Подпись ___

Фамилия ______________Имя ______________Отчество _______________ адрес места жительства______________________________________________

Подпись _______________________________________

Подпись лица, составившего протокол _________________________________

Копию протокола об отстранении

от управления транспортным средством получил ______________________

(подпись лица, отстраненного от управления

Протокол 00 АА № 000000

О направлении на медицинское освидетельствование

«_____» __________20____г. _____ ч. _______мин. ______________________

(место составления)

Я, ________________________________________________________________

(должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы лица,

составившего протокол)

составил настоящий протокол о том, что гражданин(ка)

фамилия имя отчество

проживающий(ая) ________________________тел. ________________

работающий(ая) __________________________тел. ________________

(наименование и адрес организации)

управляющий (ая) транспортным средством ________________________

тип т/с

марка ___________модель _____________ гос. per. знак ________________

VIN ________№ кузова ____________№ двигателя _____________________

на основании ст. 27.12 КоАП РФ «____» _______20 ____г., _____ ч. _____мин.

направлен (а) для прохождения медицинского освидетельствования на состояние опьянения.

Основания для направления на медицинское освидетельствование ________

_________________________________________________________________

(указать выявленные признаки опьянения)

Пройти медицинское освидетельствование ___________________________

(согласен/не согласен) (подпись)

Понятые:

1. Фамилия ______________Имя ______________Отчество _______________

адрес места жительства_____________________________________________

Подпись _______________________________________

2. Фамилия ______________Имя ______________Отчество _______________ адрес места жительства______________________________________________

Подпись _______________________________________

Копию протокола направления на медицинское освидетельствование

получил.

Лицо, направляемое на

медицинское освидетельствование ______________________

(подпись)

Подпись лица, составившего протокол______________________

(подпись)

Протокол 00 АА № 000000

О задержании транспортного средства

«_____» __________20____г. _____ ч. _______мин. ______________________

(место составления)

Я, ________________________________________________________________

(должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы лица,

составившего протокол)

составил настоящий протокол о том, что гражданин(ка)

фамилия имя отчество

проживающий(ая) ________________________тел. ________________

работающий(ая) __________________________тел. ________________

(наименование и адрес организации)

«_____» __________20____г. _____ ч. _______мин. ______________________

(место совершения)

За совершение нарушения ___________________________________________

__________________________________________________________________

на основании ст. 27.13 КоАП РФ задержано транспортное средство

____________марка_____________ модель _________________ гос. per. знак

VIN ________№ кузова ____________№ двигателя _____________________

__________________________________________________________________

На момент задержания транспортное средство имело:

– механические повреждения _______________________________________

– автопринадлежности (внешние антенны, колпаки) ____________________

__________________________________________________________________

В салоне (кузове) находились следующие вещи: ________________________

Транспортное средство передано на хранение в _________________________

__________________________________________________________________

Понятые:

1. Фамилия ______________Имя ______________Отчество _______________

адрес места жительства_____________________________________________

Подпись __________________________________________________________

2. Фамилия ______________Имя ______________Отчество _______________ адрес места жительства______________________________________________

Подпись __________________________________________________________

________________________________________

(подпись лица, составившего протокол)

Транспортное средство возвращено ___________________________________

(должность, фамилия, инициалы, дата)

Транспортное средство мною получено. Претензий не имею ______________

__________________________________________________________________

(дата, время, подпись лица, получившего транспортное средство)

Постановление 00 АА № 000000