Эритремия (истинная полицитемия)

Эритремия – клональная опухоль миелоидной ткани, характеризующаяся разрастанием клеток преимущественно эритроцитарного ростка костного мозга. Субстратом опухоли служат зрелые клетки крови – эритроциты. Развивается в результате опухолевой трансформации клеток-предшественников миелопоэза.

Эритремия является болезнью пожилого возраста – средний возраст заболевших 55-60 лет. Заболевание протекает длительно. В начальной стадии болезни клинические проявления обусловлены повышенной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему в результате увеличения массы циркулирующих эритроцитов и увеличения вязкости крови. Появляются боли в области сердца, одышка, сердцебиение, цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, что связано с замедлением тока крови и гипоксией тканей. Развернутая стадия болезни характеризуется увеличением селезенки и печени из-за появления в них очагов кроветворения. На этой стадии возможны тромбозы сосудов головного мозга, нижних и верхних конечностей, коронарных сосудов. Нередко развиваются изменения трофики тканей голени. Нарушается обмен мочевой кислоты, что проявляется симптомами мочекаменной болезни и подагры.

Эритремии свойственна постепенная смена гиперпластической стадии на гипопластическую с развитием анемии, тромбоцитопении и лейкопении.

Исходом болезни может быть бластный криз, ХМЛ.

Картина крови

1. Для эритремии характерен панцитоз – увеличение в крови количества клеток всех трех ростков: эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Концентрация гемоглобина увеличивается до 180-220г/л; количество эритроцитов – до 6, 0-8, 0·10¹²/л. Это сопровождается повышением вязкости крови и гематокрита до 60-85%. Число лейкоцитов увеличивается до 9-15·10⁹/л, иногда лейкоцитоз достигает 50·10⁹/л. Количество тромбоцитов также увеличивается значительно – свыше 1000·10⁹/л.

2. СОЭ уменьшается вплоть до полного прекращения оседания эритроцитов.

3. Лейкоцитарная формула характеризуется нейтрофилезом и сдвигом влево. При развернутой стадии отмечаются полихромазия, анизоцитоз, базофильная пунктация эритроцитов, токсическая зернистость нейтрофилов.

6.3.1.3. ХРОНИЧЕСКИЙ МОНОЦИТАРНЫЙ ЛЕЙКОЗ

Хронический моноцитарный лейкоз – это опухоль миелоидной ткани, морфологическим субстратом которой являются зрелые моноциты. Развивается в результате опухолевой трансформации предшественников моноцитов (КОЕ-М). Заболевание отличается многолетним доброкачественным течением. Продолжительность жизни больных составляет около 8-10 лет.

Картина крови

1. Наблюдается стойкий моноцитоз – до 30-40%.

2. Умеренный лейкоцитоз до 15-20·10⁹/л.

3. Количество эритроцитов и тромбоцитов обычно нормальное, анемия возникает редко.

4. Характерно повышение содержания в крови и выделение с мочой фермента муромидазы (лизоцима) – своеобразного маркера этой формы заболевания.

В терминальной стадии болезни возможно развитие бластного криза, протекающего по типу монобластного лейкоза.

6.3.1.4. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ «МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ»

1. Чем различаются клетки, составляющие субстрат опухоли, при острых и хронических лейкозах?

2. Назовите лейкозы, относящиеся к миелопролиферативным заболеваниям.

3. Какие клетки являются морфологическим субстратом хронического миелолейкоза?

4. Как изменяется количество нейтрофилов сегментоядерных при хроническом миелолейкозе?

5. Что такое базофильно-эозинофильная ассоциация? Для какого вида лейкоза она характерна?

6. Что подразумевается под лейкемическим течением лейкоза?

7. Какие специфические цитогенетические нарушения характерны для хронического миелолейкоза?

8. При каком лейкозе субстрат опухоли составляют зрелые эритроциты?

9. Картина крови при истинной полицитемии.

10. Маркер хронического моноцитарного лейкоза.

6.3.2. Лимфопролиферативные заболевания

По месту возникновения лимфопролиферативные заболевания делятся на две группы. Лимфопролиферативные заболевания, возникающие в костном мозге, обозначаются термином «лейкоз». Для опухолей, первично расположенных вне костного мозга (в лимфатических узлах, селезенке) используется термин «неходжкинская злокачественная лимфома» или «лимфосаркома».

К хроническим лейкозам лимфоидной природы относятся хронический лимфолейкоз, пролимфоцитарный лейкоз, волосатоклеточный лейкоз. Среди хронических лейкозов лимфоидной природы выделяют отдельную группу парапротеинемических гемобластозов - опухоли системы В-лимфоцитов, при которых опухолевые клетки вырабатывают в большом количестве моноклональные патологические иммуноглобулины. К парапротеинемическим гемобластозам относятся множественная миелома, макроглобулинемия Вальденстрема и болезни тяжелых цепей.

6.3.2.1. ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) – это опухоль, первично возникающая в костном мозге в результате опухолевой трансформации чаще В-лимфоцитов (95%), реже Т-лимфоцитов с последующей их моноклональной пролиферацией. Субстрат опухоли составляют зрелые лимфоциты.

ХЛЛ – наиболее часто встречающаяся форма лейкозов. Болеют в основном лица старше 50 лет.

ХЛЛ относится к медленно прогрессирующим заболеваниям, средняя продолжительность жизни составляет около 10 лет. Опухоль постепенно вытесняет нормальные клетки кроветворения, что со временем приводит к развитию анемии и тромбоцитопении. Заболевание сопровождается общими для многих лейкозов неспецифическими признаками: слабостью, быстрой утомляемостью, повышенным потоотделением, потерей массы тела, связанными с опухолевой интоксикацией. Характерным признаком ХЛЛ является симметричное увеличение лимфатических узлов, в первую очередь на шее и в подмышечных впадинах, затем процесс распространяется сверху вниз (на брюшную полость, паховую область). Одновременно с лимфоузлами увеличивается и селезенка. У больных ХЛЛ отмечается повышенная восприимчивость к инфекциям вследствие нарушений в системе клеточного и гуморального иммунитета, а также аутоиммунные осложнения (аутоиммунная гемолитическая анемия), которые утяжеляют течение болезни.

ХЛЛ может трансформироваться в другие, более злокачественные опухоли лимфоидной природы: пролимфоцитарный или острый лимфобластный лейкоз.

Картина крови при ХЛЛ

1. Основным гематологическим показателем при ХЛЛ является абсолютный лимфоцитоз более 10·10⁹/л (против 1, 2-3, 0·10⁹/л в норме). В лейкоцитарной формуле процент морфологически зрелых лимфоцитов составляет от 45% до 95%, встречаются единичные пролимфоциты.

2. Лимфоциты при ХЛЛ характеризуются небольшими размерами (7-10 мкм). Отличительной особенностью лейкозно измененных лимфоцитов является нестойкость их мембран к механическим воздействиям, поэтому в ходе приготовления мазка часть лимфоцитов разрушается и обнаруживается в виде клеток лейколиза (теней Боткина-Гумпрехта). Клетки лейколиза имеют вид образований неправильной формы розово-фиолетового цвета.

3. Наиболее характерным вариантом течения хронического лимфолейкоза является лейкемический с количеством лейкоцитов от 30·10⁹/л до 200·10⁹/л.

4. Красная кровь в начальной стадии хронического лимфолейкоза страдает мало, однако с течением времени развивается анемия. Значительная роль в патогенезе анемии принадлежит гемолизу. При лимфолейкозе чаще, чем при других вариантах лейкоза, наблюдается аутоиммунная форма гемолитической анемии, связанная с образованием антител против собственных эритроцитов.

5. Тромбоцитопения обычно появляется тогда, когда в костном мозге обнаруживается массивная лимфоидная инфильтрация. Однако в ряде случаев тромбоцитопения возникает рано.

6. Важнейшим диагностическим критерием ХЛЛ является лимфоцитоз в костном мозге более 30% (при норме до 14%).

Другие виды хронических лейкозов лимфоидной природы – волосатоклеточный лейкоз и пролимфоцитарный лейкоз по многим показателям близки к ХЛЛ, но отличаются от него рядом морфологических и клинических признаков.

Волосатоклеточный лейкоз - редкая форма заболевания, для которой характерна своеобразная форма лейкозных лимфоцитов. Они представляют собой клетки среднего размера с округлым ядром, часто расположенным эксцентрично, и обильной цитоплазмой, имеющей фестончатый край или отростки, напоминающие волоски.

Пролимфоцитарный лейкоз отличается от ХЛЛ прежде всего преобладанием в периферической крови и костном мозге пролимфоцитов (более 55%), которые имеют вид крупных клеток с округлым ядром, содержащим одну крупную нуклеолу, и базофильную цитоплазму.

6.3.2.2. МНОЖЕСТВЕННАЯ МИЕЛОМА

Множественная миелома (миеломная болезнь, генерализованная плазмоцитома) - это опухолевое заболевание кроветворной системы, характеризующееся злокачественным разрастанием плазматических клеток, которые вырабатывают патологический моноклональный иммуноглобулин – парапротеин.

Клиническая картина включает несколько характерных синдромов: костно-мозговой, белковой патологии, иммунодефицита. Костномозговой синдром связан с разрастанием в плоских костях (черепа, таза, позвоночника, ребрах) опухолевых плазматических клеток и активацией остеокластов – макрофагов, разрушающих костную ткань. При рентгенологическом исследовании в плоских костях видны очаги разрушения – круглые четкие дефекты. Больные жалуются на сильные боли в костях, легко возникают переломы. Накопление в организме большого количества патологического иммуноглобулина приводит к амилоидозу органов и миеломной нефропатии - наиболее частому клиническому проявлению плазмоцитомы. Опухоль подавляет функцию сохранившихся здоровых иммунокомпетентных клеток, в результате чего развивается вторичный иммунодефицит и связанные с ним инфекционные осложнения.

Лабораторная диагностика

Диагноз миеломной болезни ставят на основании обнаружения в костном мозге пролиферации плазматических клеток и одновременно в крови и/или моче парапротеина. Дополнительную роль играет рентгенологическое выявление деструктивного процесса в костях. В периферической крови выраженных специфических изменений при множественной миеломе нет.

1. В костном мозге отмечается разрастание плазматических клеток – более 15-30% (в норме до 2%).

2. Важным признаком миеломной болезни является увеличение количества общего белка сыворотки крови за счет парапротеина. При электрофорезе белков сыворотки паталогический иммуноглобулин выявляется в виде четкой, гомогенной фракции. У большинства больных в крови накапливается в значительном количестве и выделяется с мочой белок Бенс-Джонса, представляющий собой мелкие молекулы парапротеина, которые свободно проходят через почечный фильтр.

3. Классическим симптомом плазмоцитомы является стабильное и резкое увеличение СОЭ до 80-90 мм/час.

4. Плазматические клетки в периферической крови появляются только в терминальной стадии.

6.3.2.3. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ «ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ»

1. На какие группы делятся лимфопролиферативные заболевания?

2. Клинические проявления, характерные для хронического лимфолейкоза.

3. Морфология клеток, составляющих субстрат опухоли при хроническом лимфолейкозе.

4. Основные гематологические признаки хронического лимфолейкоза.

5. Что такое тени Боткина-Гумпрехта? Когда они обнаруживаются?

6. Особенности лейкозных клеток при волосатоклеточном лейкозе.

7. Картина периферической крови при множественной миеломе.

8. При каких лейкозах диагностическое значение имеет исследование мочи?

9. Диагностические критерии миеломной болезни.

10. Что такое парапротеин? Как он выявляется?

6.4. Заключительные контрольные вопросы по теме «Лейкозы»

Установите соответствие между элементами в столбцах. Одному элементу в левом столбце соответствует только один элемент в правом столбце.

1. Виды лейкозов и субстрат опухоли при них:

1) хронический миелолейкоз а) зрелые эритроциты

2) истинная полицитемия б) созревающие и зрелые гранулоциты

3) множественная миелома в) зрелые моноциты

г) плазматические клетки

д) миелобласты.

2. Маркеры опухолевых клонов при лейкозах:

1) хронический миелолейкоз а) панцитоз

2) хр. моноцитарный лейкоз б) парапротеинемия

3) плазмоцитома в) филадельфийская хромосома

г) клетки лейколиза

д) увеличение лизоцима.

3. Величина СОЭ при разных видах лейкозов (мм/час):

1) эритремия а) 0, 5-1

2) плазмоцитома б) 10-15

в) 80-85.

4. Патологические компоненты мочи при лейкозах:

1) множественная миелома а) гемоглобин

2) хронический моноцитарный б) билирубин

в) белок Бенс-Джонса

г) муромидаза.

5. Абсолютное количество лимфоцитов в крови (·10⁹/л):

1) в норме а) 0, 3-1, 0

2) при хр. лимфолейкозе б) 1, 2-3, 0

в) 10, 0 и более.

6. Показатели лейкоцитарной формулы при плазмоцитоме (%):

1) лимфоциты а) 0

2) нейтрофилы сегментоядерные б) 2-6

3) плазмоциты в) 19-37

г) 47-72.

7. Виды острых лейкозов и классы клеток, составляющих субстрат опухоли при них:

1) эритромиелоз а) III

2) промиелоцитарный б) IV

в) V

г) VI.

Глава 7

ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ

Лейкемоидными реакциями называются изменения в крови и органах кроветворения, напоминающие лейкозы. Однако имеются принципиальные отличия лейкемоидных реакций от лейкозов. При лейкемоидных реакциях всегда имеется конкретная причина изменения крови (тяжелые инфекции, интоксикации, острые кровотечения, лечение кортикостероидными препаратами и др.). Лейкемоидные реакции носят временный характер – они исчезают после лечения основного заболевания и никогда не трансформируются в тот лейкоз, который напоминают.

Выделяют следующие варианты лейкемоидных реакций:

- миелоидного типа: нейтрофильные, эозинофильные, моноцитарные, симптоматические эритроцитозы;

- лимфоидного типа;

- лейкемоидные реакции двух или трех ростков кроветворения;

- вторичные парапротеинемии.

Лейкемоидные реакции нейтрофильного типа в клинической практике встречаются наиболее часто и иначе называются реактивный нейтрофилез. Для лейкемоидных реакций этого типа характерно сочетание нейтрофилеза с высоким лейкоцитозом, а также сдвиг влево за счет увеличения содержания палочкоядерных нейтрофилов, редко с появлением миелоцитов. Реактивный нейтрофилез может развиться при тяжелых бактериальных инфекциях, нагноительных процессах, сепсисе, после введения кортикостероидных препаратов и др. Картина крови при этом напоминает начальную фазу хронического миелолейкоза, отличаясь от него следующими признаками: наличием у больного основного заболевания, обычно тяжелой инфекции; отсутствием в крови промиелоцитов и миелобластов; отсутствием эозинофилии и базофилии, характерных для миелолейкоза и нормализацией картины крови после лечения основного заболевания.

Моноцитарные лейкемоидные реакции (реактивный моноцитоз) могут развиться при туберкулезе, ревматизме, сифилисе, хронических воспалительных процессах (хроническом пиелонефрите). Для лейкемоидных реакций моноцитарного типа характерен выраженный абсолютный моноцитоз. Реактивный моноцитоз следует отличать от хронического моноцитарного лейкоза, который в течение ряда лет протекает бессимптомно, в то время как при реактивном моноцитозе имеются признаки основного заболевания. При длительном моноцитозе неясного происхождения проводят исследование костного мозга и определяют содержание фермента лизоцима в крови и моче. В случае моноцитарного лейкоза выявляют значительное повышение активности лизоцима, являющего маркером этого вида лейкоза.

Лейкемоидные реакции эозинофильного типа чаще возникают при гельминтозах, аллергических состояниях (эозинофильные инфильтраты, эозинофильные пневмонии, бронхиальная астма, лекарственная и пищевая аллергия). Характеризуются выраженным лейкоцитозом до 40-50·10⁹/л с высокой эозинофилией (60-80%) за счет зрелых форм эозинофилов.

Симптоматические эритроцитозыиначе называются эритроцитарные лейкемоидные реакции. Различают относительные и абсолютные эритроцитозы. Относительные эритроцитозы обусловлены уменьшением объема плазмы крови при обезвоживании организма (неукротимая рвота, профузный понос). При абсолютных эритроцитозах увеличивается масса циркулирующих эритроцитов из-за повышенной продукции их в костном мозге. Такие эритроцитозы нередко сопровождают состояния кислородного голодания любой природы, заболевания почек, злокачественные опухоли, тиреотоксикоз и др. В некоторых случаях возникает необходимость проводить дифференциальную диагностику с эритремией. Основными отличиями симптоматических эритроцитозов являются: наличие основного заболевания, отсутствие панцитоза в крови, нормализация количества эритроцитов в результате лечения основного заболевания.

Лейкемоидные реакции лимфатического типа. Симптоматические, вторичные лимфоцитозы чаще всего наблюдаются у детей при вирусных инфекциях (ветряной оспе, гриппе и др.). По картине крови они могут напоминать хронический лимфолейкоз, однако проводить дифференциальную диагностику у детей нет необходимости, так как дети не болеют хроническим лимфолейкозом. У взрослых вторичные лимфоцитозы наблюдаются при хронических инфекциях (туберкулез, сифилис и др.) и требуют дифференциальной диагностики с хроническим лимфолейкозом. Основными отличиями лейкемоидной реакции от лейкоза являются: наличие основного заболевания, лимфоцитоз в крови менее 10, 0·10⁹/л, лимфоцитоз в костном мозге менее 30%, нормализация картины крови после лечения основного заболевания.

Инфекционный мононуклеоз является самостоятельным острым вирусным заболеванием, однако из-за своеобразной картины крови обычно описывается в разделе лейкемоидных реакций лимфатического типа.

Возбудителем инфекционного мононуклеоза является вирус Эпштейна-Барра, который относится к семейству вирусов герпеса и избирательно поражает В-лимфоциты. В периферической крови появляются активированные лимфоидные клетки в большом количестве, и их в этом случае называют не широкоцитоплазменные лимфоциты, а атипичные мононуклеары.

Инфекционный мононуклеоз – заболевание детского и молодого возраста, пожилые люди им болеют редко. Начало заболевания обычно острое: с высокой температуры, ангины, увеличения лимфатических узлов шеи, увеличения селезенки. Наиболее характерное изменение крови – лейкоцитоз за счет атипичных мононуклеаров. Атипичные мононуклеары имеют неправильные контуры цитоплазмы («растекающаяся» цитоплазма), полиморфную форму ядер, сглаженный рисунок хроматина, широкую цитоплазму, часто с базофильной каймой по периферии. Количество атипичных мононуклеаров превышает 15-20% и может достигать 70%. В мазках крови нередко обнаруживаются плазматические клетки.

Диагноз инфекционного мононуклеоза ставят на основании характерной клинической картины и наличия в лейкоцитарной формуле атипичных мононуклеаров.

Глава 8

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ

Геморрагические диатезы – это группа наследственных и приобретенных заболеваний, общим признаком которых является повышенная кровоточивость [от греч. haemorragia кровотечение, diatesis предрасположенность].

8.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ДИАТЕЗОВ

Геморрагические диатезы делятся на 3 группы.

1. Тромбоцитопении и тромбоцитопатии обусловлены изменением количества и свойств тромбоцитов:

- тромбоцитопении (уменьшение количества тромбоцитов) наблюдаются при тромбоцитопенической пурпуре, гипопластических состояниях кроветворения, острых лейкозах, коллагенозах и др.;

- тромбоцитопатии (функционально неполноценные тромбоциты) обнаруживаются при циррозе печени, хронической почечной недостаточности, воздействии некоторых лекарственных препаратов и т.д.

2. Коагулопатии связаны с нарушением свертывающей системы крови. Они бывают:

- наследственные (генетически обусловленный дефицит плазменного фактора VIII при гемофилии А, фактора XIII при болезни Виллебранда и др.);

- приобретенные (возникают на фоне других патологических процессов или заболеваний - поражения паренхимы печени, гиповитаминоза К, передозировки антикоагулянтов и т.д.).

3. Вазопатии связаны с изменением сосудистой стенки (геморрагический васкулит и др.).

Лабораторная диагностика геморрагических диатезов

Основным методом лабораторной диагностики тромбоцитопений является подсчет количества тромбоцитов.

Тромбоцитопатии выявляются при исследовании свойств тромбоцитов: ретракции кровяного сгустка, адгезии тромбоцитов, записи агрегатограмм на специальных приборах и т.д.

Для диагностики коагулопатий существует много специальных методов исследования коагуляционного гемостаза (активированное парциальное тромбопластиновое время, аутокоагуляционный тест, протромбиновый тест и др.). К ориентировочным методам исследования гемостаза относится определение времени свертывания крови и длительности кровотечения.

При вазопатиях состав крови не меняется, они диагностируются пробами на резистентность (ломкость) капилляров: манжеточной, баночной, пробой щипка и др. Оценка манжеточной пробы ведется по числу и размеру точечных кровоизлияний на коже предплечья в месте кратковременного (в течение 5 минут) дозированного повышения венозного давления (90-100мм рт. ст.).

8.2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ТРОМБОЦИТОВ В КРОВИ

8.2.1. Морфология и функции тромбоцитов

Тромбоциты, или кровяные пластинки, являются осколками цитоплазмы мегакариоцитов. Имеют округлую или овальную форму. В центральной части тромбоцитов содержится несколько фиолетовых или розово-фиолетовых гранул, которые называются грануломер [от греч. granulum зернышко]. Периферическая часть - гиаломер [от греч. gyalos стекло] бесструктурная, окрашивается в сиреневый цвет.

Тромбоциты подразделяются на зрелые, юные и старые. Зрелые тромбоциты (диаметр 2-4мкм) имеют четкий грануломер с 5-20 розово-фиолетовыми гранулами, сиреневый грануломер. У юных тромбоцитов (диаметром 3-5мкм) нерезкие контуры, розовый скудный грануломер, голубоватый гиаломер. Старые тромбоциты (диаметр 0, 5-2мкм) имеют вид сморщенных пластинок с неровными очертаниями, содержат плотный, насыщенно фиолетовый грануломер. Количественный состав разных форм тромбоцитов называют тромбоцитарной формулой. В норме в крови преобладают зрелые тромбоциты (90-95%).

Функции тромбоцитов

Тромбоциты принимают активное участие в остановке кровотечения, причем в двух видах гемостаза – и сосудисто-тромбоцитарном, и коагуляционном. Гемостатическая функция тромбоцитов осуществляется путем адгезии, агрегации, выделения факторов свертывания крови. Адгезией [лат. adhaesio прилипание] называют способность тромбоцитов прилипать к поврежденному участку сосудистой стенки, а агрегацией [лат. aggrego присоединяю] – их способность склеиваться между собой. Кровяные пластинки содержат тромбоцитарные факторы свертывания крови, часть из которых является вазоактивными веществами (адреналин, норадреналин, серотонин) и вызывают спазм сосудистой стенки в месте повреждения во время формирования первичного тромба, что способствует остановке кровотечения.

В течение нескольких секунд после повреждения сосуда происходит его рефлекторное сокращение, адгезия и агрегация тромбоцитов. Освобождающиеся при этом из тромбоцитов серотонин и адреналин усиливают сосудистый спазм и агрегацию тромбоцитов, а выделяющийся из поврежденных тканей тканевой тромбопластин взаимодействует с плазменными факторами, в результате чего образуется тромбин и агрегация тромбоцитов становится необратимой. Формируется первичный белый тромбоцитарный тромб, способный остановить кровотечение из мелких сосудов.

Тромбоцитарные факторы свертывания обеспечивают также ретракцию (сжатие и уплотнение) кровяного сгустка за счет действия ретрактозима (фактор 8).

8.2.2. Методы определения количества тромбоцитов в крови

Для подсчета количества тромбоцитов используют 2 группы методов.

1. Непосредственный подсчет в крови с помощью счетной камеры или автоматического анализатора.

2. Подсчет в окрашенных мазках крови на 1000 эритроцитов с пересчетом на 1л, исходя из содержания в этом объеме количества эритроцитов (по Фонио).

В настоящее время лучшим методом является подсчет тромбоцитов с помощью гематологических анализаторов, позволяющих не только определить количество тромбоцитов, но и их средний объем, и распределение по размеру (тромбоцитарную гистограмму).

Унифицированный метод подсчета количества тромбоцитов в мазках крови (по Фонио)

Принцип. В окрашенных мазках крови подсчитывают количество тромбоцитов, встречающихся при подсчете 1000 эритроцитов. Одновременно в счетной камере Горяева определяют количество эритроцитов в 1л крови, а затем делают пересчет количества тромбоцитов на 1л крови.

Реактивы: 14% раствор магния сернокислого или 6% раствор ЭДТА (этилендиаминтетраацетат). Эти реактивы предотвращают агрегацию тромбоцитов, способствуя их равномерному распределению в мазке.

Ход работы. В капилляр Панченкова набирают один из реактивов до метки «75», выдувают в серологическую пробирку. Этим же капилляром берут кровь из пальца до метко «0» (К), выдувают ее пробирку с реактивом и перемешивают. Готовят из смеси тонкие мазки, высушивают их, фиксируют и окрашивают по Романовскому в течение 2-3 часов, если использовался сульфат магния и в течение 30-40 минут, если использовали ЭДТА. Тромбоциты при этом окрашиваются в фиолетовый цвет. Одновременно берут кровь для подсчета количества эритроцитов.

Техника подсчета тромбоцитов. Окрашенные мазки микроскопируют при условиях: окуляр 7Х или 10Х, объектив 90х, конденсор поднят. Подсчет количества тромбоцитов ведут в тонких местах препарата следующим образом: в каждом поле зрения считают число эритроцитов и тромбоцитов, передвигая мазок до тех пор, пока не будут посчитаны 1000 эритроцитов. Для удобства счета и большей точности пользуются окуляром с ограничителем поля зрения по Фонио. Для ограничения поля зрения в окуляр вкладывают кружок из бумаги с небольшим отверстием по центру в форме ромба. В ограниченном поле зрения должно быть видно около 50 эритроцитов. Сосчитав 1000 эритроцитов, суммируют количество встретившихся при этом тромбоцитов (всего примерно 20 полей зрения).

Расчет. Зная количество тромбоцитов, встретившихся при подсчете 1000 эритроцитов, и количество эритроцитов в 1л крови, производят расчет содержания тромбоцитов в 1л крови по формуле:

Х= , где

Х – количество тромбоцитов в 1л;

А – количество тромбоцитов на 1000 эритроцитов;

В – количество эритроцитов в 1л крови.

Нормальное количество тромбоцитов: 180-320·10⁹/л.

8.2.3. Клиническое значение количества тромбоцитов крови

Тромбоцитопения может развиться в результате снижения продукции тромбоцитов или повышенного их разрушения. Как основной симптом заболевания уменьшение количества тромбоцитов в крови (первичная тромбоцитопения) наблюдается при тромбоцитопенической пурпуре (болезни Верльгофа). Вторичные (симптоматические) тромбоцитопении встречаются при угнетении кроветворения (апластических и В₁₂-дефицитных анемиях), острых лейкозах и в терминальной стадии хронических лейкозов, коллагенозах (системной красной волчанке, ревматоидном артрите), а также при инфекционных заболеваниях (чаще у детей при кори, скарлатине, дифтерии и др.) и приеме некоторых лекарственных препаратов (сульфаниламидов, амидопирина, салицилатов и др.).

Тромбоцитоз отмечается при хроническом миелолейкозе, некоторых формах рака, метастазах в костный мозг. Очень высокий тромбоцитоз – до 1000·10⁹/л наблюдается после удаления селезенки (спленэктомии).

8.3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДЛИТЕЛЬНОСТИ КРОВОТЕЧЕНИЯ И ВРЕМЕНИ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ