Расспрос и общий осмотр больного с заболеваниями органов дыхания.

Лекция №2

Экз. вопросы

1. Основные жалобы при заболеваниях органов дыхания, их диагностическое значение.

2. Одышка при заболеваниях органов дыхания: причины и механизмы возникновения, детализация, диагностическое значение.

3. Приступ удушья при заболеваниях органов дыхания: причины и механизмы возникновения, детализация, диагностическое значение.

4. Кашель: причины и механизм возникновения, детализация, диагностическое значение.

5. Кровохарканье и легочное кровотечение: причины и механизмы возникновения, детализация, диагностическое значение.

6. Боль в грудной клетке: виды, причины, клиническая характеристика в зависимости от локализации патологического процесса.

7. Боль в грудной клетке при заболеваниях органов дыхания: причины и механизм возникновения, детализация, диагностическое значение.

1. Данные общего осмотра при заболеваниях органов дыхания, их диагностическое значение

Основными жалобами при заболеваниях органов дыхания являются:

Кашель, одышка, удушье, кровохарканье, боль в грудной клетке.

Кашель (tussis) – это сложный рефлекторный акт, возникающий при раздражении кашлевых рецепторов и направленный на удаление из дыхательных путей патологического содержимого.

Механизм возникновения кашля связан с раздражением кашлевых рецепторов, которые в органах дыхания находятся в гортани, трахее, крупных бронхах и плевре. При этом в верхних дыхательных путях рецепторов больше. Чем ниже по бронхиальному дереву, тем их меньше. В мелких бронхах и легочной ткани кашлевых рецепторов нет, поэтому патологические процессы с локализацией в бронхиолах и альвеолах не сопровождаются кашлем до тех пор, пока в процесс не вовлекутся более крупные бронхи или плевра. Кроме органов дыхания кашлевые рецепторы имеются в носовой полости и придаточных пазухах, глотке, наружном слуховом проходе, евстахиевой трубе, перикарде, диафрагме, дистальной части пищевода и желудке.

При раздражении кашлевых рецепторов импульс по афферентным волокнам идет в кашлевой центр, расположенный в продолговатом мозге, откуда по эфферентным волокнам импульс поступает к диафрагме, межреберным мышцам и мышцам гортани. При этом сначала происходит резкий глубокий вдох, затем при сомкнутой голосовой щели дыхательные мышцы сокращаются, что приводит к резкому повышению внутригрудного давления. В результате голосовая щель раскрывается, и воздух с высокой скоростью под большим давлением устремляется из дыхательных путей наружу, увлекая за собой патологическое содержимое – мокроту, частицы пыли, инородные тела.

Таким образом, причинами кашля при заболеваниях органов дыхания являются заболевания верхних дыхательных путей (гортани, трахеи), бронхов и патологические процессы в плевре. Подробнее эти причины рассмотрим при детализации кашля.

Детализация кашля:

Кашель по продолжительности делится на острый и хронический. Кашель продолжительностью до 3 нед. является острым, а продолжительностью более 3 нед. – хроническим.

Причинами острого кашля являются:

1. острые воспалительные заболевания органов дыхания: ларингит, трахеит, острый бронхит, пневмония, плеврит;

2. инородные тела верхних дыхательных путей,

3. вдыхание раздражающих веществ (дым, пыль, газ),

4. острая левопредсердная и левожелудочковая недостаточность (отек легких).

Причинами хронического кашля являются хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез, рак легкого, хроническая левопредсердная и левожелудочковая недостаточность.

По характеру выделяют сухой кашель (или непродуктивный, без отделения мокроты) и влажный кашель (продуктивный, кашель с мокротой).

Диагностическое значение сухого кашля:

1. заболевания верхних дыхательных путей – ларингит, трахеит,
2. острый бронхит, пневмония в первые дни от начала заболевания,
3. плевриты,
4. сдавление гортани, трахеи, бронхов снаружи увеличенной щитовидной железой, увеличенными лимфоузлами или опухолью средостения.

Диагностическое значение влажного кашля:

1. хронический бронхит, ХОБЛ.
2. острый бронхит, пневмония через несколько суток от начала заболевания
3. заболевания с формированием полости в легочной ткани: бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого, рак легкого с распадом, кавернозный туберкулез
4. отек легких при острой сердечной недостаточности

В случае жалоб больного на влажный кашель необходимо уточнить:

- количество мокроты в течение суток,

- ее цвет, запах, консистенцию,

- положение, в котором мокрота лучше отходит.

В зависимости от количества мокроты в течение суток выделяют малопродуктивный кашель – это кашель с малым, до 5 мл в сутки, количеством мокроты. Он характерен для острого бронхита, бронхиальной астмы. Умеренное количество мокроты характерно для хронического бронхита, пневмонии. Большое количество мокроты (более 100 мл в сутки), когда мокрота выделяется «полным ртом», наблюдается при формировании полости в легочной ткани – причинами являются бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого, рак легкого с распадом, кавернозный туберкулез.

При детализации кашля важно также установить характер мокроты, который определяется ее цветом и консистенцией.

Различают:

1) слизистую мокроту – вязкую беловатого цвета, которая характерна для острого бронхита и хронического бронхита в период ремиссии. Появление мокроты в период ремиссии хронического бронхита объясняется морфологической перестройкой эпителия бронхов с увеличением количества бокаловидных клеток.

2) слизисто-гнойную мокроту – вязкую серо-желтоватого или серо-зеленоватого цвета, которая характерна для хронического бронхита в период обострения, пневмонии, бронхоэктатической болезни.

3) гнойную мокроту, которая при стоянии образует три или два слоя (верхний слой – серозный, пенистый; средний – слизистый; нижний - гнойный). Такая мокрота характерна для абсцесса легкого.

4) геморрагическую мокроту – «ржавого» цвета при образовании гемосидерина из гемоглобина, характерна для второй стадии крупозной пневмонии.

5) серозную мокроту – жидкую прозрачную, характерную для отека легких. При прогрессировании отека легких мокрота окрашивается в розовый цвет, приобретая характер серозно-геморрагической.

Кашель различается по тембру:

- громкий «лающий» – при воспалительном отеке голосовых связок при ларингите, при сдавлении трахеи;

- тихий – при плевритах, эмфиземе легких;

- сиплый – при воспалении голосовых связок;

- беззвучный – при разрушении голосовых связок, параличе их мышц.

По периодичности кашель может быть постоянным, редким, приступообразным.

Диагностическое значение постоянного кашля: воспаление гортани, бронхогенный рак легкого, некоторые формы туберкулеза.

Редкий кашель возникает при попадании инородных тел, вдыхание пыли, газа или дыма.

Частый, приступообразный кашель - при коклюше.

Периодический кашель делится в зависимости от времени суток:

Утренний кашель возникает при ХОБЛ, бронхоэктатической болезни, абсцессе легких и кавернозном туберкулезе. Механизм возникновения такого кашля связан с переменой положения тела и перемещением мокроты в соседние участки бронхов, что вызывает раздражение кашлевых рецепторов. Утренний кашель при ХОБЛ называют «кашель курильщика» или «утренний туалет бронхов».

Диагностическое значение вечернего кашля – острый бронхит и пневмония.

Диагностическое значение ночного кашля:

1. бронхиальная астма. Механизм возникновения объясняется повышением тонуса блуждающего нерва в ночное время и возникновением бронхоспазма.

2. сдавление гортани, трахеи и бронхов извне объемными образованиями средостения – при туберкулезе лимфатических узлов, лимфогранулематозе, опухолях средостения, аневризме аорты.

3. левопредсердная или левожелудочковая недостаточность. Механизм возникновения связан с повышением давления в сосудах малого круга и невоспалительным отеком стенки бронхов в горизонтальном положении.

Факторы, провоцирующие кашель:

Кашель, который провоцируется контактом с аллергеном, вдыханием холодного воздуха, резких запахов характерен для бронхиальной астмы. Кашель, усиливающийся при наклоне в здоровую сторону или положении на здоровом боку характерен для полостного синдрома (абсцесс легкого, распадающаяся опухоль легкого, бронхоэктатическая болезнь, кавернозный туберкулез). В таком положении мокрота, скопившаяся в полости, изливается в вышележащие отделы бронхиального дерева и раздражает кашлевые рецепторы. Кашель, усиливающийся в горизонтальном положении, характерен для бронхиальной астмы, сдавлении гортани и трахеи извне, левопредсердной и левожелудочковой недостаточности.

Факторы, купирующие кашель:

Кашель купируется в положении на больном боку – при бронхоэктатической болезни, абсцессе легкого, раке легкого с распадом и кавернозном туберкулезе, сухом плеврите.

Кашель купируется теплом и бронхолитиками – при бронхиальной астме.

Одышка (dyspnoe) – это изменение частоты, глубины, ритма дыхания, соотношения вдоха и выдоха, субъективно ощущаемое как чувство нехватки воздуха.

Диагностическое значение одышки при заболеваниях органов дыхания – дыхательная недостаточность.

Механизм одышки связан с раздражением дыхательного центра вследствие повышения содержания в крови углекислого газа - гиперкапнии, и снижения содержания в крови кислорода - гипоксемии (через раздражение рецепторов синокаротидной зоны). Возбуждение дыхательного центра приводит к изменению работы дыхательных мышц, а следовательно изменению частоты, глубины, ритма дыхания, соотношения вдоха и выдоха, а также субъективному ощущению нехватки воздуха, то есть одышке.

Причины развития гиперкапнии и гипоксемии:

1. Нарушение газообмена между внешней средой и альвеолярным воздухом – нарушение вентиляции.

Выделяют 3 типа вентиляционных нарушений:

- обструктивный тип возникает при обструкции (сужении просвета) бронхов мелкого и среднего калибра. Причинами являются бронхиальная астма, ХОБЛ.

- 2-ой тип вентиляционных нарушений – рестриктивный, возникает при уменьшении объема функционирующей легочной ткани, нарушении ее растяжимости. Причинами являются пневмония, абсцесс легкого, опухоли легкого, туберкулез, пневмофиброз; скопление жидкости или газа в плевральных полостях.

- смешанный тип вентиляционных нарушений – 3-й тип, возникает при сочетании обструкции бронхов с нарушением растяжимости легочной ткани. Примером является эмфизема легких на фоне ХОБЛ.

2. Нарушение газообмена между альвеолами и легочными капиллярами – диффузии газов, которое возникает вследствие утолщения альвеолярно-капиллярной мембраны при воспалении или разрастании соединительной ткани. Причинами являются интерстициальные заболевания легких – альвеолиты, саркоидоз, левожелудочковая недостаточность.

3. Нарушение кровоснабжения легочной ткани – перфузии легких. Причиной является редукция сосудистого ложа, возникающая при ТЭЛА, первичной легочной гипертензии.

Детализация одышки:

По характеру одышка может быть:

1) Инспираторной – с затруднением вдоха, возникает при нарушении вентиляции по рестриктивному типу,

2) Экспираторной – с затруднением выдоха, является признаком нарушения вентиляции по обструктивному типу,

3) Смешанной – затруднены и вдох, и выдох, наблюдается при смешанных нарушениях вентиляции.

Одышка бывает субъективной и объективной.

Субъективная – больной ощущает чувство нехватки воздуха, а объективные признаки отсутствуют. Субъективная одышка чаще не является признаком поражения органов дыхания и встречается у больных с неврозами, истерией, нейроциркуляторной дистонией.

Объективная – имеются объективные признаки одышки, но ощущение нехватки воздуха у больного отсутствует. Такая одышка встречается при длительной дыхательной недостаточности, например, при ХОБЛ.

Чаще встречается смешанная одышка, когда присутствуют и объективные признаки, и субъективно больной ощущает чувство нехватки воздуха.

Объективными признаками одышки являются:

1. изменение частоты дыхания. В норме частота дыхания 16-20 в минуту. В патологии может быть частым – тахипноэ (более 20), при рестриктивных нарушениях вентиляции, нарушениях диффузии и перфузии. Может быть редким (менее 14) – брадипноэ, у больных при резком угнетении дыхательного центра, во время приступа бронхиальной астмы.

2. изменение глубины дыхания. В норме дыхание средней глубины. Поверхностное дыхание обычно является частым, глубокое – редким. Отдельно выделяют глубокое шумное дыхание Куссмауля, которое наблюдается у больных в коме при резком ацидозе (при декомпенсации сахарного диабета, при уремии)

3. изменение ритма дыхания. В норме дыхание ритмично. Нарушение ритма дыхания свидетельствует об угнетении дыхательного центра и встречается у больных в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Примером являются дыхание Биота, Грокко, Чейна-Стокса.

4. изменение соотношения продолжительности вдоха и выдоха. В норме вдох короче выдоха примерно в 2 раза. В патологии может резко удлиняться вдох – наблюдается при стенозе верхних дыхательных путей (опухоль гортани, сдавление верхних дыхательных путей снаружи опухолью щитовидной железы, средостения). Резкое удлинение выдоха наблюдается при сужении дистальных отделов бронхиального дерева - бронхиальной астме, бронхиолите.

5. участие крыльев носа и вспомогательной дыхательной мускулатуры.

6. диффузный цианоз. Его появление объясняется накоплением в крови восстановленного гемоглобина.

Удушье (asthma) – это внезапно наступающее, резко выраженное чувство нехватки воздуха, сопровождающееся отчетливыми объективными признаками.

Диагностическое значение удушья при заболеваниях органов дыхания:

– резкое сужение мелких бронхов при бронхиальной астме (бронхоспазм), бронхиолите (воспалительный отек);

– резкое сужение верхних дыхательных путей (инородное тело гортани, трахеи; ларингоспазм, отек гортани; ложный круп при дифтерии).

Механизм удушья обусловлен обструктивной вентиляционной недостаточностью, повышением парциального давления углекислого газа и снижением содержания в крови кислорода – гиперкапнией и гипоксемией. При удушье все это возникает резко, внезапно.

При заболеваниях органов дыхания наиболее часто встречается удушье, обусловленное бронхоспазмом при бронхиальной астме. Его детализация:

1. По характеру удушье – экспираторное, со значительным удлинением выдоха и наличием дистанционных сухих свистящих хрипов на выдохе

2. Возникает чаще ночью, в ранние утренние часы (4-6 часов), во время максимального тонуса парасимпатической нервной системы. Может провоцироваться вдыханием специфического раздражителя – аллергена, или неспецифических раздражителей: резких запахов, холодного воздуха, дыма.

3. Приступу нередко предшествуют продромальные явления: заложенность носа, першение в горле, сухой кашель, слезотечение, чихание.

4. Купируется в положении ортопное с фиксацией плечевого пояса, приемом бронхолитиков, теплом. Во время приступа удушья больной занимает вынужденное положение: сидит, опираясь руками на колени, край кровати или стула, фиксируя плечевой пояс. Это положение облегчает работу вспомогательной дыхательной мускулатуры (мышцы шеи, спины, грудные мышцы).

Кровохарканье (haemoptysis, haemoptoe) – это выделение крови с мокротой во время кашля. Если одномоментно выделяется больше 10 мл крови, то это легочное кровотечение.

Механизмы кровохарканья и легочного кровотечения:

1. Деструкция легочной ткани с аррозией сосудов:

- абсцесс, рак, туберкулез, гангрена

2. Повышение проницаемости сосудистой стенки:

- крупозная пневмония

- вирусные пневмонии

- системные васкулиты

3. Повышение давления в сосудах МКК:

-ТЭЛА

-недостаточность левых отделов сердца

4. Нарушения в системе гемостаза:

- коагулопатии, тромбофилии, передозировка антикоагулянтов.

Алая кровь – встречается при деструктивных заболеваниях легких (туберкулезе, раке, абсцессе).

Мокрота ржавого цвета – при крупозной пневмонии во 2 стадии за счет распада эритроцитов и образования пигмента гемосидерина.

При инфаркте легкого в первые 2-3 дня кровь свежая, в последующие 7-10 дней измененная.

Боль (dolor) в грудной клетке

Классификация:

Боль в грудной клетке, не связанная с патологией органов дыхания.

1. Болезни грудной стенки

Причины:

- поражение кожи (дерматиты, опоясывающий лишай), мышц (миозиты), нервов (радикулиты при остеохондрозе, невриты), ребер и грудины (синдром Титце, метастазы опухоли, лейкозы, миеломная болезнь), травмы грудной стенки.

Боли в грудной стенке – это поверхностные боли - чаще локализованные, ноющие, часто интенсивные и продолжительные, усиливаются при глубоком дыхании, лежа на больной стороне, при резком движении туловища, сочетаются часто с пальпаторной, локальной болезненностью.

2. Боль, связанная с заболеваниями сердца и сосудов:

Причины – коронарогенные (стенокардия, ИМ) и некоронарогенные заболевания миокарда (миокардиты, кардиомиопатии), заболевания перикарда, аорты (аневризма аорты, аортиты)

Боль при заболеваниях сердца и сосудов – локализуется в области сердца или за грудиной, давящего, жгучего характера, возникает при физической нагрузке, волнении, длится от нескольких секунд до нескольких часов. При перикардитах боль колющая.

3. Боль в грудной клетке при заболеваниях ЖКТ

Причины:

– заболевания пищевода (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язвы, опухоли пищевода, эзофагиты), заболевания кардиального отдела желудка (рак, язва), заболевания желчного пузыря (холециститы), поддиафрагмальный абсцесс, панкреатиты.

Боль чаще локализуется за грудиной, в нижней части, иррадиирует в межлопаточное пространство, связана с приемом пищи, сопровождается изжогой, купируется приемом антацидов.

Боль в грудной клетке, связанная с заболеваниями органов дыхания.

Легочная паренхима не имеет болевых рецепторов. Боль в грудной клетке при патологии органов дыхания связана с раздражением болевых рецепторов, расположенных в плевре.

В норме париетальный и висцеральный листки плевры гладкие и покрыты небольшим количеством плевральной жидкости, вырабатываемой мезотелием.

Боль появляется при:

1. образовании неровностей, шероховатостей на поверхности плевральных листков

- воспалении плевры (сухой плеврит),

- туберкулез плевральных листков

- карциноматоз плевры

- отложение солей мочевины (уремия)

1. повышенной сухости плевральных листков

- обезвоживание (рвота, диарея)

1. растяжении листков плевры

- при пневмотораксе (острая, внезапная боль)

- при скопление выпота в плевральных полостях (постепенно нарастающая, тупая)

Детализация боли при заболеваниях органов дыхания.

- локализация боли - в области поражения плевры.

- характер – колющий, без иррадиации

- боль усиливается или возникает при кашле, чихании, глубоком дыхании; положении на здоровом боку, при наклоне туловища в здоровую сторону

- уменьшается в положении на больном боку, при прижатии рукой больной половины, при поверхностном дыхании

- аускультативно в проекции боли выслушивается шум трения плевры.

Общий осмотр больного с заболеваниями органов дыхания.

Состояние: тяжесть состояния при заболеваниях органов дыхания определяется степенью дыхательной недостаточности и интоксикации. Состояние средней тяжести может наблюдаться у больного при приступе бронхиальной астмы, при очаговой пневмонии, обострении ХОБЛ. Тяжелое состояние – при астматическом статусе, абсцессе легкого, крупозной пневмонии, спонтанном пневмотораксе. Удовлетворительное состояние – при ларингите, БА вне приступа.

Сознание: может угнетаться вплоть до комы при выраженной дыхательной недостаточности. При крупозной пневмонии, абсцессе легкого, особенно на фоне хронической алкогольной интоксикации могут наблюдаться ирритативные расстройства сознания – буйный бред, галлюцинации.

Положение: вынужденное положение ортопное с фиксированным плечевым поясом при приступе БА. На больном боку – при абсцессе легкого, плеврите для уменьшения кашля и одышки.

Телосложение может быть неправильным за счет неправильной формы грудной клетки: при эмфиземе, пневмосклерозе, экссудативном плеврите, удалении части легкого.

Возраст: при врожденных заболеваниях органов дыхания с развитием дыхательной недостаточности в детском возрасте (муковисцидоз) может быть инфантилизм.

Лицо: facies pneumonica – лицо больного крупозной пневмонией: гиперемия щек, более выраженная на стороне поражения; блестящие глаза, цианоз носогубного треугольника, участие крыльев носа в акте дыхания, герпетические высыпания на губах и крыльях носа.

У больного с лихорадкой при воспалительных заболеваниях органов дыхания – абсцесс, обострение ХОБЛ, эмпиема плевры - лицо лихорадящего больного.

Голос – хриплый при ларингитах, беззвучный при раке гортани с разрушением голосовых связок.

Кожа. Для заболеваний органов дыхания с развитием дыхательной недостаточности характерен диффузный цианоз, обусловленный накоплением в крови восстановленного гемоглобина. Бледность кожи может быть обусловлена кровопотерей при легочных кровотечениях – рак легкого, туберкулез. У больного с крупозной пневмонией бледность возникает вследствие сосудистого коллапса на фоне интоксикации. Влажность кожи повышается при лихорадке.

Концевые фаланги пальцев. У больных с врожденной патологией органов дыхания (муковисцидоз), при длительной дыхательной недостаточности на фоне хронической патологии (БА, ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь) – формируются барабанные палочки и часовые стекла.