У детей раннего возраста

Туберкулез у детей раннего возраста является серьезной проблемой в детской фтизиатрии, так как эта возрастная категория представляет особую группу риска по заболеванию туберкулезом. Заболеваемость детей первых трех лет жизни в 1, 5-2 раза выше по сравнению с другими возрастными группами. Даже при использовании специфической профилактики, наиболее тяжелые формы туберкулеза наблюдают у детей раннего возраста.

Клинические проявления туберкулеза у детей раннего возраста обусловлены:

1. Наличием и напряженностью поствакцинального иммунитета;

2. Массивностью туберкулезной инфекции;

3. Физиологическими особенностями детского организма;

4. Недостаточно сформированной системой иммунной защиты.

Важнейшим фактором, влияющим на течение и проявление туберкулезной инфекции в первые три года жизни, является анатомическое и функциональное несовершенство организма ребенка, обусловленное незрелостью тканей, органов, эндокринной и иммунной систем и диспропорциями роста.

В становлении иммунной системы у здоровых детей до двух лет жизни выделяют 3 критических периода:

1. Период новорожденности – незрелость Т- и В-систем иммунитета, недостаточность фагоцитоза. Защита обеспечивается материнскими антителами(IgG), прошедшими трансплацентарно и антителами с молоком матери (IgА);

2. Период от 3 до 6 мес. – снижается пассивный гуморальный иммунитет за счет материнских IgG. На большинство возбудителей формируется первичный иммунный ответ с синтезом IgМ-антител, не оставляющих иммунологической памяти. Отмечается незрелость местной иммунной защиты;

3. Второй год жизни – сохраняется первичный иммунный ответ, но идет образование IgG (как при вторичном иммунном ответе). Пик лимфоцитов в крови, увеличивается уровень IgG и IgА. Супрессорная направленность иммунной системы сменяется хелперным преобладанием по отношению к В – лимфоцитам, синтезирующих IgМ и IgG. Недостаточное развитие местного иммунитета.

Немаловажным является анатомическое и функциональное несовершенство лимфатической системы детского организма. Общий объем лимфоидной ткани ребенка первого года жизни невелик. Максимальное развитие лимфатических узлов наступает лишь к 10-13 годам.

Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы детей раннего возраста:

1. Недостаточная дифференцировка легочной паренхимы, бедность ее эластической и интерстициальной тканью, что способствует развитию ателектазов;

2. Верхние дыхательные пути и трахея короткие и широкие, остальные дыхательные пути узкие и длинные с плохо развитыми мышечными и эластическими волокнами, богатые кровеносными и лимфатическими сосудами, что способствует быстрому отеку и стенозу дыхательных путей;

3. Легкие бедны эластическими волокнами, рыхлая соединительная ткань между дольками и альвеолами сильно развита и богата сосудами, лимфатические щели широкие;

4. Много анастомозов между лимфатическими узлами средостения, между кровеносными и лимфатическими сосудами;

5. Сегменты легких, ацинусы и альвеолы недостаточно дифференцированы;

6. Недостаточное количество сурфактанта приводит к легкому возникновению ателектазов;

7. Практически не развита межсегментарная плевра, слабо развита междолевая плевра, не все слои плевры сформированы;

8. Плохо развит кашлевой рефлекс;

9. Недостаточное развитие эластической ткани в трахее ведет к повышенной ее подвижности, может сопровождаться стенотическими явлениями;

10. Поверхностный тип дыхания.

Важным является вопрос об источниках инфицирования МБТ детей раннего возраста. Одним из условий, способствующих заболеванию туберкулезом этих детей, является эпидемиологический фактор – контакт с больными туберкулезом родителями, родственниками, реже устанавливается квартирный контакт. Дети до 3 лет с установленным источником заражения заболевают туберкулезом чаще, чем все остальные дети этого возраста. Несовершенство лимфатического аппарата и иммунной системы ребенка, проживающего в условиях длительного семейного контакта (особенно двойного, тройного), является причиной генерализации инфекции в организме ребенка под влиянием массивной суперинфекции. При первичной туберкулезной инфекции у детей раннего возраста характерна лимфогематогенная диссеминация.

Все вышесказанное обуславливает своеобразное течение туберкулезного процесса у детей раннего возраста:

1. Преобладают первичные формы туберкулеза – ТВГЛУ (70%) и ПТК (10%);

2. Характерно поражение нескольких групп ВГЛУ;

3. Часто поражаются паратрахеальные лимфатические узлы; нередко вовлекаются брыжеечные лимфатические узлы;

4. Частое развитие осложнений – туберкулез бронха, ателектаз и бронхолегочное поражение.

У 30% детей раннего возраста заболевание туберкулезом обнаруживается через 1-1, 5 года после «виража» туберкулиновой чувствительности. Наиболее часто (до 50%) выявление туберкулеза у детей первых 3 лет жизни происходит при обращении к врачу-педиатру с жалобами на плохое самочувствие.

Трудности и сложности в диагностике туберкулеза на первом году жизни в раннем возрасте обусловлены сходством клинических проявлений туберкулеза с таковыми при ОРВИ, бронхите, пневмонии, под маской которых протекает туберкулез в этом возрасте.

В клинике преобладает острое и подострое начало, реже отмечается малосимптомное течение. У подавляющего большинства детей раннего возраста выявляется синдром интоксикации. Ведущим симптомом у грудных детей является плохая прибавка массы тела. Симптомы интоксикации выражены в большей или меньшей степени: бледность кожных покровов, фебрильная или субфебрильная температура тела, неправильный тип температурной кривой, снижение мышечного тонуса, микрополиаденит, ухудшение аппетита, дефицит массы тела, изменение поведения ребенка. Симптомы интоксикации достаточно стойкие и, даже на фоне противотуберкулезной терапии, могут сохраняться до 6-8 месяцев. При локальных формах первичного туберкулеза выявляются грудные симптомы: иногда экспираторный стридор (шумный удлиненный выдох при нормальном вдохе), «битональный» кашель и др. Могут быть параспецифические реакции в виде узловатой эритемы, кератоконъюктивита, блефарита. Аускультативные и перкуторные изменения зависят от объема распространения туберкулезного процесса. При ограниченных вариантах перкуторная и аускультативная симптоматика достаточно скудная. При распространенных процессах перкуторно можно определить симптомы Кораньи, Филатова и чаши Философова, а при аускультации – симптомы Гейбнера, д^, Эспина.

При лабораторных исследованиях выявляют воспалительные сдвиги крови, характерные для туберкулезного процесса. Туберкулинодиагностика подтверждает факт инфицирования ребенка, у значительной части детей пробы положительные или гиперергические. Локальные формы первичного туберкулеза подтверждаются обнаружением рентгенотомографических изменений в легких.

Регрессия специфических изменений у детей раннего возраста, даже при неосложненном течении, носит замедленный характер. Самоизлечение туберкулеза в этом возрасте наблюдается крайне редко.

Частота осложненного течения локальных форм первичного туберкулеза у детей до 3лет больше, чем у детей дошкольного и школьного возраста. Причинами развития осложнений могут быть:

1. Отсутствие вакцинации БЦЖ;

2. Несвоевременное выявление источника инфекции;

3. Отсутствие химиопрофилактики у детей из контактов;

4. Несвоевременная диагностика специфического процесса.

Клиническое течение осложненных форм туберкулеза у детей раннего возраста характеризуется выраженной симптоматикой, торпидным течением заболевания, формированием остаточных изменений к концу основного курса противотуберкулезной терапии.