Завершение операции.

Оперативный доступ;

Оперативный прием;

Завершение операции.

Оперативный доступ – обеспечение широкого обнажения патологического очага, максимальная анатомичность и возможность ревизии, минимальная травматичность тканей. При некоторых вмешательствах оперативный доступ является основным и наиболее продолжительным этапом (вскрытие абсцесса, эвакуация гематомы).

Оперативный прием – главный этап операции, существуют разные типы приема:

· удаление пораженного органа или патологического процесса.

· удаление измененной части органа (резекция).

· восстановление нарушенных взаимоотношений реконструктивные вмешательства.

· замена патологически измененного органа, части органа (протезирование, реинплантация).

Завершение операции – послойное ушивание раны наглухо, послойное ушивание с постановкой дренажей, частичное ушивание с оставлением тампонов, без наложения швов. Тщательность выполнения всех деталей во время осуществления этого этапа операции имеет большое значение для предупреждения осложнений и обеспечения благоприятного исхода.

В процессе выполнения операции по завершении «грязного» его этапа, связанного со вскрытием полых органов, очагов инфекции, проводится смена белья, инструментов, перчаток, халатов, а в ряде случае и обработке рук хирурга и ассистента антисептиками. Такие меры препятствуют загрязнению операционной раны и снижают вероятность возникновения инфекционных осложнений.

Во избежание неоправданно опасных, а иногда и ненужных больному операций, после детального изучения всех нюансов (за и против) – решается вопрос о способе, виде и срочности оперативного вмешательства.

В соответствии с поставленной целью различают операции - диагностические и лечебные.

Различные виды диагностических пункций: лапароцентез, торакоцентез, лапароскопия, торакоскопия, артроскопия; а также диагностические, лапаротомия, торакотомия и др.

Диагностические эндоскопические операции представляют определенную опасность для больного, поэтому должны применяться на завершающем этапе диагностики, когда исчерпаны все возможности неинвазивных методовисследования.

Лечебные операции:

В зависимости от особенностей заболевания, состояния больного и задач, которые ставит, перед собой хирург – различают:

радикальные операции, при которых может быть достигнута оптимальная цель лечения (аппендэктомия, грыжесечения, холецистэктомия).

Паллиативные операции, основной задачей которых является облегчение страданий больного, если причина заболевания не может быть устранена оперативно. Они продляют жизнь, направлены на улучшение состояния больного (наложение обходного анастомоза, стомы при злокачественной опухоли кишечника).

Симптоматические – направлены на устранение определенного симптома, который может стать причиной ухудшения состояния или гибели больного (кровотечение из опухоли в области желудка, из вен пищевода при варикозном расширении и т. д.).

По срочности выполнения вмешательства - операции подразделяются на:

· экстренные;

· срочные;

· плановые.

В прямой зависимости от срочности оперативного вмешательства находится и возможная продолжительность предоперационного периода.

Экстренные операции – необходимо проводить немедленно, в течение первых 30 минут, задержка на несколько часов, угрожает жизни больного или резко ухудшить прогноз, цель экстренной операции – спасти жизнь больного в настоящее время (острая дыхательная недостаточность при обтурации, острое массивное кровотечение, внезапная остановка сердца и т.п.).

Срочные операции – относятся операции, которые нельзя отложить на длительный срок, в связи с неуклонным развитием заболевания, угрожающего жизни больного, обследование проводится только в пределах необходимого, а также короткая предоперационная подготовка (срочная операция требуется при остром аппендиците, холецистите, перфорации полых органов, кишечной непроходимости, ущемленнойгрыжи и т. д.).

Плановые операции – можно осуществлять через несколько дней, а иногда и недель. В данном случае проводится тщательная предоперационная подготовка, корригируются все нарушения со стороны внутренних органов. Типичным примером плановых операций могут быть названы вмешательства, необходимые (при хроническом калькулезном холецистите, язве желудка и двенадцатиперстной кишки, облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей и т. п.).

По способу выполнения – операции могут быть:

· одно;

· двух;

· многомоментными;

· повторные.

Большинство операций одномоментные.

Одномоментные операции: выполняются сразу за одно вмешательство несколько последовательных этапов, целью операции является полное выздоровление и реабилитация пациента (аппендэктомия, грыжесечение, удаление доброкачественного образования).

Многомоментные операции: несколько последовательных этапов выполняют за несколько оперативных вмешательств. Основная причина многомоментных вмешательств: тяжесть состояния больного, истощение организма, отсутствие необходимых для оперативного лечения условий (опухоль желудка с метастазами, невозможность удаления за одну операцию, наложение гастростомы, пластика после ожогов и т. д.).

Повторные операции: выполняются, как правило, по поводу одной и той же патологии (перитонит, флегмона какого либо органа, кровотечение).

По объему оперативного вмешательства.

Операции подразделяются на:

· комбинированные;

· сочетанные;

Комбинированные операции проводят на разных органах, с целью лечения одного заболевания (удаление яичников – при мастэктомии по поводу рака молочной железы, для изменения гормонального фона).

Сочетанные – это вмешательства, выполняемые за один раз (один наркоз), на разных органах по поводу разных заболеваний (аппендэктомия и удаление яичников, грыжесечение и низведение яичка в мошонку и др.).

По степени инфицированности.

Операции подразделяются на:

· чистые (асептические);

· условно – (асептические);

· Условно - инфицированные;

· Инфицированные.

Чистые (асептические) – операции, выполняемые в плановом порядке без вскрытия просвета внутренних органов (операции на сосудах, пластические операции на органах зрения, удаление сосудистых опухолей – гемангиом и т. п.).

Условно – асептические операции – проводятся со вскрытием полости органов, но при этом содержимое не изливается в рану (ваготомии с дренирующими желудок операциями, наложение анастомозов, стом, резекции желудка и т. д.).

Условно-инфицированные операции при вмешательстве происходит истечение содержимого кишечника в брюшную полость, грудную полость или в мягкие ткани, а также сопряженные с рассечением тканей, имеющих признаки острого воспаления без наличия гноя (резекция толстой кишки, со случайным повреждением просвета, при резекции желудка).

Инфицированные операции – к ним относятся заведомо гнойные вмешательства по поводу воспалительных заболеваний (перитонит, абсцессы, флегмоны, операции по поводу травм с повреждением просвета органа).

В хирургии существуют:

· типичные (стандартные);

· атипичные (нестандартные);

· специальные операции.

В специализированном хирургическом отделении, в большинстве случаев выполняется определенный перечень и объем оперативных вмешательств, который называется типичным или (стандартным), в экстренной хирургии – это (аппендэктомия, холецистэктомия, операции на желудке и кишечнике и т. д. и т. п.). Все зависит от специализации отделения. Более редко выполняются оперативные вмешательства с применением не стандартных приемов и доступов, при различных не стандартных ситуациях, в связи особенностями патологического процесса, аномальной, врожденной патологией или травмой. Такие операции называются атипичными. Кроме этого в настоящее время все большую популярность приобретают,

Специализированные операции – это стало возможным в связи с появлением совершенно новой эндоскопической аппаратуры. При таких операциях нет типичного рассечения тканей, большой раневой поверхности, при обнажении органа или патологического процесса. К ним относятся операции: (микрохирургические с применением лазерной техники, эндоскопические, эндоваскулярные нейрохирургические с применением томографа и т. д.).

В зависимости от повреждения тканей, операции подразделяются на:

· кровавые;

· бескровные.

Кровавые (таких операций большинство), и бескровные, (эндоскопические торакоскопические, лапароскопические, цистоскопические, артроскопические и эндоваскулярные).

Функциональные изменения во время оперативного вмешательства.

И операция, и анестезия, и основная или сопутствующая патология меняют функции организма в ходе оперативного вмешательства и в ближайшем послеоперационном периоде. Знание закономерностей этих функциональных изменений позволяет хирургу предвидеть опасности и осложнения, которые могут возникнуть у больного и, следовательно, предупредить их или быть к ним готовым.

Необходимо учитывать вклад, который вносят в функциональные изменения анестезия, аналгезия, искусственная миоплегия, ИВЛ, искусственная гипотония, гипотермия и атараксия. Учесть их взаимодействие, а иногда и противодействие в изменении функций организма очень трудно, а порою невозможно. Влияние на центральную нервную систему – снижается мозговой кровоток, снижается поглощение кислорода на 15%.

Система дыхания – изменяется ритм дыхания, глубина, снижается чувствительность дыхательного центра к изменениям Pco², это увеличивает ателектазирование легочной ткани.

Система кровообращения – прямое угнетающее влияние на миокард, центральные и периферические адренергические и холинэргические системы. Влияние намикроциркуляцию – грубые нарушения происходят на уровне артериол и венул.

Воздействие на функцию печени – снижается печеночный кровоток, нарушаются все виды обменных процессов, появляются все признаки «токсической печени». Во время операции функциональное состояние почек изменяется незначительно, но и здесь происходит нарушение микроциркуляции, что снижает диурез и удельный вес мочи.

Эндокринная система – повышается уровень гормонов, что естественно сказывается на послеоперационном периоде в виде разного рода с трудом корригируемых нарушений гомеостаза (нарушении свертывающей системы крови, метаболические нарушения и т. д.).

Иммунореактивная система – изменение иммунной реактивности организма может выражаться в ослаблении иммунитета (инфекционные поражения, нарушение заживления ран, злокачественный рост и т. д.) и его извращенной реакции (анафилактический шок, аллергические реакции). Операция и анестезиологическое пособие, как и многие критические вмешательства, угнетают иммунитет, что проявляется снижением клеточного (в частности, числа активных Т- и В- лимфоцитов) и гуморального иммунитета.

Резюмируя данные о влиянии операции и анестезиологического пособия, хочется сказать, что все знания об этих влияниях будут использованы только в интересах пациента и на его выздоровление.

По завершению оперативного вмешательства хирург обязан оформить протокол хирургической операции в истории болезни,