Терапии

Отказавшись от использования катартической терапии и гипноза как вспомогательных средств анализа и предположив, что то, что пациент может рассказать терапевту во сне, он смог бы также поведать ему и в состоянии бодрствования, Фрейд некоторое время пытался заставить пациента понять бессознательный смысл его симптомов, директивно интерпретируя производные бессознательного. Вскоре он обнаружил, что успех этого метода зависит от степени готовности пациента принять интерпретацию. Выяснив, что пациент, как правило, бессознательно сопротивляется ей, Фрейд соответственно изменил технику. Он отказался от директивных интерпретаций и старался вместо этого выводить в сознание содержание бессознательного, устраняя сопротивление, которое восставало против вытесненного материала.

Это фундаментальное изменение теоретической концепции и техники стало той поворотной точкой в истории аналитической терапии, с которой началось развитие современного психоанализа. Этого не смогли принять ученики Фрейда, которые отвернулись от него. Даже Ранк[‡‡] вернулся к старому методу директивных интерпретаций симптомов. Данная работа — не что иное, как последовательное применение нового метода анализа сопротивления к анализу характера, которое способствует продвижению аналитической терапии от анализа симптомов к анализу личности в целом.

В период применения катарсиса концепция была такова: симптом можно убрать, если человек преуспеет в «высвобождении вытесненного аффекта». Позже, в период анализа сопротивления, концепция, возможно по причине пережитков периода прямой интерпретации смысла симптома, гласила, что симптом обязательно снимется, если соответствующая вытесненная мысль выйдет в сознание. Еще позже, когда несостоятельность этой концепции стала очевидной, поскольку обнаружилось, что симптом часто сохраняется, несмотря на сознавание прежде вытесненной идеи, Фрейд на заседании Венского психоаналитического общества изменил прежнюю формулировку. Он сказал, что после того, как бессознательное содержание симптома выйдет в сознание, он либо исчезает, либо нет. Таким образом, возникла новая сложная проблема. Если с помощью одного только осознания причины заболевания добиться исцеления нельзя, то встает вопрос, чего же не хватает, какие обстоятельства определяют, даст ли положительный результат выведение в сознание вытесненной мысли или этого не случится? Действительно, осознание вытесненного составляло несомненные предпосылки для выздоровления, но не определяло его. Теперь стоит задуматься, а не были ли правы противники психоанализа, которые всегда говорили, что анализ должен идти вслед за «синтезом». Разумеется, это была всего лишь фраза, и Фрейд уже ответил на это утверждение на Будапештском конгрессе, особо подчеркивая, что анализ одновременно является и синтезом, поскольку каждый импульс, освободившись от одной связи, немедленно устанавливает другую. Может быть, именно здесь скрывался ответ на вопрос? Какой импульс и что за новые связи принимаются здесь во внимание? Разве неважно, с каким видом структуры либидо пациент заканчивает курс анализа? Восприняв аналитическую концепцию, человек должен отказаться от совершенствования и удовлетвориться тем, что нашел решение, которое соответствует требованиям сред-. него индивида. Пренебрегая как примитивной биологической, так и социологической основой, представляющей собой так называемые «высшие вещи», любая терапия потерпит неудачу. И снова фрейдовская теория либидо, которой пренебрегли, обозначила путь к исследованию. Многие вопросы остались без ответа. Давайте разберем их с метапсихологической точки зрения.

Топическая точка зрения не внесла ясности. Более того, такой подход оказался неудачным: для исцеления недостаточно осознать бессознательную мысль. Несколько больше надежд возлагалось на динамическую точку зрения. Но этот подход тоже оказался недостаточным, несмотря на усилия Ференци и Ранка с их «Развитием психоанализа». Высвобождение аффекта связано с идеей; это действительно почти всегда приносит улучшение, но оно, как правило, бывает только временным. Кроме того, не считая определенных форм истерии, такое высвобождение редко бывает достаточно интенсивным, чтобы привести к желаемому результату. Итак, единственная оставшаяся точка зрения — экономическая: пациент страдает из-за нарушенной экономики либидо; биологические функции его сексуальности отчасти претерпели патологические искажения, отчасти — вытеснены. Нормальна или искажена экономика либидо человека, зависит от структуры его либидо. Другими словами, необходимо выявить фундаментальное различие между либидинальными структурами, которые позволяют существовать нормальной экономике либидо, и теми, которые делают такое существование невозможным. Наша последняя дифференциация «генитального» и «невротического» характера сформулировала это различие.

Топический и динамический подход было достаточно легко использовать в повседневной практике: здесь мы имели дело с осознанием или с бессознательной идеей или с интенсивностью аффективного прорыва вытесненного. И гораздо менее понятно было, каким способом могла бы найти повседневное применение на практике экономическая точка зрения. Здесь мы имели бы дело с количественным фактором психической жизни, с количеством либидо, которое перекрыто или разряжено. Как же быть с тем, что трудно определить количественно, имея в виду тот факт, что в анализе, с которым мы непосредственно имеем дело, фигурируют только качественные понятия? Прежде всего необходимо выяснить, почему в нашей теории неврозов мы сдерживаем возникновение количественного фактора и почему качественного фактора недостаточно для объяснения психического феномена. Тогда как практика и теоретические рассуждения по поводу аналитической терапии вынуждены были возвращаться к вопросу о количестве, клинический опыт неожиданно пролил свет на эту проблему.

Практический опыт показал, что во многих случаях, несмотря на экстенсивный и интенсивный анализ, пациент с трудом поддавался лечению. В некоторых же случаях, несмотря на неполное исследование бессознательного, могло наступать стойкое выздоровление. При сравнении двух этих групп обнаружилось, что пациенты, плохо поддававшиеся лечению, или те, у которых через короткое время наступал рецидив прежнего состояния, после анализа были не способны установить нормальную половую жизнь или продолжали жить в сексуальной абстиненции. Другие же, пройдя лишь частичный анализ, вскоре установили удовлетворяющую половую жизнь. Изучение прогноза в типичных случаях показало, что существует некая закономерность: прогноз бывает тем лучше, чем полнее установившееся в детстве и отрочестве примат генитальности, и соответственно хуже, если в детстве к генитальности было прикреплено меньше либидо. В той или иной степени «безнадежными» оказались те случаи, в которых установление генитальности в раннем детстве происходило безуспешно и в которых использование гениталий сопровождалось исключительно ощущенями орального, анального и уретрального эротизма[§§]

Генитальность стала очень важным критерием прогноза — пациентов обязательно надо обследовать на предмет генитальности и потенции. Эта проверка выявляет тот факт, что женщин без нарушения вагинальной потенции не бывает вообще и что почти нет мужчин без нарушений эрективной и эякулятивной потенции. Получается, что пациенты, у которых отсутствует нарушение потенции в обычном смысле, то есть небольшое количество эрективно потентных невротиков, делают недействительной важность генитальности при осмыслении экономического фактора терапии.

В конце концов можно прийти к заключению, что не так уж важно, имеет место эрективная потенция или нет, — по отношению к экономике либидо это особой роли не играет. Мы имеем дело вот с чем: имеет ли место способность к адекватному сексуальному удовлетворению. В случае женской вагинальной нечувствительности бывает ясно, откуда берет энергию симптом (другими словами, что удерживает застой либидо), т. е. становится понятен специфический исток энергии невроза. Экономическая концепция оргастической импотенции, то есть неспособности разрядить накопленную сексуальную энергию, которая вызывает сексуальное напряжение, появилась только после тщательного исследования эрективной потенции пациентов-мужчин. О кардинальной важности генитальности и об оргастической импотенции в этиологии неврозов я говорил в своей книге «Функция оргазма».

Это теоретически значимо и для характерологических исследований, поскольку связано с теорией «актуального невроза». Таким образом, вдруг становится ясно, в чем проблема количества: это не может быть ничем иным, кроме как соматической основой, «соматическим ядром невроза», актуальным неврозом (невротическим застоем), который возникает из сдерживаемого либидо. Итак, экономическая проблема невроза так же, как терапия невроза, в большей степени связана со сферой соматики и недоступна, если исключить из концепции либидо соматическое содержание[***].

Теперь мы лучше подготовлены к тому, чтобы приступить к обсуждению вопроса: что надо добавить к осознаванию бессознательного для того, чтобы устранить симптом. Осознается только «смысл», смысловое содержание симптома. С точки зрения динамики процесс осознания сам по себе приносит определенное облегчение, поскольку связан с высвобождением эмоций и поскольку снимает необходимость вытеснения какого-то количества материала. Но эти процессы мало что изменяют, пока источник энергии симптома или невротическая характерная черта остается неизменной; несмотря на осознание смысла симптома, застой либидо продолжает существовать. Правда, давление сдерживаемого либидо можно облегчить путем интенсивной работы, но окончательное освобождение от сексуального напряжения требует генитального сексуального удовлетворения; прегенитальность не может обеспечить оргазм. Только установление оргастической потенции будет результатом решающего изменения, если вести рассуждение в экономических терминах. Я однажды сформулировал это так: анализ, исследуя вытесненную сексуальность, создает возможность спонтанной органотерапии (spontaneous organotherapy) неврозов. То есть в заключительном анализе терапевтическим фактором становится переживаемый организмом процесс сексуального метаболизма. Он основан на сексуальном удовлетворении, которое человек получает в процессе генитального оргазма. Устраняя актуальный невроз (невротический застой), то есть соматическое ядро неврозов, мы одновременно устраняем психоневротическую суперструктуру. Изначально при развитии невроза происходит следующий процесс: внешний запрет, который потом становится внутренним, вызывает застой либидо; это, в свою очередь, инвестирует энергию в переживания эдипова периода; застой либидо, продолжая существовать в результате сексуального вытеснения, постоянно обеспечивает энергией психоневроз; возникает порочный круг. Терапия возвращает этот процесс к его началу: работая над психоневрозом, она выводит в сознание материал бессознательного, связанный с запретом и фиксацией, создавая возможность устранения застоя либидо; если работа продвигается успешно, вытеснение и психоневроз становятся ненужными; более того, они становятся невозможными.

Такова при первом рассмотрении роль соматического ядра неврозов, о котором я говорил в предыдущей книге. Она позволяет придать анализу определенную терапевтическую цель: если пациент хочет улучшить самочувствие и сохранить хорошее состояние, ему необходимо установить удовлетворяющую генитальную сексуальную жизнь. Независимо от того, насколько близко к желаемому во многих случаях остановится человек, динамика застоя либидо отчетливо показывает, что именно в этом состоит реальная цель терапии. Было бы опасно считать, что эффективное сексуальное удовлетворение представляет собой менее строгое терапевтическое требование, чем сублимация, хотя бы потому, что способность сублимировать — все еще не совсем понятный дар, в то время как способность к сексуальному удовлетворению, пусть даже значительно ограниченному социальными факторами, в обычном случае установить можно. Нет сомнений в том, что смещение акцента с сублимации на прямое сексуальное удовлетворение как цель терапии значительно расширяет поле наших терапевтических возможностей. С другой стороны, это смещение сталкивает нас лицом к лицу с социальными затруднениями, которые нельзя недооценивать.

Нижеследующее обсуждение техник покажет, что этой цели нельзя достичь путем воспитания, «синтеза» или внушения; к ней можно прийти только путем анализа сексуальных запретов или сдерживаний, «наследивших» в характере. Несколько первых замечаний о теории психоаналитической терапии представлено в книге Нанберга «Общий курс неврозов». Он утверждает, что первая терапевтическая задача состоит в оказании «помощи инстинктам, чтобы они могли разрядиться и получить доступ в сознание». Дальше он рассуждает о том, что очень важно, чтобы «между двумя частями личности, между эго и ид, установился мир, то есть чтобы инстинкты не существовали отдельно, вне организации эго и чтобы эго вернуло свою синтезирующую силу». Это хотя и не очень полно, но в основном изложено верно. Но Нанберг придерживался старой концепции, ошибочность которой доказывает практический опыт: при вспоминании происходит разрядка психической энергии, она «исчерпывается». Таким образом, объясняя динамику терапии, он остановился, чуть-чуть не дойдя до осознания вытесненного, не задавшись вопросом, достаточно ли разрядки небольшого количества аффекта в процессе терапии, чтобы разрядить общий объем сдерживаемого либидо и для того, чтобы создать хорошо отрегулированную энергетическую экономику. Столкнувшись с таким затруднением, он мог бы заявить, что вся энергия разряжается в ходе бесчисленных актов осознавания. Однако клинический опыт показывает, что при осознавании разряжается только малая часть аффекта, связанного с вытесненной идеей; другая часть, более существенная, очень быстро перемещается в иную бессознательную активность, или аффект вовсе не разряжается, если, к примеру, он помещается в характерную установку. В этом случае выход в сознание бессознательного материала не сопровождается терапевтическим эффектом. Таким образом, только из процесса осознавания невозможно вывести динамику терапии.

Все это ведет к еще одному критическому замечанию по поводу формулировок Нанберга. Он утверждает, что навязчивое повторение работает независимо от переноса и что оно базируется на притягательной силе вытесненных ранних детских впечатлений. Это было бы так, если бы навязчивое повторение было первичным фактом. Клинический опыт свидетельствует, однако, что притягательность бессознательных и детских впечатлений основывается на могучей силе неудовлетворенных сексуальных потребностей и что оно сохраняет свой компульсивный и повторяющийся характер только до тех пор, пока блокирован путь для зрелого сексуального удовлетворения. То есть невротическое навязчивое повторение зависит от либидинально-экономической ситуации. Мир между эго и ид, который Нанберг постулирует, может установиться только на сексуально-экономической основе: во-первых, путем замещения прегёнитального влечения генитальным, а во-вторых, путем эффективного удовлетворения генитальных потребностей, которое обязательно разрешает проблему застоя.

Теоретическая концепция Нанберга ведет к техническому подходу, который мы не можем считать истинно аналитическим. Нанберг утверждает, что сопротивление нельзя атаковать директивно. Вместо этого аналитик должен мобилизовать против сопротивления положительный перенос, «прокравшись», таким образом, в эго пациента, и из этой позиции разрушить его сопротивление. По мнению Нанберга, при этом установится такая же ситуация, как между гипнотизируемым человеком и гипнотизером. «Поскольку аналитик в эго теперь со всех сторон окружен либидо, он каким-то образом нейтрализует строгость супер-эго». Нанберг считает, что таким путем аналитик обретает способность осуществлять примирение двух разобщенных частей невротической личности. На это у меня есть следующие возражения:

а) Именно данное «прокрадывание в эго» во многих случаях в начале лечения бывает опасным, поскольку положительного переноса не существует. Он всегда связан с нарциссическими позициями, такими, как детская зависимость, которая может быстро превратиться в ненависть, потому что реакция разочарования сильнее, чем позитивные объектные отношения. Это «прокрадывание», нацеленное на то, чтобы обойти сопротивление и «разрушить его изнутри», опасно, поскольку оно позволяет сопротивлению замаскироваться. Но гораздо важнее то, что прежнее состояние или тяжелая злобная реакция разочарования будет удерживаться по мере того, как непрочные объектные взаимоотношения ослабнут еще больше или их заменит другой тип переноса. Это именно та процедура, которая вызывает наиболее тяжелые проявления отрицательного переноса, проявления, которые появятся слишком поздно и в беспорядочном виде. В этих случаях пациент часто внезапно прекращает лечение или дело кончается суицидом. Скорее всего это может случиться как раз тогда, когда особенно успешно произошло установление такой искусственно позитивной, гипнотизирущей позиции, тогда как открытая и честная проработка деструктивных и нарциссических реакций может предупредить и прекращение лечения, и суицид.

б) Искусственное установление положительного переноса — вместо того чтобы позволить ему выкристаллизоваться из инфантильной фиксации, создает опасность поверхностного принятия интерпретаций, которое может обманывать и пациента, и аналитика, скрывая истинное состояние дел до тех пор, пока исправлять ситуацию не станет слишком поздно. К сожалению, еще довольно часто устанавливается разновидность гипнотической ситуации; ее необходимо разоблачить как сопротивление и снять.

в) Если в начале лечения тревога ослабевает, это указывает только на то, что пациент инвестировал часть либидо в перенос, включая негативный компонент, а вовсе не то, что он разрешил свою тревогу. По ходу лечения время от времени необходимо снижать остроту тревоги, но в целом терапевт должен дать пациенту понять, что тот может обрести хорошее самочувствие, только когда максимально активизирует собственные деструктивность и тревогу.

Мне приходилось сталкиваться со случаями, подобными описанному Нанбергом. Могу только добавить, что я приложил немалые усилия, чтобы предотвратить подобный тип лечения, и что по этой причине я уделяю столько внимания технике анализа сопротивлений в начале лечения. Нижеследующий пример — обычный результат отклонения отрицательного переноса в начале лечения и ошибочного взгляда на силу положительного.

Через некоторое время между пациентом и аналитиком установилось полное согласие. Более того, пациент стал полностью зависим от аналитика, от его интерпретаций, и по мере возможности он будет оставаться в этом положении и далее, на протяжении всего процесса вспоминания. Но вскоре гармония нарушилась. Как я уже говорил, чем глубже анализ, тем сильнее сопротивление; оно возрастает по мере приближения к патогенной ситуации. Вдобавок к этой проблеме в процессе переноса возникает фрустрация, которая рано или поздно неизбежно должна возникнуть, поскольку личные запросы, которые пациент предъявляет аналитику, не могут получить удовлетворения. Пациенты в большинстве случаев реагируют на фрустрацию вялой аналитической работой, отыгрыванием, то есть ведут себя так, как они вели себя однажды в прошлом, в аналогичной ситуации. Можно подумать, что своим поведением они проявляют определенную активность;... напротив, они избегают ее, они в основном ведут себя пассивно. Навязчивое повторение, которое является признаком фиксации, также управляет психическим выражением вытесненного материала в ситуации трансфера. Итак, пациент оставляет активную работу аналитику: чтобы тот догадывался о том, что пациент хочет сообщить и не может выразить. Обычно это касается того, что пациент ожидает к себе любви. Всемогущество смысла экспрессии (которая может быть бессловесной), как и предполагаемое всемогущество терапевта, подвергается экстремальной проверке. Отчасти аналитик преуспевает в разоблачении этих сопротивлений, отчасти у него не появляется возможности догадаться, в чем, собственно, дело. Конфликт, который перестает быть внутренним, а возникает теперь между пациентом и аналитиком, таким образом, доходит до критической точки. Аналитическое лечение натыкается на скалы, то есть пациент встает перед выбором: потерять аналитика и его любовь или снова возвратиться к активной работе. Если перенос сильный, то есть если пациент имеет в наличии минимум объектного либидо, которое уже отошло от фиксированности, он начинает бояться утраты. В таких случаях часто происходит нечто стран-В то время, как аналитик уже потерял надежду или утратил интерес к данному случаю, вдруг всплывает обильный материал который позволяет быстро завершить анализ (Нанберг «Общий курс неврозов»).

Нет сомнений, что систематический и последовательный анализ сопротивлений невозможен во всех без исключения случаях Но если он проходит успешно, то работа не заходит в тупик. Если же успеха достичь не удается, этаких случаев достаточно, то возникает необходимость обратить самое пристальное внимание на технику анализа сопротивлений.