Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Характеристика родовых изгоняющих сил
|
|
Лекция
Тема №2: «Физиологические роды и послеродовый период»
План лекции
1.Причины наступления родов.
2.Предвестники родов.
3.Характеристика родовых изгоняющих сил.
4. Течение родов.
5. Диагностика родов.
6. Клиника послеродового периода.
Родами называют сложный биологический процесс, сопровождающийся изгнанием плода вместе с последом из матки через естественные родовые пути после достижения плодом зрелости.
Физиологические роды (роды в срок) наступают на 280-й день беременности, начиная от первого дня последней менструации (при сроке беременности 38-41 неделя).
1.Причины наступления родов.
Причины наступления родов до сих пор недостаточно изучены.
Роды возникают при наличии сформированной родовой доминанты, в которой принимают участие нервные центры и исполнительные органы. В формировании родовой доминанты имеют значение воздействие половых гормонов на различные образования центральной и периферической нервной системы. Центральная нервная система осуществляет регуляцию родового акта.
Центральная нервная система играет главенствующую роль в развитии и нормальном течении родовой деятельности.
Рефлексы начинаются с рецепторов матки, которые воспринимают раздражение от плодного яйца.
В моторной функции матки участвуют адреналин, норадреналин и катехоламины.
Ацетилхолин и норадреналин усиливают тонус матки. Чувствительность рецепторов матки зависит в основном от соотношения половых гормонов - эстрогенов и прогестерона, что играет роль в возникновении родовой деятельности.
К концу беременности повышается концентрация эстрогенов в организме беременной. Эстрогены повышают мышечный тонус матки, усиливают ее возбудимость и чувствительность к веществам, сокращающим матку (окситоцину, простагландинам и другим препаратам окситоцического действия).
Гормон задней доли гипофиза и гипоталамуса - окситоцин - считается основным в развитии родовой деятельности. Накопление окситоцина в плазме крови происходит в течение всей беременности и влияет на подготовку матки к активной родовой деятельности.
Ионы кальция принимают участие в сложном процессе перевода мышцы матки из состояния покоя к активному состоянию.
Начиная с 36 недель беременности снижается концентрация прогестерона. К началу родов за счет снижения уровня прогестерона и повышения эстрогенов снимается прогестероновый блок.
Наступлению родов предшествуют предвестники родов (прелиминарный период).
2.Предвестники родов (прелиминарный период) - это признаки приближающихся родов. Появляются за несколько дней до родов; у первобеременных - за две недели до родов.
Характеристика предвестникового периода:
· опускается дно матки вследствие прижатия предлежащей части плода к входу в малый таз (у первородящих это происходит за месяц до родов);
· выпячивание пупка (за счет увеличения массы тела и перерастяжения передней брюшной стенки);
· выделение " слизистой" пробки из канала шейки матки (она может быть коричневатого цвета). Это связано с подготовительными изменениями в шейке матки;
· отсутствие прибавки массы тела последние две недели или уменьшение массы тела до 800 г;
· усиливаются сокращения матки (это так называемые «тренировочные» сокращения матки). Проявляются нерегулярными ноющими, иногда схваткообразными болями внизу живота и в поясничной области (но они редкие и слабые) и у части женщин в дальнейшем ослабевают и прекращаются. У 30% женщин переходят в регулярные схватки. Прелиминарный период соответствует времени формирования родовой доминанты в коре головного мозга и сопровождается биологическим " дозреванием" шейки матки;
· шейка матки размягчается, занимает центральное положение по проводной оси таза и резко укорачивается. В матке формируется водитель ритма. Его функцию выполняет группа клеток нервных ганглиев, которая чаще всего располагается ближе к правому трубному углу матки. Наружный маточный зев у повторнородящих м.б. проходим для 1п/п и более. У первородящих м.б. закрыт или приоткрыт. Зрелость шейки матки определяется при влагалищном исследовании. Зрелая шейка матки свидетельствует о готовности родовых путей к родам (в совокупности с другими методами оценки готовности родовых путей к родам: ГГ, КТГ, ультразвуковая ГГ, цитологическое исследование мазков и т.д.)
Регулярные схватки свидетельствуют о начавшихся родах.
Характеристика родовых изгоняющих сил
От начала родов и до их окончания беременная называется роженицей, а после родов - родильницей.
Родовой акт состоит из взаимодействия изгоняющих сил (схватки, потуги), родового канала и объекта родов - плода.
Процесс родов происходит главным образом благодаря сократительной деятельности матки - схваткам.
Схватки - это непроизвольные ритмические сокращения мускулатуры матки, способствующие раскрытию шейки матки и изгнанию плода из полости матки.
Схватки характеризуются периодичностью, длительностью (в начале родов схватка продолжается 5-10 секунд, достигая 60 секунд и более к концу родов), непроизвольностью, болезненностью и силой сокращения (слабые, умеренные и сильные). Паузы между схватками в начале родов - 15-20 минут, к концу - до 2-3-х минут. Тонус и силу сокращения матки определяют пальпаторно.
Современные методы регистрации родовой деятельности (гистерограф, монитор) дают возможность получить более точную информацию об интенсивности сокращений матки.
Развитие схватки происходит по правилу тройного нисходящего градиента. Сокращение матки начинается в области одного из трубных углов (обычно это правый трубный угол), оттуда постепенно распространяется на дно матки, затем – тело матки вниз до нижнего сегмента матки. Сокращение тела матки способствует растяжению нижнего сегмента и увеличению степени раскрытия шейки матки.
Типы сокращений мускулатуры матки.
Во время каждой схватки в мышечной стенке матки происходят одновременно сокращение каждого мышечного волокна и каждого мышечного пласта - контракция, и смещение мышечных волокон и пластов по отношению друг к другу - ретракция. Во время паузы контракция устраняется полностью, а ретракция частично.
В результате контракции и ретракции миометрия происходит смещение мускулатуры из перешейка в тело матки (дистракция - растяжение) и формирование и истончение нижнего сегмента матки, сглаживание шейки матки, раскрытие канала шейки матки, плотное облегание плодного яйца стенками матки и изгнание плодного яйца.
Потуги происходят за счет сокращения мышц брюшного пресса и диафрагмы, а также пристеночных мышц и мышц тазового дна. Потуги произвольны в отличие от схваток, но женщина под контролем врача (акушерки) может ими управлять.
4.Течение родов.
Во время каждой схватки повышается внутриматочное давление и передается на содержимое плодного яйца, главным образом на околоплодные воды. Околоплодные воды устремляются вниз к предлежащей части с нижним полюсом плодных оболочек. Под напором околоплодных вод нижний полюс плодного яйца отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки матки. Часть отслоившихся оболочек, внедряющаяся вместе с околоплодными водами в канал шейки матки, называется плодным пузырем, способствующим также раскрытию шейки матки.
Мускулатура тела и нижнего сегмента матки при сокращении растягивают стенки канала шейки матки в стороны и вверх. Сокращения мышечных волокон тела матки направлены по касательной к круговым мышцам шейки матки, это позволяет происходить раскрытию шейки матки при отсутствии плодного пузыря и даже предлежащей части.
Таким образом, различные направления мышечных волокон тела и шейки матки при сокращении мышц тела матки (контракция и ретракция) приводят к раскрытию внутреннего зева, сглаживанию шейки и раскрытию наружного зева (дистракция).
Во время схваток часть тела матки, предлежащая к перешейку, растягивается и вовлекается в нижний сегмент, который значительно тоньше, чем верхний сегмент матки. Граница между нижним сегментом и верхним сегментом матки имеет вид борозды и называется контракционным кольцом. Его определяют после излития околоплодных вод, высота его стояния над лоном в сантиметрах показывает степень раскрытия зева шейки матки.
Нижний сегмент матки плотно охватывает предлежащую головку, образует внутренний пояс прилегания или соприкосновения. Последний разделяет околоплодные воды на " передние воды", располагающиеся ниже пояса соприкосновения и " задние воды" - выше пояса соприкосновения.
При прижатии головки, плотно охваченной нижним сегментом, к стенкам таза по всей окружности его, образуется наружный пояс прилегания. Поэтому при нарушении целости плодного пузыря и излитии околоплодных вод, задние воды не изливаются.
Раскрытие шейки матки и сглаживание у перво- и повторнородящих женщин происходит по-разному.
Перед родами у первородящих наружный и внутренний зев закрыты. Раскрытие начинается с внутреннего зева, шеечный канал и шейка матки несколько укорачиваются, потом канал шейки матки растягивается все более и более, шейка соответственно укорачивается и совсем сглаживается. Остается закрытым только наружный зев. Затем начинает раскрываться наружный зев. При полном раскрытии он определяется как узкая кайма в родовом канале.
У повторнородящих в конце беременности канал шейки матки проходим для одного пальца вследствие его растяжения предыдущими родами. Раскрытие и сглаживание шейки матки происходит одновременно.
Плодный пузырь при физиологических родах разрывается при полном или почти полном раскрытии маточного зева (10-12 см) на высоте схватки - своевременное излитие вод. Если плодный пузырь разрывается при неполном раскрытии шейки матки, говорят о раннем излитии вод. Отхождение околоплодных вод до начала родовой деятельности называется преждевременным (дородовым). Раннее и преждевременное излитие околоплодных вод неблагоприятно влияют на течение родов – исключается действие плодного пузыря, играющего важную роль в раскрытии шейки матки. Иногда вследствие плотности плодных оболочек плодный пузырь не вскрывается при полном раскрытии шейки матки - это запоздалое вскрытие плодного пузыря, иногда он сохраняется до периода изгнания и выпячивается из половой щели.
Выделяют три периода родов: первый - период раскрытия, второй - период изгнания, третий - последовый.
Периодом раскрытия называют время от начала регулярных схваток до полного раскрытия шейки матки. В настоящее время средняя продолжительность первого периода родов у первородящей 9-10 часов (до 12 часов), а у повторнородящих – 5-6, 5 часов (7-8 часов).
Периодом изгнания называют время от момента полного открытия шейки матки до рождения плода. В периоде изгнания к схваткам присоединяются потуги. Период изгнания у первородящих продолжается до 1-го часа, у повторнородящих - от 10 до 30 минут.
Вместе с рождением плода изливаются задние воды.
Последовым периодом называют время от рождения плода до рождения последа. Послед - это плацента, плодные оболочки, пуповина.
После рождения плода матка находится несколько минут в состоянии покоя. Дно ее стоит на уровне пупка. Затем начинаются ритмические сокращения матки - последовые схватки, и начинается отделение плаценты от стенки матки, которое происходит двумя путями: с центра или с периферии.
Механизм отделения плаценты с центра (по Шульце) является не физиологическим, но встречается чаще. При отслойке плаценты с центра, разрываются маточно-плацентарные сосуды и изливающаяся кровь скапливается между отслоившемся участком плаценты и стенкой матки, образуется ретроплацентарная гематома, которая способствует дальнейшей отслойке плаценты. Отделившаяся плацента с оболочками опускается вниз и при потуге рождается, вместе с ней изливается кровь. Плацента рождается плодовой поверхностью наружу: оболочка вывернута наизнанку. Водная оболочка располагается снаружи, а децидуальная внутри.
Механизм отделения плаценты с периферии (Способ Дункана). Отделение плаценты начинается обычно с нижнего края плаценты. После полной отслойки плаценты от стенки матки она опускается в нижние отделы матки и при потуге рождается нижним краем вперед. Оболочки сохраняются в том виде, в котором они были в матке. Последовый период продолжается от 5 до 30 минут. Средняя кровопотеря составляет от 150 до 250 мл. Физиологической считают кровопотерю равную 0, 5% массы тела роженицы.
После рождения последа наступает послеродовый период, и роженица называется родильницей. Первые 2 часа выделяют как ранний послеродовый период.