по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом

Ф О Р М А

Заявления об участии в Государственной программе

по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу оформить мое участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 22 июня 2006 г. № 637 (далее - Государственная программа).

Причины, побудившие обратиться с настоящим заявлением:

желание принять участие в Государственной программе с целью переселения в Российскую Федерацию

(причины обращения, при необходимости - просьба об оформлении разрешения на временное проживание)

Необходимо оформление разрешения на временное проживание

Сведения о заявителе

1. Фамилия Маслова

Имя (имена) Альфия

Отчество

(если имеется)

Примечание. Фамилия, имя (имена) и отчество указываются в соответствии с документом, удостоверяющим личность. В случае изменения фамилии, имени (имен) или отчества указываются прежние фамилия, имя (имена) или отчество, а также причина и дата изменения.

2. Число, месяц, год и место рождения (с указанием населенного пункта, района, области, края, республики, государства) 27.06.1992 г. г.Семипалатинск Семипалатинская область Казахстан

3. Семейное положение не замужем

(женат (замужем), холост (не замужем), разведен (разведена), номер

свидетельства о браке (о расторжении брака), дата и место его выдачи)

4. Пол женский

5. Документ, удостоверяющий личность удостоверение личности № 023210488 Выдан: Министерством Юстиции Республики Казахстан 08.05.2009 г.

Иностранный паспорт гражданина Республики Казахстан N09210202 выдан 13.03.2014 года Министерством Внутренних Дел Республики Казахстан

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

6. Гражданство (подданство) в настоящее время (имели прежде) Республика Казахстан

(наименование иностранного государства, гражданство (подданство)

которого имеется (имелось прежде),

где, когда и на каком основании приобретено (утрачено))

7. Национальность (этническая группа) русская

(по желанию)

8. Вероисповедание христианка

(по желанию)

9. Владение русским языком владею свободно

(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)

10. Владение иностранным языком и (или) языками народов
Российской Федерации английский язык (читаю, перевожу со словарем)

(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)

11. Государство, из которого Вы либо члены Вашей семьи планируете выехать (выехали) в Российскую Федерацию Республика Казахстан

12. Образование полное среднее общее. Государственное учреждение «Средняя общеобразовательная школа № 31» Аттестат об общем среднем образовании ЖОБ № 0010446 выдан 19 июня 2010 года.

(учебное заведение, номер, дата выдачи диплома (свидетельства), специальность по диплому)

13. Ученая степень, ученое звание нет

(дата присвоения, номер диплома)

14. Государственные и иные награды, знаки отличия нет

15. Профессиональные знания и навыки студентка

(специальность, стаж работы по специальности, уровень квалификации (класс, разряд),

стаж работы без специального образования и квалификации)

16. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.д.)

Примечание. Наименование организации указывается на основании записей в трудовой книжке (других документов - при отсутствии трудовой книжки). Военная служба записывается с указанием должности и, если служба проходила в Российской Федерации, с указанием номера воинской части.

17. Отношение к воинской обязанности, воинское звание невоеннообязанная.

18. Проживали (пребывали) ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) ранее на территории Российской Федерации да. пребывала г.Новосибирске июль 2013 года, март 2014 года - путешествие.

(в случае подачи заявления

в уполномоченный орган за рубежом)

19. В каком субъекте Российской Федерации проживаете в настоящее время и на каком основании нет

(в случае подачи заявления в территориальный

орган ФМС России по субъекту Российской Федерации, в котором реализуется соответствующая региональная

программа, - место постоянного или временного проживания на территории Российской Федерации,

документ, подтверждающий право на проживание в Российской Федерации (разрешение на временное

проживание либо вид на жительство, номер и дата выдачи, кем выдан, срок действия))

20. Подвергались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) экстрадиции, административному выдворению за пределы Российской Федерации, депортации либо передавались Российской Федерацией иностранному государству в соответствии с международным договором Российской Федерации о реадмиссии нет

(да или нет, если да, то когда и кем)

21. Субъект Российской Федерации, планируемый для переселения
Челябинская область г.Челябинск

(наименование субъекта Российской Федерации с указанием территории вселения)

22. В соответствии с Государственной программой и региональной программой переселения субъекта Российской Федерации я планирую заниматься:

Педагог-психолог, самостоятельное трудоустройство, возможно переобучение

(род деятельности, которой планируете заниматься: осуществлять трудовую деятельность в качестве

работника, получать профессиональное образование (в том числе послевузовское и дополнительное

образование), осуществлять предпринимательскую деятельность (в том числе сельскохозяйственную

деятельность), вести личное подсобное хозяйство, заниматься иной деятельностью)

Примечание. В зависимости от деятельности, которой заявитель планирует заниматься на территории выбранного субъекта Российской Федерации, соответственно указываются в том числе вакантная должность и наименование юридического лица, имеющего вакансию; наименование учебного заведения, специальность, направление образования; направление предпринимательской деятельности с указанием
(при наличии) инвестиционного проекта, бизнес-проекта и т.п.

23. Члены семьи, переселяющиеся совместно со мной в Российскую Федерацию

Всего членов семьи, в том числе лиц, в отношении которых осуществляю опеку

нет

(прописью)

24. Привлекались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) к уголовной ответственности в Российской Федерации или за ее пределами нет, привлекалась

(да или нет, если да, то когда и по каким статьям)

25. Имеете ли Вы (члены Вашей семьи) непогашенную или неснятую судимость на территории Российской Федерации или за ее пределами нет, не имею

(да или нет, если да, то когда был осужден и по каким статьям)

26. Имеете ли в субъекте Российской Федерации, выбранном Вами для проживания, родственников нет

(да или нет, если да, то место и время проживания)

27. Планируемый въезд на территорию вселения на период обустройства единолично

(единолично или с членами семьи)

28. Планируемый вариант временного размещения наемное жилье

(гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное)

29. Планируемые формы жилищного обустройства:

за счет собственных средств да

по программе ипотечного кредитования

за счет средств иных источников

30. Дополнительные сведения, которые Вы желаете сообщить о себе (членах Вашей семьи, переселяющихся совместно с Вами в Российскую Федерацию) Свидетельство КБ № 0036748 выдано 07.06.2010 года о присвоении квалификации оператор ПЭВМ

Являюсь студенткой 4 курса Казахского гуманитарно-юридического инновационного университета, по специальности «Психология и педагогика».

31. Домашний адрес, почтовый индекс, контактный телефон
(с указанием телефонного кода государства и города) Республика Казахстан Восточно-Казахстанская область индекс 071400 г.Семей ул. Ак.Павлова-Джандильдинова д.37; дом. тел. 8-(7222)-63-08-19; 8-705-510-17-72.

Я ознакомлен с условиями таможенного оформления перевозимого в Российскую Федерацию личного имущества, установленными Соглашением о порядке перемещения физическими лицами товаров
для личного пользования через таможенную границу Таможенного союза
и совершения таможенных операций, связанных с их выпуском,
от 18 июня 2010 г.

Я проинформирован об обстоятельствах, являющихся в соответствии с Государственной программой основаниями для отказа в выдаче и (или) аннулирования свидетельства участника Государственной программы и утраты его статуса, и предупрежден, что такими основаниями являются в том числе представление поддельных или подложных документов и сообщение заведомо ложных сведений в заявлении.

Я ознакомлен с условиями переселения, установленными региональной программой Челябинской области

(наименование субъекта Российской Федерации)

Я согласен на обработку и передачу в соответствии с Федеральным законом " О персональных данных" указанной в заявлении информации,
в том числе по телекоммуникационным каналам связи, в территориальный орган Федеральной миграционной службы, в уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, ответственный за реализацию Государственной программы, и другие органы государственной власти Российской Федерации, участвующие в реализации Государственной программы, для принятия решения об участии в Государственной программе.

Достоверность представленной информации подтверждаю.

Заполняется сотрудником уполномоченного органа

Сведения и правильность заполнения заявления проверил, заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю

(должность, фамилия, имя, отчество (полностью) сотрудника,

принявшего заявление)

Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом

(наименование территориального органа ФМС России)

(фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника, направившего заявление)

Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России

Заявление

(фамилия и инициалы заявителя)

направляется в ____________________________________________________

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)

для принятия решения об участии в региональной программе субъекта Российской Федерации по оказанию содействия добровольному переселению соотечественников, проживающих за рубежом

(фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, направившего заявление)

Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России

Информация о решении

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации)

об участии

(фамилия и инициалы заявителя)

в

(наименование региональной программы субъекта Российской Федерации по оказанию содействия

добровольному переселению соотечественников, проживающих за рубежом)

(содержание решения, его номер, дата, кем утверждено)

(фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму)

Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России

Результаты проверок по учетам ФМС России, МВД России,

ФСБ России и ФСКН России:

(фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму)

Заполняется сотрудником уполномоченного органа

С решением уполномоченного органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации, ответственного за реализацию Государственной программы

Заполняется соотечественником, подавшим заявление

об участии в Государственной программе

С предлагаемыми в рамках Государственной программы и региональной программы переселения условиями:

Заполняется сотрудником уполномоченного органа

при выдаче свидетельства участника Государственной программы

Выдано свидетельство участника Государственной программы:

серия_________ номер____________ дата выдачи " ____" ______ 20___ г.

Свидетельство участника Государственной программы получил.

____________

(подпись заявителя)

" ____" _______________ 20____ г.

(дата получения)