Характеристика врожденных расщелин

Среди новорожденных с расщелинами губы и нёба всегда преобладают мальчики (0, 79 мальчиков и 0, 59 девочек на 1000 новорожденных). У мальчиков встречаются, как прави­ло, более тяжелые формы патологии. В некоторых случаях расщелины губы и нёба не являются изолированным пороком у ребенка. В настоящее время описано более 150 синдромов, одним из проявлений которых является расщелина нёба.

При расщелинах губы и нёба наблюдаются резкие изменения костного скелета лица, а также неправильное строение межче­люстной кости и расположенных в ней зубов. Иногда количество зачатков бывает уменьшено или они отсутствуют (адонтия). Де­формация зубной дуги и нёбных пластинок может сочетаться с недоразвитием верхней челюсти — микрогнатией.

Сужение верхней челюсти чаще бывает врожденным, и по мере роста ребенка степень его увеличивается. Врожденная деформация верхней челюсти при расщелине нёба может соче­таться с деформацией нижней.

На примерах расщелин губы и неба различной этиологии прослеживаются общие принципы, характерные для любых моно генных, мультифакториальных и хромосомных наследственных болезней. При аутосомно-доминантном типе заболевание может возникнуть как при передаче мутантного гена от родителя, имеющего расщелину губы и неба, так и при возникновении спорадической мутации в половой клетке одного из родителей. Однако в том и в другом случае риск для потомства ребенка с расщелиной составит 50%.

В прошлом, когда расщелины губы и неба вызывали гибель детей в первые годы жизни, практически все имеющиеся в популяции новорожденные с аутосомно-доминантными синдромами появлялись в результате новых мутаций. В настоящее время в связи со значительным улучшением хирургической техники и проведением целой системы реабилитационных мероприятий повышается число оперированных лиц с аутосомно-доминантными синдромами, вступающих в брак и передающих мутантных ген своим детям. Для аутосомно-доминантных мутаций характерно увеличение среднего возраста родителей, особенно отцов. Степень повышения возраста отцов примерно одна и та же при различных аутосомно-доминантных синдромах с расщелиной губы и неба и составляет 32.7+7.4 года, что на 5 лет выше среднего возраста отцов в контрольной группе. Кровное родство родителей, определяемое по коэффициэнту инбридинга или по " брачной дистанции" (расстоянию от места рождения мужа до места рождения жены), при аутосомно-дополнительных синдромах не имеет значения.

При аутосомно-рецессивных синдромах с расщелинами губы и неба ребенок с пороком рождается от двух здоровых родителей, гетерозиготных носителей аномального гена. Риск для другого ребенка в этой семье составляет, как и для первого, 25%, тогда как риск для детей пробанда с расщелиной минимальный. Естественно, что возраст родителей и номер пробандовой беременности при таких синдромах не имеет значения. В то же время " брачная дистанция" значительно уменьшена. В ряде случаев родители больного ребенка являются кровными родственниками. Частота новых рецессивных мутаций ничтожно мала, практически всегда родители ребенка с таким синдромом гетерозиготны.

Наиболее редко встречаемыми моногенными формами расщелин губы и неба являются сцепленные с полом синдромы. Чаще встречаются Х-сцепленные мутации, при которых женщина является непораженной носительницей мутантного гена. В этом случае в родословной соответствующие дефекты обнаруживаются у мужчин. При X-сцепленном доминантном наследовании синдром выявляется у гетерозиготных женщин, а поражение гемизиготных мужчин настолько резко выражено, что, как правило, несовместимо с внеутробным существованием.

Некоторые моногенно наследуемые синдромы с расщелиной губы и неба.

Расщелины губы и неба могут возникать как один из компонентов множественных пороков развития при хромосомных аномалиях. Общими признаками всех синдромов хромосомной этиологии служат пренатальная гипоплазия, симметричность поражений и олигофрения. Такие дети с расщелиной губы и неба являются клинически наиболее тяжелыми. Расщелины губы и неба неспецифичны для какого-либо одного хромосомного синдрома. Они возникают при аномалиях 50% хромосом (1; 3; 4; 5; 7; 10; 11; 13; 14; 18; 21 и X). Например, частота возникновения расщелины при синдроме Дауна составляет 8%, что в 10 раз выше, чем в популяции. Возможны моногенное и мультифакториальное наследование. (См. табл. 13.)

Таблица 13 Соотношение различных типов наследования расщелины губы и нёба (Е.Т. Лильин, 1989 г.)

Для мультифакториально наследуемых расщелин губы и нёба характерны общие для всех мультифакториальных заво­еваний признаки. Для возникновения таких форм необходимо наличие генетической подверженности (предрасположенности) воздействие каких-либо неблагоприятных факторов среды, способствующих реализации подверженности в порок развития. Характерным признаком такого наследования является наличие «порога подверженности», различного для мужчин и женщин. Формирование порока происходит лишь в случаях концентрации аддитивных генов», превосходящей какую-либо определенную величину «порог».

Суммарный эффект генов, способный вызвать расщелину (как и любой другой порок) у представителей одного пола, например, у мужчин, оказывается недостаточным, чтобы вызвать его у лиц женского пола. В связи с этим частота пораженных девочек и мальчиков при расщелине губы и неба мультифакториальной природы различна, тогда как при моногенных формах (за исключением Х-сцепленных, которых, как правило, крайне мало), этот показатель у мужчин и женщин одинаков.

При мультифакториальных расщелинах губы и нёба у здоровых родителей могут быть обнаружены микропризна­ки — проявления действий аномальных генов, концентра­ция которых не достигла порога. К таким микропризнакам, встречающимся у родителей детей с мультифакториальнои расщелиной губы и нёба, относятся:

1) при расщелине губы — короткое нёбо, асимметрия крыла носа; девиация оси носа, прогнатия, атипичная форма зубов;

2) при расщелине нёба — короткое нёбо, атипичная форма зубов, диастема, прогения, расщепление язычка.

Анализ указанных микропризнаков свидетельствует о возможном различии генетической этиологии расщелин губы и расщелин неба, поскольку для расщелин губы характерны такие микропризнаки, как прогнатия и девиация оси носа, а для расщелины неба - прогения, диастема и расщепление язычка.

Таблица 14 Эмпирический риск для родственников пробанда с расщелинами губы и нёба и изолированной расщелиной нёба. Рассчитано Демиковой Н.С. (Е.Т. Лильин, 1989 г.)

Наконец, описана группа синдромов с расщелинами губы и нёба, возникновение которых связано с конкретными средовыми факторами. Эти синдромы можно разделить на две группы:

1) синдромы, возникающие в результате тератогенных воз­действий (например, талидомидный или алкогольный);

2) синдромы, возникающие в результате неспецифических воздействий различных факторов, реализующихся через об­щий патологический механизм {например, через «сосудистый фактор», ведущий к гипоксии и некрозу).

В настоящее время описано 6 специфических тератогенных синдромов с расщелинами губы и нёба:

• алкогольный;

• талидомидный;

• аминоптериновыи;

• гидантоиновый;

• синдром амниотической связки;

• триметадионовый.

К неспецифическим воздействиям, которые являются «фак­ирами риска» реализации наследственного предрасположения при мультифакториальных расщелинах губы и нёба, относятся:

• повышение температуры тела беременной;

• витаминная недостаточность;

• дефицит микроэлементов (медь);

• прием лекарственных препаратов с мутагенной актив-гостью, а также стероидных гормонов, андрогенов, эстрогенов, инсулина, адреналина;

• инфекционные заболевания матери;

• диабет;

• гинекологические заболевания.

Таким образом, приведенные данные показывают, что часть группы риска можно выявить при обычном стоматологическом осмотре беременных женщин и ориентировать врача-акушера в консультации на необходимость для женщины, обладающей теми или иными микропризнаками врожденной патологии, пройти медико-генетическое консультирование, а иногда и пренатальную диагностику.

Диагностика осуществляется с использованием фетоскопии и фетоамниографии. Фетоскопия проводится под контролем ультразвука на 16-22-й неделе беременности при помощи селфоскопа. Данная методика позволяет увидеть лицо плода и при наличии расщелины предложить семье прервать патологическую беременность. Кроме фетоскопии используется фетоамниография. Исследование производится на сроках беременности 20-36 недель. Под контролем ультразвука проводится трансабдоминальный амниоцентез и в сосуды плаценты вводится раствор рентгенконтрастного вещества (миодила или верографина). В процессе рентгенологического исследования при наличии расщелины отсутствует смыкание концевых участков контрастированных сосудов лица плода. Оба метода инвазивные и применяются только при наличии высокого риска рождения ребенка с расщелиной губы и неба в сочетании с такими аномалиями, как олигофрения и др.

Сроки и объем хирургического вмешательства при расщелинах определяются хирургом-стоматологом согласно рекомендациям всех других специалистов. Хейлопластика проводится в родильном доме в первые 2-3 дня жизни или на 15-16 день после рождения, а в условиях стационара - в возрасте 3-4 месяцев. При двусторонней расщелине верхней губы оперативное вмешательство проводится в два этапа с перерывом в 3-4 месяца. С 3-х лет ребенок активно учится у ортодонта и логопеда. Пластика неба проводится в зависимости от вида расщелины и тяжести сопутствующей патологии в возрасте 5-7 лет. Медицинская реабилитация проводится до 14-16-летнего возраста. Окончательные корригирующие хирургические вмешательства проводятся в 14-16-летнем возрасте, после чего дети снимаются с диспансерного учета.