Гормональная контрацепция

С целью гормональной контрацепции используются синтетические аналоги женских половых гормонов — эстрогенов и прогестерона. В зависимости от состава и метода применения различают следующие средства гормональной контрацепции:

1) комбинированные (эстроген-гестагенные) оральные контрацептивы;

2) контрацептивы, содержащие только гестагены:

—оральные гестагенные контрацептивы (мини-пили);

—пролонгированные инъекционные контрацептивы;

—имплантат для подкожного введения;

—гормоновыделяющая внутриматочная система.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) являются высокоэф­фективным и обратимым средством контрацепции. Индекс Перля современных КОК составляет 0, 05—1, 0 на 100 женщин/лет и зависит, главным образом, от соблюдения правил приема препарата. По составу комбинированные контра­цептивы различаются фазностью, дозировкой входящих в препарат компонентов и типом гестагена (прогестина, прогестагена). В монофазных пре­паратах (мерсилон, новинет, логест, марвелон, регулон, фемоден, силест, минизистон, и др.) все таблетки имеют одинаковый состав. Комбинированные двухфазные контрацептивы (антеовин) содержат постоянную дозу эстрогена и изменяющуюся дозу гестагенного компонента. Трехфазные препараты (триквилар, тризистон, трирегол и др.) содержат таблетки трех разных составов, отличающиеся по дозировке эстрогенного и гестагенного ком­понентов.

Механизм действия всех КОК одинаков и не зависит от фазности препарата, дозировки и типа прогестагенного компонента. Основное действие КОК заключается в подавлении овуляции. Этому способствует торможение сек­реции гонадотропин-рилизинг-гормона, в результате чего блокируется выработ­ка ФСГ и ЛГ гипофизом и отсутствует овуляторный пик ЛГ. Кроме того, КОК изменяют состояние цервикальной слизи и эндометрия. Под влиянием прогеста­генного компонента цервикальная слизь становится более вязкой, плотной, пре­пятствующей прохождению сперматозоидов. В результате супрессии пролифе­рации эндометрия маловероятной становится имплантация оплодотворенной яйцеклетки.

Преимуществами метода являются высокая эффективность, про­стота применения, обратимость, наличие благоприятного неконтрацептивного действия на репродуктивную систему и организм женщины в целом. Регулярный и длительный (не менее 2 лет) прием КОК снижает относительный риск разви­тия рака эндометрия и рака яичников, доброкачественных опухолей яичников, эндометриоза, острых воспалительных заболеваний органов малого таза, пост-менопаузального остеопороза. Применение КОК оказывает лечебный эффект при дисфункциональных маточных кровотечениях, обильных и болезненных менструациях, предменструальном синдроме, железодефицитной анемии. Таким образом, современные контрацептивные средства оказывают не только противо­зачаточное действие, но и имеют широкий спектр положительных неконтрацеп­тивных эффектов, благоприятно влияющих на здоровье и продолжительность жизни женщины.

Абсолютными противопоказаниями к применению КОК являются:

1) беременность;

2) сосудистые нарушения в настоящее время или в анамнезе в виде тяжелой артериальной гипертензии, тромбозов глубоких вен или тромбоэмболии ветвей легочной артерии, нарушения мозгового кровообращения, ИБС;

3) курение женщин старше 35 лет, так как курение в сочетании с КОК увеличивает риск сердечно-сосудистой патологии;

4) заболевания печени в настоящее время или в анамнезе, приведшие к нарушению функций печени;

5) рак молочной железы;

6) наличие вагинальных кровотечений неясной этиологии;

7) послеродовой период и грудное вскармливание в сроки менее 6 недель после родов.

Схемы применения КОК. Начинать прием КОК лучше в 1-й день очередной менструации, так как в этом случае максимальный контрацептивный эффект достигается в первом цикле приема препарата. Обычным режимом применения монофазных КОК является прием 21 таблетки в течение 21 дня с последующим 7-дневным перерывом. Препараты могут использоваться в течение многих лет без дополнительных перерывов.

После назначения КОК пациентку необходимо осматривать через 3 мес, затем через 6 мес. и в последующем наблюдать не реже 1 раза в год. При наличии относительных противопоказаний к приему КОК первый осмотр необ­ходим через 1 мес. после назначения препарата, затем — через 3 мес. и в последующем — каждые 6 мес. В зависимости от характера патологии проводит­ся соответствующее обследование для исключения отрицательного влияния гор­мональной контрацепции на здоровье женщины.

Гестагенные оральные контрацептивы. К гестагенным оральным кон­трацептивам (мини-пили) относятся противозачаточные таблетки, не имеющие эстрогенного компонента и содержащие только прогестин (экслютон, микролют и др.). Прогестагенным компонентом в этих препаратах являются производные 19-нортестостерона: линестренол, левоноргестрел и др.

Гестагенные оральные контрацептивы эффективно предохраняют женщину от беременности. Отмечено, что эффективность метода выше у женщин старше­го возраста. В связи с тем что максимальное контрацептивное действие насту­пает через 3—4 ч после приема таблетки и прекращается через 24 ч, для достижения эффективности очень важно соблюдение режима приема препара­та. Примерно половина беременностей на фоне приема мини-пилей наступает вследствие нарушения режима приема таблеток.

Преимуществами гестагенных оральных контрацептивов являются хо­рошая переносимость, быстрое восстановление фертильности после отмены препарата, высокая эффективность при соблюдении правил приема. Препа­раты оказывают минимальное влияние на углеводный и липидный обмен, фун­кции печени и систему гемостаза и не повышают риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы. Прием препаратов оказывает положительный эф­фект при болезненных и обильных менструациях, предменструальном синдроме, железодефицитной анемии. К преимуществам гестагенных оральных контрацеп­тивов относится возможность их применения в период лактакции.

Абсолютными противопоказаниями для назначения гестагенных оральных контрацептивов являются беременность и рак молочной железы.

Правила приема гестагенных оральных контрацептивов. Таблетки при­меняются с 1-го дня менструального цикла ежедневно, строго в одно и то же время, в непрерывном режиме. После аборта таблетки назначаются в первые сутки, после родов — через 6 недель, если женщина кормит ребенка грудью.

Инъекционный прогестагенный контрацептив (депо-провера). Среди пролонгированных препаратов для инъекций наиболее широкое применение имеет препарат депо-провера (депо медроксипрогестерона ацетат). Контрацеп­тивы этой группы обладают высокой эффективностью, индекс Перля при их применении составляет менее 1, 0 на 100 женщин/лет. Контрацептивный эффект наступает через 24 ч после введения препарата.

Преимуществами пролонгированных контрацептивов для инъекций, содержащих только прогестагенный компонент, являются:

1) высокая эффективность;

2) отсутствие эстрогензависимых побочных эффектов;

3) быстрый и длительный контрацептивный эффект после инъекции;

4) простота применения;

5) возможность применения в период лактации.

При использовании метода наблюдаются положительные неконтрацептивные эффекты: уменьшение обильности и болезненности менструации, проявлений предменструального синдрома и железодефицитной анемии, снижение относи­тельного риска развития рака эндометрия, профилактика воспалительных забо­леваний органов малого таза.

Правила применения инъекционного контрацептива депо-провера заключаются в введении 150 мг препарата внутримышечно каждые 3 мес. Первая инъекция производится в течение первых 7 дней менструального цик­ла или через 6 недель после родов. В эти сроки исключена возможность наступления беременности у пациентки. Повторные инъекции, выполненные с опозданием до 2 нед., не снижают контрацептивный эффект метода. Пациен­тку необходимо предупредить о том, что в начале применения препарата возможно нарушение менструального цикла, проявляющееся нерегулярными кровянистыми выделениями, которые по мере продолжения терапии обычно уменьшаются вплоть до развития аменореи. При длительных или обильных кровянистых выделениях с целью остановки крововотечения рекомендуются следующие способы: 1) применение низкодозированных КОК по одной таб­летке в течение 14—21 дня; 2) с целью остановки кровотечения могут приме­няться также эстрогенные препараты; 3) возможно досрочное выполнение следующей инъекции депо-провера, но не ранее чем через четыре недели после предыдущей; 4) для уменьшения кровянистых выделений применяются нестероидные противовоспалительные препараты.

Гестагенный имплантат для подкожного введения «Норплант». Кон­трацептив состоит из 6 силастиковых капсул (рис. 133) длиной по 30 мм и диаметром 2, 4 мм, содержащих прогестаген левоноргестрел. Капсулы импланти­руются подкожно, обеспечивают пролонгированный контрацептивный эффект в течение 5 лет и после этого подлежат удалению. В настоящее время проводится разработка и апробация новых имплантационных контрацептивов, в том числе биодеградирующих (распадающихся) капсул, не подлежащих удалению до исте­чения срока контрацептивного действия.

Применение контрацептива «Норплант» обеспечивает высокую контрацеп­тивную эффективность в течение 5 лет. Индекс Перля при использовании мето­да составляет 0, 2—0, 5 на 100 женщин/лет.

Предупреждение беременности происходит за счет сочетания следующих механизмов влияния левоноргестрела на репродуктивную систему: подавления овуляции (не во всех циклах); уплотнения шеечной слизи, что затрудняет про­движение сперматозоидов; морфологических изменений эндометрия, препятству­ющих имплантации; снижения выработки прогестерона во второй фазе овуля-торных циклов.

Преимуществами метода являются высокая эффективность, не­прерывность и длительность контрацептивного действия, простота применения, быстрое восстановление фертильности после извлечения капсул, отсутствие влияния на лактацию, наличие неконтрацептивных положительных эффектов, свойственных гестагенным препаратам.