Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Витамин В12 -тапшылықты анемияны диагностикалау және науқасты жүргізу тәсілі» клиникалық жағдай бойынша жауаптар эталоны
|
|
| № | Қ адамдарды бағ алау критерийлері | |
| 1. | Анамнезді жә не шағ ымдарын жинау | Кезең ді жә не жү йелі жү ргізілді |
| 2. | Физикальді қ арау | Тері жабындылары бозарғ ан, сарғ ыш тү сті, склерасы субиктериялық. Аяқ тарының бұ лшық еттері атрофияланғ ан, тонусы, сезімталдығ ы тө мендеген. Неврологиялы статус: Жү рісі тұ рақ сыз, сенімсіз, ү лестірілмеген. |
| 3. | Журек қ ан тамыр жү йесін зерттеу | Жү ректің салыстырмалы шекарасы анық талды |
| Жү рек нү ктелерін тың дау кезең ділігі сақ талып, жү рек аускультациясы жү ргізілді, жү рек ұ шында ү рлейтін систолалық шу естілді, яремді венада -" зырылдауық шуы естіледі". | ||
| 4. | АІЖ зерттеу | Тілі ылғ алды, ашық қ ызыл тү сті, жылтыр - " лакталғ ан" (емізікшелердің айқ ын тегістелуі, Хантер глосситі), ұ рттың қ ызыл иегінде бірлі-жарым жаралар (афтылар) анық талады. Бауыры қ абырғ а доғ асынан 2 см тө мен. |
| 5. | Алдын-ала қ ойылғ ан диагнозды негіздеу | Жү ргенде ентігуге, тез шаршағ ыштық қ а, бас айналуғ а, зейін қ оюдың тө мендеуіне; тә бетінің тө мендеуіне, арық тауғ а, эпигастридегі жағ ымсыз сезімге, тіліндегі ауыру жә не кү йю сезіміне, кезең ді нә жісінің босаң суы, жү ргенде тұ рақ ты ә лсіздікке, аяқ тарындағ ы ауыру сезіміне жә не ұ юына, бұ лшық еттерінің ә лсіздігіне (" аяқ тары мақ та тә різді") шағ ымдарын ескеріп – патологиялық ү рдіске қ ан жү йесі еліктірілгені туралы айтуғ а болады. Ауру анамнезін мә ліметтерін ескертіп: ауру екі ай бойы, бірітіндеп симптомдардың қ осылумен дамыды. Ө мір анамнезі мә ліметтерін ескертіп: ішімдікке салынуы, асқ азанның шырышты қ абатының токсикалық зақ ымдалу ә серінен ішкі факторлар синтезі бұ зылады, сонымен қ атар алиментарлы В12 витаминінің тапшылығ ы анық талды. Объективті зерттеу мә ліметтері келесі синдромдарды анық тады: 1. Гипоксиялық: тері жабындыларының боз-сарғ ыштығ ы (жү ргенде ентігу, тез шаршағ ыштық, тұ рақ ты ә лсіздік, зейін қ ою қ абілетінің тө мендеуі, қ атты бас айналу шағ ымдарын ескеріп). 2. Нерв жү йесінің зақ ымдалу синдромы: фуникулярлы миелоз- сезімталдық тө мендеген (парастезялар, шаншу, орнық сыз жү ріс). 3. Қ анжасау тінінің зақ ымдалу синдромы: сарғ ыштық синдромы. 4. АІЖ зақ ымдалу синдромы: тә бетінің тө мендеуі, арық тау, ауыз қ уысы шырышының атрофиясы, жылтыр тіл, диарея. Гипоксиялық, нерв жү йесінің зақ ымдалу синдромы, қ ан жасау тінінің зақ ымдалу синдромы, АІЖ зақ ымдалу синдромын ескеріп бұ л В12 –тапшылық ты анемия деуге болады. |
| 6. | Лабораторлы зерттеуді тағ айындау | 4. Жалпы қ ан анализі |
| 5. Биохимиялық қ ан анализі | ||
| 6. Нә жіс анализі | ||
| 7. | Аспаптық зерттеуді тағ айындау | Миелограмма |
| ЭФГДС + биопсия | ||
| ЭКГ | ||
| 8. | ЖҚ А интерпретациялау | эритроциттердің, гемоглобиннің тө мендеуі, тромбоцитопения, лимфоцитозбен лейкопения, мегалоциттерде Жолли денешіктері, эритроциттердің гиперхромиясы, айқ ын анизоцитоз (макроциттер, мегалоциттер), пойкилоцитоз, Жолли денешіктері, Кебот сақ иналары анық талды, нейтрофилдер ядролардың гиперсегментациясы – мегалобласты анемияны кө рсетеді. |
| 9. | Биохимиялық қ ан анализін интерпретациялау | -Билирубинемия (тура емес ә серінен: 40, 0 мкмоль/л) - СК-де эритроидты ө скіннің жасушаларының гемолизін кө рсетеді (эритрокариоциттер, мегалобласттар). -Сарысуда витамин В12 дең гейінің тө мендеуі (70 пг/мл; қ алыптыда160-950 пг/мл) оның тапшылығ ын кө рсетеді |
| 10. | Нә жіс анализін интерпретациялау | Нә жісті глист/ж жә не жасырын қ анғ а тексеру теріс. Ол анемия себебі сиақ ты глисты инвазияны жә не қ ан кетулерді жоқ қ а шығ арады. Стеркобилиннің жоғ ары мө лшері гемолиз туралы айтады. |
| 11. | Миелограмманы интерпретациялау | Мегалобласттық қ ан кету типі. Мегалобласттар -37, 5 %, Жолли денешіктермен эритроциттер анық талады. |
| 12. | ЭФГДС+биопсия интерпретациялау | Асқ азан ішек жолдарының шырышты қ абаттарының атрофиялық ө згерістері анық талды. Атипиялық жасушалар анық талмады. |
| 13. | ЭКГ интерпретациялау | Синусты ырғ ақ, қ арыншалық экстрасистолалармен ү зіледі. ЖЭО қ алыпты. |
| 14. | салыстырмалы диагноз | Клиникалық суреті инфекциялық эндокардитке ұ қ сайды. Бұ л жерде фуникулярлы миелоз болмайды, ал анемия гипо- немесе нормохромды. Бұ л ауруғ а ө зіне тә н белгілері бар (мысалы, инфекциялы эндокардит кезінде жү рек ақ ауы). Кү мә нді жағ дайда сү йек кемігінде мегалобласттар жә не мегалоциттердің анық талуы диагнозды толық верифицирлейді. Қ арт адамдардағ ы В12 авитаминозы кезінде анемиямен негізделген бас айналу, гипертониялық криз деп, ал аяқ тарындағ ы парестезиялар ишемия кө ріністері мү мкін деп қ ате есептелуі болып табылады. Бірақ қ осарланғ ан патология болу мү мкіндігін ұ мытпау керек, сондық тан анемия, глоссит, сің ірлік рефлекстердің ө згеруін ө ткізіп алмау керек. Клиникалық қ ан анализі диагнозды шеше алады. Ботриоцефальді анемияда жұ лынның зақ ымдалу белгілері анық талмайды, гельминтоздар симптомдары тә н (ішіндегі жағ ымсыз ә серлердің болуы, жү рек айну, терінің қ ышуы, айқ ын эозинофилия, ішек қ ұ рттарының буындарының, ішек қ ұ рттарының жұ мыртқ аларының нә жісте табылуы). Асқ азанның ісігін анық тау немесе оны жоқ қ а шығ ару ү шін рентгенологиялық зерттеу жә не гастроскопия жү ргізіледі. Барлық кү мә нді жағ дайларда стернальді пункция жасалады. Асқ азанғ а жә не ішекке жарақ атты операциялардан кейін (гастрэктомия, субтотальді асқ азанның резекциясы, ащы ішектің резекциясы, энтеро-энтероанастомоздар жә не т.б.) ащы ішектің ауыр ауруларында (спру, терминальді илеит) арнайы емес белгілерінен бастап, В12 витамині жестіспеушілігінің клиникалық симптомдарын зейін салып анық тау керек. Темір тапшылық ты анемия. 2 синдромды анық тайды: жалпы анемиялық жә не сидеропениялық (алебастрлық тү спен тері жабындыларының бозаруы жә не қ ұ рғ ақ тығ ы, ауыз бұ рыштарындағ ы жаралар, ангулезді стоматит, тырнақ тарының сынғ ыштығ ы жә не шытынауы, шаштарының тү суі, дә мінің бұ зылыстары, иісінің ө згеруі, зә рін ұ стамау, анурез, склерасының кө гілдір болуы. ЖҚ А гемоглобин жә не эритроциттердің тө мендеуі, биохимиялық – сарысудағ ы темір дең гейінің, ферритин дең гейінің тө мендеуі, стернальді пункцияда – қ ызыл сү йек кемігінің гиперпластикалығ ы, сидеробласттардың тө мендеуі). Фолиевотапшылық ты анемия Фолиевотапшылқ ты жә не B12-тапшылық ты анемия кезінде клиникалық кө рінісі жә не сү йек кемігінің патоморфологиясы бір-біріне ұ қ сас, бірақ глоссит жә не фуникулярлы миелоз болмайды. Қ ан сарысуындағ ы жә не эритроциттердегі фолиқ ышқ ылының мө лшерін анық тау арқ ылы ауруды жоқ қ а шығ аруғ а болады. Гемолитикалық жә не постгеморрагиялық анемиялар. Анамнезінде гемолитикалық криздер, қ ан заттарын қ ұ ю, дә рілік заттарды қ олдану, қ ұ рт қ ұ мырсқ аларының шағ уы, қ ан кетулер (созылмалы жә не жедел). Клиникалық суретте жалпы симптомдар фонындағ ы анемия жә не тіндік гипоксияда фуникулярлы миелоз жә не глоссит белгілері болмайды. Гемолитикалық анемия кезінде эритроидты ө скін барынша кең ейген, жоғ ары ретикулоцитоз, айқ ын гипербилирубинемия (тура емес билирубин ә серінен). Кө кбауыр ө лшемі ұ лғ айғ ан. Ө т қ абында тастар жиі кездеседі. |
| 15. | Қ орытынды диагнозды қ ұ ру жә не негіздеу | Алдын-ала қ ойылғ ан диагноз В12 тапшылық ты анемияны ескеріп; зерттеу мә ліметтерін: ЖҚ А мегалобласты анемияны ескеріп (эритроциттердің, гемоглобиннің, тромбоциттердің, лейкоциттердің тө мендеуі, мегалоциттерде Жолли денешіктерінің болуы, эритроциттердің гиперхромиясы, айқ ын анизоцитоз (макроциттер, мегалоциттер), пойкилоцитоз, Жолли денешіктері, Кебот сақ иналарының табылуы, нейтрофилдер ядроларының гиперсегментациясы); БҚ А – гемолиздің болуы - билирубинемия, тура емес тү рінің ә серінен: 40, 0 мкмоль/л, сарысуда витамин В12 мө лшерінің азаюы – 70 пг/мл; миелограммада –мегалобластты қ ан кету типі, барлық жетілу сатысындағ ы мегалобласттар -37, 5 %, Жолли денешіктерімен эритроциттер; ЭФГДС+биопсия (Асқ азнның шырышты қ абатының атрофиялық ө згерістері, Neo-ү рдістің болмауы); ЭКГ синусты тахикардия, қ арыншалық экстрасистолия, ЖСЖ-120 рет мин. Теміртапшылық ты анемия, фолиевотапшылық ты анемия, гемолитикалық жә не постгемораггиялық анемияны жоқ қ а шығ арылды. Қ орытынды диагноз: Витамин В12 тапшылық ты анемия ауыр дә режесі. |
| 16. | Емдеу тә сілі | 1. қ анық ты терапия: цианкобаламинді 400-500мкг/тә у парентеральді 6-8 апта бойы енгізу. Гидроксикобаламин – кү н ара 1 мг/тә у 4 апта. 2. депонирленген терапия: цианкобаламин 400-500мкг/тә у 3-4 апта енгізу. Гидроксикобаламин – кү н ара 0, 5-1 мг/тә у 2-3 апта. 3.қ олдамалы терапия: цианкобаламин 1 р/аптасына – 2 ай немесе гидроксикобаламин 1 р/аптасына – 3 ай бойы. Ө мір бойына (атрофиялық гастрит, гастрэктомияда): цианкобаламин 1-2 р/айына 400-500 мкг немесе гидроксикобаламин - 1 рет/айына 500 мкг. |
| 17. | Терапия нә тижелігінің қ ағ идаттарын атап шығ у | -СК суретінің жә не жағ дайының жақ саруы (нормобласттық қ ан кету)- терапияның 2-3 кү нінен кейін; -ретикулоцитарлы криз (орташа 200-300‰) – 5-8 тә уілікте; -эритроциттер, гемоглобин жә не билирубин дең гейінің қ алыпқ а келуі 1 ай бойы; - лейкоциттер жә не тромбоциттер дең гейінің қ алыпқ а келуі – 1 аптадан кейін - нейтрофилдердің гиперсегментациясы 2 аптада жойылады Қ ан кө рсеткіштерінің толық қ алыпқ а келуі 1.5 - 2 айда болады. Неврологиялық бұ зылыстардың ликвидациясы жарты жылда. |
| 18. | Симптоматикалық терапия | Іштің ө туі кезінде ферментті препараттар (панзинорм, фестал, панкреатин), сонымен бірге қ аттыратын заттар (кальций карбонаты дерматолмен бірге). Ішекті флораның қ алыпқ а келуі ферментті препараттардың қ абылдауымен (панзинорм, фестал, панкреатин), сонымен бірге шіру жә не ашу диспепсия синдромдарының ликвидациясына ә келетін емдә м таң даумен жү зеге асырылады |
| 19. | Алдын-алу | -ішімдіктен толық бас тарту - В12 тапшылық ты анемияның емінің міндетті жағ дайы. - балансталғ ан тағ амдарда витаминдердің, ақ уыздардың кө п мө лшерде болуы. Тағ амдарда ет, сү т, балық тағ амдарының болуы. |
| 20. | Науқ аспен коммуникацияның нә тижелігі | Нә тижелі коммуникация. Науқ ас дә рігерге сеніммен қ арайды. Дә рігердің барлық сұ рақ тарына жауап алынды. |
Дайындағ ан: кафедра ассистенті, м.ғ.к Сайланова Д.К.
Рецензент: Аймаханова Г.Т., №1 терапия бойынша интернатура жә не резидентура кафедрасының м.ғ.к., доценті
Cценарийлер № 1 ішкі аурулар кафедрасы отырысында талқ ыланып жә не бекітілді. 19 қ ыркү йек 2015ж, хаттама №2
Cценарийлер Ішкі аурулар бойынша БББК мә жілісінде талқ ыланып жә не бекітілді. 29 қ ыркү йек 2015ж, хаттама №1
|