Главная страница
Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
ПОВІДОМЛЕННЯ про нещасний випадок
1. Дата і час настання нещасного випадку _______________________________________________
2. Найменування підприємства та органу виконавчої влади, до сфери управління якого воно належить ___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
3. Код підприємства згідно з:
ЄДРПОУ ___________________________________________________________________________
КВЕД (класифікація видів економічної діяльності) __________________________________________
КОАТУУ (класифікатор об'єктів адміністративно-територіального устрою України) ___________________________________________________________________________________
КОПФГ (класифікація організаційно-правових форм господарювання) ___________________________________________________________________________________
КОДУ (класифікація органів державного управління) ______________________________________
4. Місцезнаходження та телефон підприємства, працівником якого є потерпілий ___________________________________________________________________________________
5. Місце, де стався нещасний випадок (виробництво, цех, дільниця, приміщення тощо), і його стисла характеристика _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
6. Відомості про потерпілого (потерпілих):
прізвище, ім'я та по батькові __________________________________________________________
характер травм ______________________________________________________________________
дата смерті _________________________________________________________________________
місце роботи _______________________________________________________________________
професія ___________________________________________________________________________
дата народження (число, місяць, рік) ___________________________________________________
загальний стаж роботи _______________________________________________________________
стаж роботи за професією (посадою) ___________________________________________________
сімейний стан ______________________________________________________________________
прізвище, ім'я та по батькові дітей із зазначенням року їх народження ___________________________________________________________________________________
7. Стислий опис обставин і ймовірні причини нещасного випадку (згідно з класифікатором, зазначеним у додатку 4 до Порядку проведення розслідувань та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві) _______________________________ ___________________________________________________________________________________
8. Ініціали та прізвище державного інспектора з охорони праці, який здійснює державний нагляд на підприємстві, де стався нещасний випадок ___________________________________________________________________________________
9. Ініціали та прізвище страхового експерта Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, закріпленого за підприємством, де стався нещасний випадок ___________________________________________________________________
10. Дата і час передачі інформації ______________________________________________________
11. Посада, ініціали та прізвище особи, яка передала інформацію ___________________________________________________________________________________
12. Причина несвоєчасної передачі інформації ___________________________________________
| ___________________________ (керівник підприємства, установи, організації, який надіслав повідомлення)
| ____________ (підпис)
| ________________________ (ініціали та прізвище)
| М. П.
|
|
|
ЗАТВЕРДЖУЮ _________________________________________ (посада роботодавця або керівника органу, який _________________________________________ утворив комісію з розслідування (спеціального _________________________________________ розслідування) нещасного випадку (аварії) ____________ ____________________________ (підпис) (ініціали та прізвище)
___ ______________ 20__ р.
М. П.
|
АКТ проведення розслідування (спеціального розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)
___ _____________ 20__ р. о ___ год. ___ хв.
на _________________________________________________________________________________ (найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ, ___________________________________________________________________________________ найменування органу, до сфери управління якого належить підприємство) _____________________ ___________________________________________________ (дата складення акта) (місце складення акта)
Комісія, утворена наказом від ___ _____________ 20__ р. N _____________ ___________________________________________________________________________________ (найменування органу, який утворив комісію з розслідування (спеціального розслідування) ___________________________________________________________________________________ нещасного випадку (аварії) у складі голови _________________________ ____________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові) (посада, місце роботи) членів комісії __________________________ _____________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові) (посада, місце роботи) та за участю ___________________________ _____________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові) (посада, місце роботи)
провела з ___ ____________ 20__ р. по ___ _____________ 20__ р.
розслідування (спеціальне розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) ___________________________________________________________________________________ (місце нещасного випадку (аварії), кількість потерпілих, ___________________________________________________________________________________ у тому числі із смертельним наслідком)
Роботу комісії продовжено згідно з наказом від ___ _____________ 20 р. N ___ у зв'язку з ___________________________________________________________________________________ (зазначаються підстави для продовження строку проведення розслідування)
|
1. Відомості про потерпілого (потерпілих)
___________________________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові, дата народження, домашня адреса, професія (посада), ___________________________________________________________________________________ загальний стаж роботи, у тому числі на підприємстві, за професією; ___________________________________________________________________________________ дата проходження навчання, інструктажу, перевірки знань з охорони праці, ___________________________________________________________________________________ попереднього та періодичного медичного огляду, професійного добору; ___________________________________________________________________________________ наслідки нещасного випадку, діагноз, який встановив лікувально-профілактичний заклад) ___________________________________________________________________________________ (відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні потерпілого, у разі нещасного ___________________________________________________________________________________ випадку із смертельним наслідком - прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, ___________________________________________________________________________________ ступінь родинного зв'язку, рід занять)
|
2. Характеристика підприємства, об'єкта, дільниці та місця, де стався нещасний випадок (сталася аварія)
___________________________________________________________________________________ (стисла характеристика підприємства, об'єкта, дільниці та місця, де стався нещасний ___________________________________________________________________________________ випадок (сталася аварія), із зазначенням відомостей про затверджений та фактичний ___________________________________________________________________________________ режим роботи підприємства, об'єкта (устаткування) до настання нещасного випадку (аварії) ___________________________________________________________________________________ (стан об'єкта (дільниці), устаткування (конструкцій) і матеріалів ___________________________________________________________________________________ перед нещасним випадком (аварією); висновок про їх відповідність нормативним вимогам) ___________________________________________________________________________________ (відомості про аналогічні нещасні випадки (аварії), що сталися на підприємстві) ___________________________________________________________________________________ (опис організації роботи з охорони праці на підприємстві та її ___________________________________________________________________________________ недоліків (зазначаються тільки у разі групового нещасного випадку ___________________________________________________________________________________ та нещасного випадку із смертельним наслідком)
|
3. Обставини, за яких стався нещасний випадок (сталася аварія)
___________________________________________________________________________________ (опис подій, що сталися, робіт, що проводилися до настання нещасного ___________________________________________________________________________________ випадку (аварії), їх процесу з початку зміни із зазначенням ___________________________________________________________________________________ керівника робіт, його вказівок, дій потерпілого (потерпілих) та ___________________________________________________________________________________ інших осіб, причетних до настання нещасного випадку (аварії) ___________________________________________________________________________________ (послідовний виклад подій із зазначенням небезпечних та шкідливих ___________________________________________________________________________________ виробничих факторів, які впливали на потерпілого (потерпілих), перелік машин, ___________________________________________________________________________________ інструментів, устаткування, експлуатація яких призвела до ___________________________________________________________________________________ нещасного випадку, небезпечних умов і дій ___________________________________________________________________________________ потерпілого (потерпілих) або інших осіб, характеру аварії) ___________________________________________________________________________________ (перелік заходів, вжитих для ліквідації наслідків ___________________________________________________________________________________ нещасного випадку (аварії), надзвичайної ситуації або плану ___________________________________________________________________________________ локалізації аварійних ситуацій, висновки експертизи (якщо проводилась), ___________________________________________________________________________________ (відомості про осіб, що є свідками нещасного випадку, із зазначення їх прізвищ, імен та ___________________________________________________________________________________ по батькові, постійного місця проживання)
|
4. Причини настання нещасного випадку (аварії)
___________________________________________________________________________________ (основні технічні, організаційні та психофізіологічні причини ___________________________________________________________________________________ настання нещасного випадку (аварії), включаючи перевищення гранично ___________________________________________________________________________________ допустимого рівня небезпечних і шкідливих ___________________________________________________________________________________ виробничих факторів, невідповідність засобів колективного, ___________________________________________________________________________________ індивідуального та медичного захисту встановленим ___________________________________________________________________________________ вимогам та їх недостатність (якщо це вплинуло на подію) ___________________________________________________________________________________ (узагальнені результати проведеної органами державного нагляду за охороною ___________________________________________________________________________________ праці та іншими органами перевірки стану охорони праці на ___________________________________________________________________________________ підприємстві, які безпосередньо стосуються нещасного випадку ___________________________________________________________________________________ (у разі настання групового нещасного випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком)
|
5. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку (аварії)
___________________________________________________________________________________ (заходи щодо усунення безпосередніх причин настання ___________________________________________________________________________________ нещасного випадку, запобігання подібним нещасним випадкам, ___________________________________________________________________________________ а також ліквідації наслідків аварії (у разі потреби)
|
|