Предписание для врача, составляющего отчет об эвтаназии

(Утверждено Парламентом Нидерландского королевства)

I. История болезни
А. Чем был болен пациент и каков основной диагноз?
В. Давно ли началась болезнь?
С. Какое лечение применялось (лекарственное, хирургическое, физиотерапевтическое и др.)?
D. Назовите, пожалуйста, имена, адреса и телефоны всех врачей, чьими услугами пользовался пациент. Каковы были их диагнозы?
Е. Были ли нравственные и/или физические страдания пациента достаточно велики, чтобы он/она мог/могла счесть их невыносимыми?
F. Было ли положение пациента действительно отчаянным, безо всякой надежды на выздоровление? Действительно ли кончина была неотвратимой?
– Можно ли было сделать заключение, что впереди пациента ждут только мучения, обрекающие его/ее на утрату человеческого достоинства и невыносимые физические страдания?
– Не было ли у пациента шансов на смерть с достоинством без использования эвтаназии?
– Когда, с Вашей точки зрения, наступила бы смерть пациента, если бы Вы не прибегли к эвтаназии?
G. Предлагали ли Вы пациенту какие-либо меры к облегчению грядущих страданий? Возможны ли были такие меры в принципе?

II. Просьба об эвтаназии
А. Сделал ли пациент добровольное, недвусмысленное и осознанное заявление с просьбой об эвтаназии?
Если да, то в результате чего:
– Исчерпывающей информации, предоставленной Вами ему/ей о состоянии болезни и способе прекращения жизни.
– Беседы о возможности или невозможности облегчения страданий (пункт I.G).
В. Если пациент сделал подобное заявление, то когда и кому? Были ли свидетели?
С. Оставил ли пациент действенное завещание? Если да, то предъявите его, пожалуйста, муниципальному патологу.
D. Сознавал ли пациент, делая заявление, его последствия? Адекватно ли он/она представлял/представляла свое физическое и психическое состояние? Какие доказательства Вы можете предъявить в подтверждение своих слов?
Е. Рассматривал ли пациент иные варианты кроме эвтаназии? Если да, то какие? Если нет, то почему?
F. Повлияло ли на решение пациента или на Ваше решение какое-нибудь третье лицо? Если да, то каким образом?

III. Дублирующее мнение
А. Консультировались ли вы с другими врачами? Если да, то сообщите, пожалуйста, их имена, адреса и телефоны.
В. К какому заключению пришли ваши коллеги в отношении пунктов I.G и II.D?
С. Видели ли эти доктора пациента? Если да, то когда именно? Если нет, то на чем основывались их заключения?

IV. Эвтаназия
А. Кто осуществил эвтаназию и как именно?
В. Был ли пациент заранее проинформирован о способе эвтаназии? Если да, то как и кем?
С. Уверены ли Вы были в том, что избранный способ эвтаназии даст ожидаемый эффект?
D. Кто еще присутствовал при эвтаназии? Сообщите, пожалуйста, их имена, адреса и телефоны.