Регион проживания 7. Ближайший регион

(код см. на обороте) (код субъекта РФ, только в случае проживания вблизи границы субъектов)

Климат в месте проживания 9. Климатические факторы в месте проживания

(код см. на обороте) (код см. на обороте)

Код льготы

13. Сопровождение **

(отметить символом “ 1” при необходимости сопровождения)

Документ, удостоверяющий право на получение набора

социальных услуг Номер Серия Дата выдачи .. 2 0

СНИЛС

Страховой номер индивидуального лицевого счета

Истории болезни или амбулаторной карты

15.

15.1. Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий

15.1.1. Связано с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного мозга

15.2.

15.3. Сопутствующие заболевания

Дополнительная информация о формах, стадиях, характере течения заболеваний, влияющая на выбор места и сезона для прохождения профильного лечения

23.07.2010 № 545н)

(наименование лечебно-профилактического учреждения) Медицинская документация

Форма № 070/у-04

(адрес)

Справка для получения путевки *

от “”20года №

Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права поступления в санаторий или на амбулаторно-курортное лечение

Выдана

2. Пол 2.1. Мужской 2.2. Женский 3. Дата рождения

(отметить нужное символом “ 1”) число месяц год

4. Адрес

(адрес постоянного места проживания, телефон)