![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Раздел 4. Дополнительная информация ⇐ ПредыдущаяСтр 10 из 10
Заключены страхователем аналогичные договоры страхования в других страховых компаниях? ______ Если да, то с какими компаниями? __________________________________________________________________
Полноту и достоверность изложенных в настоящем заявлении сведений подтверждаем.
Руководитель предприятия _________________ _________________ (подпись) (Ф. И. О.) М.П. Главный бухгалтер __________________ _________________ (подпись) (Ф. И. О.)
«» ________________ 200_ г.
Приложение 3 к Правилам № 44 добровольного страхования космических рисков
Утверждаю к выплате в сумме _______________________ _______________________________ М.П. Ф.И.О., подпись руководителя «____» __________________ 200 _ г.
АКТ О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ по добровольному страхованию космических рисков
Настоящий акт составлен работником Белгосстраха ____________________ __________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О. представителя страховщика) при участии _______________________________________________________ __________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О. внешних специалистов/экспертов)
на основании заявления страхователя (выгодоприобретателя) от «____» _____________________ г.
РАЗДЕЛ I. СВЕДЕНИЯ ПО ДОГОВОРУ СТРАХОВАНИЯ Страхователь ______________________________________________________ Выгодоприобретатель ______________________________________________ Страховой полис ______ № _____________ от __________________________ Срок действия договора страхования __________________________________ __________________________________________________________________ Начало и окончание действия страхования _____________________________ __________________________________________________________________ Страховая сумма по застрахованной космической технике________________ __________________________________________________________________ (цифрами и прописью, валюта) Условная франшиза_________________________________________________ Страховая сумма по вынужденным расходам ___________________________ __________________________________________________________________ (цифрами и прописью, валюта) Сумма страховой премии по договору страхования______________________ __________________________________________________________________ (цифрами и прописью, валюта) Уплаченная часть страховой премии по договору на дату составления настоящего акта _____________________________________________________ Неуплаченная часть страховой премии по договору на дату составления настоящего акта _____________________________________________________ __________________________________________________________________
РАЗДЕЛ II. ХАРАКТЕРИСТИКА СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ
Дата и время происшествия _________________________________________ Общая характеристика страхового случая ______________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Причины происшествия _____________________________________________ __________________________________________________________________ Меры, принятые по уменьшению ущерба ______________________________ __________________________________________________________________
Представитель страховщика _________________ ___________________ М.П. подпись Ф.И.О.
Специалисты (эксперты) _________________ ____________________ подпись Ф.И.О. _________________ ___________________ подпись Ф.И.О.
РАЗДЕЛ III. РАСЧЕТ СУММЫ СТРАХОВОГО ВОЗМЕЩЕНИЯ
Страховая сумма по застрахованной космической технике________________ __________________________________________________________________ (цифрами и прописью, валюта) Cумма ущерба _____________________________________________________ Выплачено по предыдущим страховым случаям по договору страхования __________________________________________________________________ (цифрами и прописью, валюта) Получено от иных лиц в возмещение ущерба___________________________ Условная франшиза_________________________________________________ Процент страхования _______________________________________________ Подлежащая удержанию часть страховой премии_______________________ __________________________________________________________________ Страховая сумма по вынужденным расходам ___________________________ __________________________________________________________________ (цифрами и прописью, валюта) Подлежащие возмещению вынужденные расходы _______________________ __________________________________________________________________ Итого сумма страхового возмещения _________________________________ __________________________________________________________________ (цифрами и прописью, валюта)
Расчет возмещения составил: «_____» ______________ г. __________________ _____________________ подпись должность, Ф.И.О Расчет возмещения проверил: «_____» ______________ г. __________________ _____________________ подпись должность, Ф.И.О
|