Сердечный невроз страха. Синкопальные состояния. Панические атаки.

Сердечный невроз страха характерен прежде всего доминирующей фобией смерти от прекращения сердечной деятельности, она формирует особое, акцентированное поведение, связанное с выраженной потребностью в опеке и стремлением к постоянному обеспечению тесного союза с терапевтом. Психологи отмечают амбивалентность этих пациентов между неизбежным расставанием и страхом расставания.

Синкопальные состояния характеризуются специфическим нарушением кровообращения с кратковременной потерей сознания в результате дефицита мозгового кровоснабжения. Нередко это предвосхищается предвестниками: появляется резкая слабость, испарина, головокружение, тошнота, учащенное дыхание, при этом АД резко снижается и возникает сочетание брадикардии и нитевидного пульса. Помимо классического «ортостатического обморока», к синкопе относят также и обмороки в результате встречи с ужасом или сенсорным шоком (боль), когда блокируются все поведенческие автоматизмы, в том числе - и бегство. Заметим, и это важно при дифференциальной диагностике, что истерические обмороки протекают без расстройства кровообращения. Еще Кэннон, великий физиолог и директор знаменитой клиники Мэйо, указывал на парасимпатическое доминирование при синкопах, носящих выражено защитную реакцию, связанную с компенсацией после специфической гиперэстезии. С индивидуальными особенностями реагирования на стимул связаны и обмороки «тургеневских девушек» с их «девичьим хлорозом»

(железодефицитные состояния), редких первокурсниц в анатомическом театре, практикантов на бойнях, описаны и «церковные обмороки». Уже упомянутая нами блокада возможности бегства приводит к резкой диссоциации между актуально усиленным кровоснабжением мускулатуры и снижением сердечного кровотока со снижением минутного объема крови, происходит метафорическое «внутреннее кровоизлияние». Психический аспект, таким образом, связан и с ситуацией, и с личностными особенностями реагирования, своеобразного «диатеза чувств». Очень важно, что синкопы не наступают в тех случаях, когда сохраняется возможность борьбы или бегства. Возможно, что обмороки являются не только онтогенетическим, но и филогенетическим признаком, - т.н. «мнимая смерть» у представителей фауны также манифестирует при блокаде возможности бегства.

Панические атаки впервые были описаны J.Barre в 1926 году. Как внезапно возникающие чувства страха, тахикардии, вегетативного дисбаланса в зависимости от симпатоадреналового или вагоинсулярного компонентов, в отечественной клинической практике эти состояния описывались как «вегетативные кризы», зарубежные школы, однако, рассматривали эти состояния как эмоционально-аффективные расстройства, отсюда и закрепление термина: «Панические атаки» (ПА). Начинаясь неожиданно, интенсивность ПА стремительно нарастает: ажитация, напряжение, страх смерти, потеря самоконтроля, все это приводит к тому, что пациенты в панике покидают место пребывания, а в дальнейшем, в результате фиксации, одно упоминание этих мест может вызывать аффект, так формируются новые диады: ПА с агорафобией, ПА с клаустрофобией (наиболее частая комбинация). Тяжелые формы ПА, прогностически менее благоприятные, связаны с ранним возрастом и спонтанным развитием пароксизма. В отличие от классических ПА, существуют и другие варианты, например, т.н. «ПА без страха», с вегетативной моносимптоматикой со стороны дыхательной системы, возможно, что в их генезе заложена алекситимия. Описываются «атипичные ПА», с конверсионной симптоматикой, сенестопатиями, алгическими проявлениями.

Реабилитация при сердечном неврозе страха, синкопальных состояниях и панических атаках.

Рациональная терапия (Dubois, 1912).

Является эффективной методикой для клинического психолога. Подход связан с формированием раппорта и последующих беседах, убеждающих пациента в функциональности и обратимости симптоматики, беседы строятся по типу «сократовского диалога», во время которого психолог таким образом задает вопросы, что на них невозможно дать отрицательный ответ. Существуют предикаты, нежелательные в лексиконе психолога, например, «повреждение», «поломка», следует соответственно указывать на «дисфункцию» и «расбалансирование». Следует учитывать также и то обстоятельство, что в анамнезе таких пациентов есть богатый опыт самых разнообразных медицинских обследований с исключающей диагностикой, поэтому клинический психолог проводит рациональную терапию с той степенью ясности, которая могла бы удовлетворить пациента. К тому же, особенности восприятия пациента могут приводить к избирательной интерпретации высказываний психолога, поэтому полезно просить пациента дать письменный ответ – резюме о полученной терапии. Нередко происходит и следующее: пациенты, в результате длительных и бесплодных хождений, встречая иногда иносказательные утверждения в их симуляции, формируют еще до встречи с клиническим психологом отрицательную внутреннюю стигму (dé jà entendu), поэтому уже на первой встрече психолог говорит о понимании его болезни и реальных переживаниях. Полезным является виртуальное разыгрывание стрессовых ситуации с ярким представлением желательного и адекватного реагирования.

Суггестивная терапия.

Этот вид реабилитации включает гипносуггестивную терапию и аутогенную тренировку.

Гипнотерапия варьирует в зависимости от тяжести состояния, она может быть от ежедневной до одного раза в неделю (реже не рекомендуется в связи с ослаблением комплайенса, рабочего альянса). Наряду с классическим гипнозом, широко используется и Эриксоновский гипноз. Эриксон скептически относился к возможностям апеллирования к сознанию пациента и предпочитал прямое обращение к бессознательному, используя при этом специальные техники калибровки и якорения (термины НЛП) и помещая пациента в легкое трансовое состояние, он достигал впечатляющих результатов.

Основу аутогенной тренировки составляет метод прогрессивной мышечной релаксации, учитывающий тесную связь тревоги и внутреннего напряжения с выраженным мышечным тонусом. Эта техника, построенная на формулах аутогипноза, особенно эффективна для психастенических пациентов со сниженной самооценкой, они начинают понимать, что «все в их руках», в том числе – контроль и эффективная регуляция эмоционального состояния.

Когнитивная терапия А.Бека.

Бек предлагает схему: S - O - R, где S – стимул, О – когнитивная переработка информации, R –реакция, и указывает на характерные ошибки мышления:

1. Фокус внимания на негативных событиях

2. Умозаключения без достаточных оснований.

3. Неадекватные обобщения из единичных фактов.

4. Аутофиксация (персоноцентризм).

5. Полярность мышления.

6. Гипербола.

7. Катастрофизация.

В основе дезадаптивного поведения расположены неадаптивные мысли. С целью объективного взгляда на собственное реагирование рекомендуется «дистанцирование», оно позволяет увидеть ошибочность автоматического, непосредственного реагирования. Психолог контролирует использование гипотез и суждений, первое – еще не факт, а второе – еще не реальность, в результате совместного исследования создаются условия для «изменения правил», они перестают быть полярными («…если, то…»).

В.Франкл разработал метод «парадоксальной интенции»: пациенту предлагают сделать то, чего он так боится, например, пациенту с кардиофобиями предлагается «…выходить три раза на улицу и ровно три раза умирать».