Задачи.

Задача 1. Мужчина 55 лет длительно наблюдается у кардиолога по поводу артериальной гипертензии, а у эндокринолога по поводу сахарного диабета 2 типа и ожирения. Постоянно принимает ингибиторы АПФ, бета-блокаторы и амарил. Эпизодов злоупотребления алкоголем в анамнезе не отмечено. При изучении результатов биохимического анализа крови кардиолог обратил внимание на повышение активности АЛАТ и АСАТ в 1, 5 раза, гамма-глутамилтранспептидазы в 1, 2 раза.

Вопросы. Предварительный диагноз? Укажите факторы, способствующие развитию и прогрессированию патологии печени? Необходимые дополнительные диагностические исследования? Назначение каких препаратов оправдано с патогенетической точки зрения? Какие препараты предпочтительнее для коррекции артериальной гипертензии и гиперхолестеринемии?

Задача 2. Мужчина 43 лет обратился с жалобами на постоянные боли в эпигастрии, усиливающиеся после приема пищи, тошноту, вздутие живота, похудание на 5 кг. Боли в эпигастрии беспокоят в течение 3 месяцев, резко усиливаются после еды, что послужило причиной отказа от приема пищи на высоте боли и прогрессирующего похудания. Дополнительно установлено, что в течение 10 лет принимает алкоголь практически ежедневно в количестве 150-250 мл крепких спиртных напитков, выкуривает 1-1, 5 пачки сигарет в сутки.

Вопросы. Предварительный диагноз? С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Какое лечение следует назначить пациенту?

Задача 3. Женщина 28 лет обратилась в поликлинику по месту жительства к гастроэнтерологу с жалобами на тянущую боль и тяжесть в правом подреберье и эпигастральной области, возникающие преимущественно после еды, тошноту, горечь во рту. Указанные жалобы впервые появились в последнем триместре беременности и беспокоят на протяжении 10 месяцев. Соблюдение диеты (исключение жирных, жареных и острых блюд) существенного облегчения не приносило. Объективно: пальпаторная чувствительность в области правого подреберья, слабо положительный симптом Ортнера.

Вопросы. Между какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику? Назначьте обследование? Какие изменения желчного пузыря могут быть выявлены при УЗИ? Какое лечение следует назначить при выявлении билиарного сладжа?

Задача 4. Пациент 64 лет обратился к гастроэнтерологу с жалобами на тупые тянущие боли в области правого подреберья, горечь во рту. Результаты УЗИ: в полости ЖП множественные конкременты от 5 до 25 мм, «отключенный» ЖП. Из анамнеза известно, что УЗИ органов брюшной полости проходит ежегодно, в течение последних 7 лет, и впервые конкременты в ЖП были выявлены 2 года назад: 3 конкремента размерами от 3 до 5 мм. При динамическом наблюдении через год были обнаружены множественные конкременты в ЖП, занимающие 1/3 полости ЖП, максимальный размер конкрементов достигал 11-13 мм.

Вопросы. Диагноз? Тактика ведения пациента? Назначьте обследование? Отметьте ошибки в ведении пациента в течение 2-х последних лет? Профилактика постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС)?

Задача 5. Женщина 43 лет обратилась с жалобами на слабость, утомляемость, тупые ноющие боли в правом и левом подреберье, не связанные с приёмом пищи, зуд кожи, усиливающийся по вечерам, носовые кровотечения появившиеся в последние 2 недели, отсутствие стула по 2-3 дня. В течение 10 лет употребляет алкоголь в количестве 500-1000 мл водки еженедельно. При осмотре склеры иктеричны, на коже спины и груди следы расчёсов, «сосудистые звёздочки». Живот увеличен в размере. При ультразвуковом исследовании брюшной полости выявлены следующие изменения: печень увеличена за счёт обеих долей (69-166 мм), контур её неровный, структура паренхимы неоднородная, эхогенность повышена. Портальная вена расширена. Селезёнка увеличена, уплотнена. Селезёночная вена имеет извитой ход, диаметр 12, 1 мм. Диаметр верхней брыжеечной вены 7, 2 мм.

Вопросы. Предположительный диагноз? Назначьте дополнительное обследование и лечение.

Задача 6. У мужчины 54 лет развился приступ острых болей в правом подреберье, иррадиирущих под правую лопатку. Приступ сопровождался тошнотой, рвотой, ощущением горечи во рту, повышением температуры тела до 37, 9º С. При пальпации живота отмечалась резкая болезненность в правом подреберье, точке желчного пузыря, положительные симптомы Ортнера, Кера, Мерфи. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. В клиническом анализе крови лейкоцитоз 12, 6× 10⁹/л, палочкоядерных лейкоцитов в лейкоцитарной формуле 9%, увеличение СОЭ до 23 мм/ч. При ультразвуковом исследовании брюшной полости желчный пузырь увеличен в размерах, стенка его утолщена до 4 мм, имеет двойной контур. Содержимое гомогенное, конкременты не определяются. Ультразвуковой симптом Мэрфи положительный.

Вопросы. Ваш диагноз? Чем объясняются изменения стенки желчного пузыря при ультразвуковом исследовании брюшной полости? Тактика ведения пациента.

Задача 7. Мужчина 53 лет обратился к врачу в связи с возникшим затруднением проглатывания твёрдой пищи. Болен в течение 10 лет, когда стали беспокоить изжога, слюнотечение, отрыжка воздухом и съеденной пищей. За медицинской помощью не обращался. Изжогу купировал содой, изредка альмагелем или маалоксом. В течение последнего года изжога стала беспокоить меньше, но возникла и стала усиливаться дисфагия.

Состояние удовлетворительное. Питание снижено. Гиперстенический тип конституции. Кожа бледно-розовая, влажность умеренная. Щитовидная железа, лимфатические узлы не пальпируются. Язык влажный, обложен белым налётом. Дыхание жёсткое, проводится над всей поверхностью грудной клетки. ЧДД=16 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД=120/70 мм.рт.ст., пульс 65 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Кишечник, селезёнка без особенностей. Отёков нет.

Вопросы. Предварительный диагноз. Какие осложнения могли развиться у пациента? Наметьте план обследования.

Задача 8. Мужчина 22 лет обратился к врачу с жалобами на боли в правой подвздошной области, не связанные с приёмом пищи или дефекацией, жидкий стул до 4 – 5 раз в день, без примесей крови и слизи, повышение температуры тела до 37, 8º С, слабость, головные боли. Боли в животе и поносы, появились 3 месяца назад и сохраняются, несмотря на лечение фесталом и лоперамидом. Похудел на 8 кг. При осмотре состояние удовлетворительное. Кожа бледно-розового цвета, чистая. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, систолический шум на верхушке сердца. Частота сердечных сокращений 76 в минуту. АД 130/75 мм. рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Размеры печени по Курлову 9 –8 – 7 см. Селезёнка не пальпируется.

В общем анализе крови гемоглобин 96 г/л, эритроциты 3, 0 х10¹² /л, лейкоциты 7, 9х10⁹ /л, СОЭ 36 мм/ч. Общий анализ мочи без патологии. Биохимический анализ: общий белок 68 г/л, глюкоза крови 5, 6 ммоль/л. При рентгенографии грудной клетки патологии не выявлено. На ЭКГ – диффузные изменения миокарда в виде снижения амплитуды зубца Т в левых грудных отведениях.

Вопросы. Предварительный диагноз. Какой метод исследования целесообразно использовать для уточнения диагноза? Какой морфологический признак наиболее характерен для данного заболевания? Какие неспецифические проявления встречаются при этом заболевании?

Задача 9. Женщина 40 лет, учитель младших классов, госпитализирована с диагнозом: Синдром раздраженной кишки. Предъявляет жалобы на боли в левой подвздошной области и вокруг пупка, усиливающиеся перед дефекацией, отмечает также вздутие живота, обильное отхождение газов, отсутствие стула по 3-4 дня, чувство неполного опорожнения кишечника. Высказывает сомнения в правильности поставленного врачом диагноза, боится умереть от рака.

Из анамнеза: считает себя больной в течение года после развода с мужем. Живет одна. По поводу депрессии прошла несколько курсов лечения у психотерапевта.Отец пациентки умер в возрасте 53 лет от опухоли кишечника. Питается нерегулярно, предпочитает мясные продукты и хлебобулочные изделия. Любит проводить свободное время на свежем воздухе, но физическая активность в последнее время ограничена, так как пациентка работает на 1, 5 ставки.

При осмотре: рост 164 см, вес 75 кг, живот при пальпации умеренно вздут и болезненный в параумбиликальной области и нижнебоковых отделах живота.

Вопросы. Предварительный диагноз. Составьте дифференциально-диагностический ряд. Назначьте лечение.

Задача 10. Мужчина 48 лет поступил в стационар с жалобами на схваткообразные боли в животе, частый жидкий, обильный стул до 6 раз в сутки, вздутие, урчание в животе вокруг пупка. Боли сопровождаются сердцебиением, потливостью слабостью. Похудел на 6 кг.

Из анамнеза: известно, что данные симптомы беспокоят его уже 3-4 месяца. К врачам не обращался, не обследовался. За 5 месяцев до этого лечился по поводу пневмонии, получал комбинированную антибактериальную терапию в больших дозах. В последнее время пациент ограничил общение с близкими, знакомыми, перестал совершать ежедневные длительные прогулки, так как не решается надолго выйти из дома. При осмотре: рост 172 см, вес 62 кг, живот при пальпации умеренно вздут, умеренно болезненный в параумбиликальной области.

Вопросы. Предварительный диагноз. Выделите клинические синдромы. Назначьте обследование и лечение.

Задача 11. Пациент 45 лет, строитель, находится на стационарном лечении по поводу язвенной болезни 12-перстной кишки. Во время вечернего обхода обратился с жалобами на общую слабость, головокружение, сердцебиение.

Из анамнеза: накануне наблюдался дегтеобразный стул, но пациент не придал этому значение, считая, что это связано с употреблением черной смородины.

При осмотре: кожа и конъюнктивы бледные, пульс 112 в минуту, слабого наполнения и напряжения, АД 110/60 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии.

Вопросы. Предварительный диагноз. Ваши действия.

Задача 12. Пациентка 39 лет, главный бухгалтер, находится на стационарном лечении с диагнозом хронический бескаменный холецистит. Обострение. Жалобы: тупые, распирающие боли в области правого подреберья, плохую переносимость жирной и жареной пищи, горечь во рту и тошнота по утрам.

Из анамнеза: известно, что страдает хроническим холециститом в течение 3-х лет. Питается нерегулярно. Часто употребляет речную и озерную рыбу, при этом считает, что подвергает ее достаточной термической обработке (обжаривает кусочки рыбы в течение 3-5 минут). Физическая активность ограничена, так как вынуждена весь рабочий день проводить за компьютером.

При осмотре: рост 163 см, вес 84 кг. Отмечается болезненность в правом подреберье, печень не пальпируется.

Вопросы. Предварительный диагноз. Необходимое дообследование. Возможные осложнения.

Ответы к задачам.

Ответы к задаче 1. Предварительный диагноз. Неалкогольная жировая болезнь печени. С учетом выявленных изменений ФПП – стадия неалкогольного или метаболического стеатогепатита.

Укажите факторы, способствующие развитию и прогрессированию патологии печени. Сахарный диабет 2 типа, ожирение, артериальная гипертензия, входящие в понятие метаболического синдрома.

Необходимые дополнительные диагностические исследования. Общий билирубин и его фракции, ЩФ, общий белок, белковые фракции, холестерин, триглицериды, маркеры НВV и НСV- инфекций, УЗИ органов брюшной полости, ЭФГДС. При наличии показаний для подтверждения диагноза и стадии – пункционная биопсия печени.

Назначение каких препаратов оправдано с патогенетической точки зрения? Исходя из известных сегодня механизмов развития неалкогольного стеатогепатита лечение должно быть направлено на повышение чувствительности клеток к инсулину и подавление окислительного стресса в печени. Первая цель достигается диетой в сочетании с динамическими физическими нагрузками, назначением метформина и глитазонов. Антиоксидантными свойствами обладают урсодеоксихолевая кислота (урсосан), эссенциальные фосфолипиды, комбинированные препараты, содержащие витамины и микроэлементы (например, селцинк плюс).

Какие препараты предпочтительнее для коррекции артериальной гипертензии и гиперхолестеринемии? Для лечения артериальной гипертензии должны использоваться препараты, не метаболизирующиеся и не экскретирующиеся печенью. Из группы ингибиторов АПФ предпочтительнее лизиноприл (даприл). Можно назначить блокаторы рецепторов к ангиотензину II – например, кандесартан (атаканд). Гипохолестеринемическим эффектом обладает названный выше урсосан, при высоком холестерине – статины.

Ответы к задаче 2. Предварительный диагноз. Употребление алкоголя и табакокурение в сочетании с указанной клиникой болей в эпигастрии, тошнотой и вздутием живота позволяют предполагать наличие у пациента хронического панкреатита алкогольной этиологии.

С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? Длительное употребление алкоголя может быть фактором развития алкогольной болезни печени. Алкогольная болезнь печени в данной ситуации может быть как конкурирующим диагнозом, так и сопутствующей алкогольному панкреатиту патологией. Необходимо исключить у пациента наличие язвенной болезни и рака желудка. Длительный период боли, значительное похудание практически исключают функциональное заболевание - функциональную (неязвенную) диспепсию.

Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? С учетом предварительного диагноза следует оценить активность воспалительного процесса в ПЖ (амилаза крови и мочи, липаза и эластаза 1 в сыворотке крови), общий анализ крови (число лейкоцитов), абдоминальное УЗИ (размеры, эхоструктура ПЖ, главный проток) и внешнесекреторную функцию ПЖ (копрограмма, эластаза I в кале). Обязательно исследование ФПП, проведение ЭФГДС.

Какое лечение следует назначить пациенту? Диета. Отказ от приема алкоголя. При гиперамилаземии и гиперамилазурии – голод 2-3 дня. Антисекреторные препараты: ингибиторы протонного насоса – омепразол (ультоп, лосек, омез), эзомепразол (нексиум) или Н-2-гистаминоблокаторы (ранисан, фамосан). Микрокапсулированные ферментные препараты, покрытые кишечнорастворимой оболочкой (креон) и содержащие достаточные дозы ферментов, способные не только корригировать нарушенное пищеварение, но и эффективно купировать боль. При гиперамилаземии и гиперамилазурии для создания функционального покоя ПЖ показаны антипротеолитические средства (контрикал, гордокс) или синтетические аналоги соматостатина (октреотид).

Ответы к задаче 3. Между какими заболеваниями следует в первую очередь проводить дифференциальную диагностику? Дисфункция билиарного тракта, хронический бескаменный холецистит, ЖКБ, функциональная (неязвенная) диспепсия.

Назначьте обследование? – клинический и биохимический анализ крови, УЗИ органов брюшной полости, ЭФГДС.

Какие изменения желчного пузыря могут быть выявлены при УЗИ? Эхопозитивные сигналы в полости ЖП с эхонегативной дорожкой будут свидетельствовать о наличии конкрементов. При отсутствии конкрементов оценивается эхоструктура полости ЖП – неоднородная эхоструктура будет свидетельствовать о билиарном сладже. Оценивается состояние стенок ЖП – неравномерное утолщение или равномерное утолщение более 2 мм и гиперэхогенность стенок будут свидетельствовать в пользу воспалительных изменений в ЖП. Могут быть выявлены определенные препятствия нормальному оттоку желчи, например перегиб в области шейки ЖП, перетяжка в средней трети ЖП, S-образный ЖП.

Какое лечение следует назначить при выявлении билиарного сладжа? При выявлении билиарного сладжа показано назначение урсодеоксихолевой кислоты (урсосан) или гепабене. При необходимости приема препаратов в период лактации, следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.

Ответы к задаче 4. Диагноз. ЖКБ.

Тактика ведения пациента. Пациенту показана консультация хирурга и при отсутствии противопоказаний плановое оперативное лечение – холецистэктомия.

Назначьте обследование. Необходимо оценить состояние сердечно-сосудистой и дыхательных систем. Обязательно определение группы крови, резус-фактор, коагулограмма.

Отметьте ошибки в ведении пациента в течение 2-х последних лет. Пассивное наблюдение пациента с ЖКБ в динамике без медикаментозной терапии следует считать неэффективным. Два года назад у пациента были показания к проведению пероральной литолитической терапии урсодеоксихолевой кислотой (урсосаном). Исходя из размеров и «возраста» конкрементов эффективность урсотерапии в подобной ситуации достигает 100%. Ультразвуковая картина 1 год назад предполагала консультацию хирурга и оперативное лечение, возможно лапароскопическую холецистэктомию. При наличии противопоказаний к операции, не исключалась возможность назначения пероральной литолитической терапии. Кроме этого, за 2-х летний период пассивного наблюдения у пациента могли ухудшиться качественные показатели сердечно-сосудистой и дыхательных систем, что увеличивает операционный риск.

Профилактика ПХЭС. Мероприятия по профилактике заключаются в комплексном обследовании больных в процессе подготовки к операции с целью выявления и своевременного лечения в первую очередь заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны. Одним из основных условий профилактики ПХЭС является своевременно выполненное хирургическое вмешательство, до развития осложнений заболевания, а также в необходимом объеме проведенная предоперационная подготовка с целью коррекции выявленных нарушений.

Ответы к задаче 5. Предположительный диагноз. Больная страдает алкогольным циррозом печени, имеются клинические признаки портальной гипертензии, гепатоцеллюлярной недостаточности.

Назначьте дополнительное обследование и лечение. Необходимо провести рентгеноскопию желудка, эзофагогастродуоденоскопию (для выявления варикозного расширения вен пищевода), доплерографическое исследование гемодинамики крупных сосудов брюшной полости (прежде всего в системах воротной и селезёночной вен), клиническое и биохимическое исследование крови (билирубин, холестерин, общий белок, АСАТ, АЛАТ, ГГТП, ЩФ), электрофорез белков, коагулограмму.

В лечении показаны гепатопротекторы (урсодеоксихолевая кислота, эссенциале Н и другие), лактулоза (дюфалак) до эффекта 3-х кратного опорожнения кишечника в день, панкреатические ферменты (креон).

Ответы к задаче 6. Ваш диагноз. Клиническая картина соответствует острому холециститу.

Чем объясняются изменения стенки желчного пузыря при ультразвуковом исследовании брюшной полости? При ультразвуковом исследовании брюшной полости для острого холецистита характерны отёк и нарушение структуры стенки желчного пузыря. При выраженном отёке происходит её утолщение (более 3 мм). При поражении всех слоёв развивается перипроцесс вокруг желчного пузыря с вовлечением окружающих структур, что ещё более увеличивает толщину стенки. Нередко возникает неотчётливость внешнего контура пузыря, внутренний контур также может становиться неровным. Эхогенность стенки желчного пузыря претерпевает значительные изменения – появляются участки повышенной и пониженной эхогенности, отображающие нарушение внутренней структуры стенки, т.е. появление двойного контура. Однако двойной контур может появляться при асците, диспротеинемии, циррозе печени.

Тактика ведения пациента. Пациент должен быть госпитализирован в хирургическое отделение стационара, обследован для исключения паразитоза (описторхоз, лямблиоз), холедохолитиаза, билиарного сладжа. Назначаются антибактериальные препараты парентерально с учетом микрофлоры, вызывающей воспаление стенки желчного пузыря (чаще всего грамотрицательной), начиная с цефалоспоринов III поколения. Показана дезинтоксикационная инфузионная терапия до 2-3 литров растворов в сутки (физиологический раствор, гемодез, 5%-ная глюкоза и другие), спазмолитики парентерально.

Ответы к задаче 7. Предварительный диагноз. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Какие осложнения могли развиться у пациента? Вероятнее всего у него могли развиться следующие осложнения: рубцовая стриктура пищевода и/или рак пищевода.

Наметьте план обследования. Пациенту необходимо провести общий анализ крови, железо сыворотки крови, анализ кала на скрытую кровь, эзофагогастродуоденоскопию с прицельной биопсией слизистой оболочки пищевода, суточное мониторирование рН в пищеводе. При невозможности проведения эзофагогастродуоденоскопии можно сделать рентгенологическое исследование пищевода с бариевой взвесью.

Ответы к задаче 8. Предварительный диагноз. Болезнь Крона.