Пилоротомия

Суть операции (способ Фрэде—Вебера—Рам -штедта) состоит в рассечении серозно-мышеч-ной оболочки пилорического отдела желудка до слизистой оболочки.

Показание. Врождённый пилоростеноз у детей Техника. Верхним срединным или правых параректальным разрезом длиной 3—5 см по­слойно вскрывают брюшную полость. После извлечения гипертрофированного привратни-

Рис. 12-169. Гастродуоденоанастомоз по Жабуле. Наложение задневнутреннего (а) и передневнутреннего швов (б) гас родуоденального анастомоза. (Из: Клиническая хирургия / Под ред. Ю.М. Панцырева. — М., 1988.)

Рис. 12-170. Гастродуоденоанастомоз по Жабуле. а — наложение передненаружного серозно-серозного шва, б — схема гастродуоденального анастомоза. (Из: Клиническая хирургия / Под ред. Ю.М. Панцырева. — М., 1988.)

ка его фиксируют пальцами левой руки и рас- в рану (рис. 12-171, б). Отслаивание слизистой

секают в продольном направлении серозную и оболочки следует производить осторожно, во

мышечную оболочки привратника ближе к избежание её ранения. Если произошло повреж-

малой кривизне (рис. 12-171, а). дение слизистой оболочки (что видно по вы-

После этого по краям разреза осторожно от- хождению пузырьков газа или дуоденального

слаивают слизистую оболочку до выбухания её содержимого), то рану тщательно ушивают.

Рис.. 12-171. Операция Фреде-Вебера-Рамштедта. а— рассечение серозной и мышечной оболочек привратника, б — отслаивание слизистой оболочки. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

МУКОЗЭКТОМИЯ

В зарубежной литературе последних лет по­явились сообщения о возможности замены резекции антрального отдела желудка менее травмирующей операцией — удалением толь­ко его слизистой оболочки. При этом прини­мается во внимание тот факт, что во многих случаях язвенной болезни серозно-мышечный слой этого отдела желудка остаётся интактным и его резекция не оправдана распространён­ностью патологического процесса, а удаление слизистой оболочки антрального отдела пред­полагает исключить гормональный механизм, регулирующий нервно-гуморальную фазу же­лудочной секреции. По данным Агафонова (1971), футлярное строение желудка и извест­ная автономность сосудистых сплетений созда­ют возможность для операций на его отдель­ных слоях.

Преимущества

• Сохраняется полноценный пассаж пищи по двенадцатиперстной кишке и в наименьшей степени нарушается резервуарная функция желудка.

• Объём оперативного вмешательства при ан-тральной мукозэктомии значительно мень­ше, чем при резекции антрального отдела желудка. При антральной мукозэктомии нет необходимости перевязывать на протяжении сосуды, питающие желудок.

© Поскольку желудок не отсекают от двенад­цатиперстной кишки, то нет и необходимо­сти ушивать культю двенадцатиперстной кишки или анастомозировать последнюю с культей желудка.

Техника. Верхнесрединная лапаротомия. В антральном отделе желудка по передней стен­ке производят продольную гастротомию дли­ной 10—12 см с рассечением пилорического жома. Предварительно желудок выше разреза пережимают мягким зажимом для предупреж­дения затекания желудочного содержимого. Начиная от верхней границы антрального от­дела в подслизистый слой вводят изотоничес­кий раствор натрия хлорида с адреналином, что облегчает выделение слизистой оболочки и способствует остановке кровотечения. После инфильтрирования подслизистого слоя произ­водят выделение слизистой оболочки тупым и острым путём начиная от двенадцатиперстной кишки к телу желудка. Кровотечение из сосу­дов подслизистого слоя останавливают марле-

вым тампоном, смоченным горячим изотони­ческим раствором натрия хлорида, или леги­руя их.

Трудности при выделении слизистой обо­лочки возникают в местах вхождения крупных сосудов из серозно-мышечного слоя в подсли­зистый (чаще в области большой и малой кри­визны желудка около пилорического жома).

После резекции слизистой оболочки ант­рального отдела её дефект устраняют наложе­нием непрерывного шва (во избежание грубых повреждений тонким хромированным кетгутом на атравматичной игле) между слизистыми оболочками тела желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки.

После наложения слизистого анастомоза зашивают серозно-мышечную оболочку пере­дней стенки желудка.

• Первый способ — серозно-мышечный раз­рез зашивают в поперечном направлении отдельными шёлковыми швами по типу пи-лоропластики Хайнеке—Микулич-Радецкого.

• Способ Грасси (Grassi, 1969) заключается в

создании дупликатуры из серозно-мышеч-ных оболочек желудка и двенадцатиперст­ной кишки. Для этого двенадцатиперстную кишку продвигают внутрь желудка и её се-розно-мышечную оболочку подшивают к внутренней поверхности серозно-мышечной оболочки желудка. Свободный край сероз­но-мышечной оболочки желудка подшивают отдельными шёлковыми швами к наружной поверхности двенадцатиперстной кишки, Применение этого способа в ещё большей степени гарантирует герметичность анасто­моза.
ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ПЕЧЕНИ

Глубокое расположение печени в подребе-

рье и особенности сложных топографоанатоми-

ческих взаимоотношений её с крупными арте-

риальными и венозными сосудами, диафрагмой и прилегающими органами брюшной полости в значительной степени затрудняют оператив-

ный подход к ней. Эти трудности возрастают

при анатомических резекциях, когда хирург

должен свободно манипулировать при перевязке

глиссоновых и кавальных ножек, а также при

разъединении междолевой и межсегментных

щелей. Анатомически обоснованный оператив-

ный: доступ обеспечивает оптимальные условия

для обработки глиссоновой и кавальной ножек,

отделения удаляемой доли по междолевой бо-

розде и перитонизации культа оставшегося от-

дела печени. Кроме того, оперативный доступ

должен отвечать требованиям, необходимым для

обследования печени, окружающих её органов

и решения вопроса об объеме и характере хи-

рургического вмешательства на этом органе.

- Оперативные доступы к печени (по Петрове-кому и Почечуеву) - По краю рёберной дуги (косопоперечные и косопродольные).

Поперечные. Доступы вдоль края рёберной дуги и поперечные доступы используют до настоящего времени при выполнении не­больших атипичных резекций печени. Од­нако они малофизиологичны, поскольку при этих операциях пересекают межрёберные нервы и сосуды, что может приводить к па­раличу мышц ниже разреза и образованию послеоперационных грыж. Кроме того, из этих разрезов неудобно производить даже небольшие типичные резекции в области правой доли печени. Более рациональными считают продольные доступы. Продольные. Следует отметить, что трансаб­доминальные доступы затрудняют подход к воротам печени и ограничивают манипуля­ции хирурга в области диафрагмальной по­верхности органа. Поэтому, например при анатомических резекциях печени, применя­ют комбинированные оперативные доступы. Комбинированные (стерномедиастинолапаро-томия и торакофреноабдоминальный доступ).

РАЗРЕЗЫ ПО КРАЮ РЁБЕРНОЙ ДУГИ

Наиболее часто при операциях на печени ис­пользуют косые разрезы вдоль рёберной дуги (см. рис. 12-8). Они удобны для хирурга, но при этом повреждаются прямая мышца живота и межрё­берные нервы. Повреждение межрёберных нер­вов приводит к атрофии мышц и апоневроза, в связи с чем образовавшиеся послеоперационные грыжи трудно поддаются лечению.

Доступ Курвуазье-Кохера

Применяется для обнажения правой доли печени, жёлчного пузыря и внепечёночных

жёлчных путей. Он проводится от верхушки мечевидного отростка на два поперечных паль­ца ниже рёберной дуги и параллельно ей. При этом пересекаются правая прямая и широкие мышцы живота, межрёберные нервы и сосуды (см. рис. 12-8, а).

Доступ Фёдорова

Начинается от мечевидного отростка, за­тем идёт по срединной линии на протяжении 5 см, после чего поворачивает вправо и далее ведется параллельно правой рёберной дуге. Доступ менее травматичен и обеспечивает до­статочный простор в операционной ране, а также создает хорошую экспозицию жёлчно­го пузыря с внепечёночными жёлчными пу­тями (см. рис. 12-8, б).

Доступ Рио-Бранко

Состоит из двух частей. Вертикальная часть проводится по белой линии живота не доходя на два поперечных пальца до пупка, а косая заворачивает под углом и идёт к концу X рёб­ра по ходу волокон наружной косой мышцы живота. Этот разрез малотравматичен и обес­печивает хороший доступ к нижней поверхно­сти печени (особенно к левой доле), жёлчно­му пузырю и внепечёночным жёлчным путям (см. рис. 12-8, д).

ПОПЕРЕЧНЫЕ РАЗРЕЗЫ

Если рёберный угол широк, а манипулиро­вать необходимо в нижних сегментах обеих долей печени, можно оперировать из попереч­ного разреза Шпренгеля в эпигастральной об­ласти (см. рис. 12-8, е).

ПРОДОЛЬНЫЕ РАЗРЕЗЫ

Из большого количества применяемых трансабдоминальных доступов для резекции печени более рациональна верхнесрединная лапаротомия, которая используется при ати­пичных резекциях левой доли, резекции III сегмента и в ряде случаев для левосторонней кавальной лобэктомии (см. рис. 12-1). Преиму­щества верхнесрединной лапаротомии перед другими абдоминальными доступами при опе-

рации на печени заключаются в том, что этот разрез легко расширить за счет срединной стер-нотомии или дополнительной торакотомии.

КОМБИНИРОВАННЫЕ РАЗРЕЗЫ

В настоящее время анатомические долевые резекции печени стали выполнять преимуще-ственно из торакофреноабдоминалытых досту пов. При этих доступах вскрывают одновре-менно две полости: плевральную и брюшную. Разрез мягких тканей проводят по седьмому-восьмому межреберьям от задней или средней подмышечной линии до пупка с пересечением рёберной дуги на уровне соответствующего межреберья.

Доступ Куино

Проводится от нижнего угла правой лопат-ки по восьмому межреберью до пупка. При этом вскрываются плевральная и брюшная полости и рассекается диафрагма. Этот доступ хорошо обнажает верхнезаднюю поверхность печени (см. рис. 12-12).

Доступ Петровского-Лочечуева

Проводится от нижнего угла правой лопатки по восьмому межреберью к середине белой ли-нии живота с последующим проведением его вниз и окаймлением пупка слева. При этом вскрываются плевральная и брюшная полости и рассекается диафрагма. С помощью этого до-ступа можно широко обнажить дорсальную по-верхностъ печени, ворота печени и примыкаю-щие к ним III, IV и V сегменты (см. рис. 12-13)

Доступ Лонгмайера-Брегадзе

Этот торакоабдоминальный доступ целесо-образно использовать при неясной локализа­ции очагового заболевания печени (рис. 12-221)

Техника. Параллельно левой рёберной дуге проводят разрез, который пересекает сначала белую линию живота на 2 см ниже мечевидно­го отростка, а затем грудную клетку. При пе­ресечении рёберной дуги вскрывают правую плевральную полость по шестому межреберью. Из этого доступа легче мобилизовать левую половину печени, так как левая треугольная и коронарная связки более доступны. Если по-

Рис.. 12-221. Торакоабдоминальный доступ Лонгмайерэ-Брег адзе.

ражение распространяется, как это нередко бваает, на вьшуклую поверхность правой доли печени, разрез можно увеличить за счёт пере­сечения правой рёберной дуги.

Стерномедиастинолапаротомия

Этот разрез рекомендуют применять при ре-зекции левой классической (кавальной) доли печени. Для удаления левой портальной доли печени большинство хирургов рекомендуют

применять срединную лапаротомию со стерно-медиастинотомией, когда в верхнем углу раны

грудину пересекают поперечно (рис. 12-222).