробы на базе антикоагуляционного теста.

Завершают диагностику количественным определением дефицитного фактора, что имеет значение для правильной оценки тяжести заболевания и проведения заместительной терапии.

Комплексная оценка опорно-двигательного аппарата: рентгенография, МРТ, КТ суставов, артроскопия, артросцинтиграфия, сонография, определение состава и свойств синовиальной жидкости.

Основным методом лечения является заместительная терапияантигемофиличексими препаратами: концентраты фактора VIII(Эмосинт, Октанат), концентрат фактора IX- Аимафикс Д.И. При ингибиторных формах гемофилии А и В - Уман Комплекс Д.И. Выбор начальных доз, частоты и длительности их применения определяется индивидуально. Антигемофилические препараты должны вводится внутривенно.

При умеренных гемартрозах, небольших кровотечениях, малых хирургических вмешательствах возможным является введение 15-20 мл антигемофильной плазмы или 15-20 ед. криопреципитата на 1 кг массы тела больного в сутки, а при более тяжелых геморрагиях и операциях – до 40-60 Ед/кг/сутки.

Для остановки кровотечений у больных с ингибиторной формой гемофилии А и В показан Коагил-VII (первый отечественный препарат фактора свертывания крови, полученный с помощью технологии рекомбинантых ДНК). Фармакодинамический эффект рекомбинантного фактора свертывания крови VIIа заключается в усиленном местном образовании фактора свертывания крови Ха с последующим ускорением синтеза в каскаде ферментативных реакций свертывающей системы крови тромбина и фибрина.

Ортопедо - хирургическое лечение гемофилиивключает синовэктомию, корригирующую остеотомию и тотальное эндопротезирование коленного и тазобедренного сустава.

Тромбоцитопении - группа патологических состояний, при которых количество тромбоцитов в крови снижается ниже 150х109/л (по З. С. Баркаган, 2005).

Уменьшение количества тромбоцитов в крови во всех случаях обусловлено дисбалансом между их образованием и темпом убыли из крови. Это может быть связано либо с недостаточным образованием тромбоцитов в костном мозге, либо с сокращением их жизни в циркуляции. Последнее может зависеть от повышенного (ускоренного) разрушения этих клеток, интенсивного их потребления вследствие массивного свертывания крови либо избыточного депонирования в гепатолиенальной системе. Термин «тромбоцитопатии» используют для обозначения всех нарушений гемостаза, в основе которых лежат качественная неполноценность и дисфункция кровяных пластинок.

Первичная иммунная тромбоцитопения (ИТП)(рекомендации Российского совета экспертов по диагностике и лечению первичной иммунной тромбоцитопении, 2010).

Первичная иммунная тромбоцитопения - это самостоятельное заболевание, представляющее собой изолированную иммуновоспалительную тромбоцитопению (количество тромбоцитов в периферической крови менее 100х109 /л), возникающую и/или сохраняющуюся без каких-либо явных причин.

До недавнего времени аббревиатура ИТП означала идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру, однако современные представления об иммунной опосредованности заболевания и отсутствие у большинства пациентов каких-либо клинических признаков кровотечения привели к пересмотру терминологии.

Классификация.

Впервые диагностированная.

Персистируюшая форма (продолжительность 3-12 месяцев).Хроническая форма (≥ 12 месяцев)

Эпидемиология: в возрасте от 30 до 60 лет заболевание чаще встречается у женщин.

Патогенез. Повышенная аутоиммунная деструкция тромбоцитов, нарушение образования тромбоцитов.

Клиническая картина.

Начало ИТП у взрослых, как правило, бессимптомное и не связано с какими-либо предшествующими вирусными или другими заболеваниями, и у большинства пациентов переходит в хроническую форму с широкой вариабельностью симптомов: от отсутствия клинических проявлений до тяжелых желудочно-кишечных, маточных, носовых кровотечений, внутричерепных кровоизлияний.

Кожные проявления. Геморрагии на коже в виде петехий и экхимозов, часто локализующиеся на передней поверхности туловища и конечностей, причем, чем " выше поднимается" сыпь, тем хуже прогноз и выше риск возникновения внутричерепных геморрагий, часто бывают кровоизлияния в местах инъекций. Петехиальные высыпания чаще возникают на ногах. На слизистой оболочке ротовой полости нередко появляются геморрагические везикулы и буллы.

Могут отмечаться геморрагии в головном мозге, желудочно-кишечном тракте, паренхиме почек с соответствующей клинической картиной. Рецидивирующие десневые и носовые кровотечения.

Увеличение печени и селезенки не характерно. У некоторых больных в период обострения болезни слегка увеличиваются лимфатические узлы, особенно в области шеи, температура становится субфебрильной.

Тяжесть геморрагии коррелирует со степенью снижения количества тромбоцитов в крови. При числе тромбоцитов 40-50x109/л геморрагии отсутствуют или появляются в местах травматизации кожи, при количестве тромбоцитов в пределах 20-40x109/л геморрагии редки и малы. И лишь при более глубокой тромбоцитопении (< 20x109/л) геморрагический синдром становится более явным, хотя у отдельных больных он незначителен и при уровне тромбоцитов 10х 109/л.

Диагностика.