Раздел 4. Дополнительная информация

Заключены страхователем аналогичные договоры страхования в других страховых компаниях? ______ Если да, то с какими компаниями? __________________________________________________________________

Полноту и достоверность изложенных в настоящем заявлении сведений подтверждаем.
С условиями страхования ознакомлены и согласны. Правила страхования получены.

Руководитель предприятия _________________ _________________

(подпись) (Ф. И. О.)

М.П.

Главный бухгалтер __________________ _________________

(подпись) (Ф. И. О.)

«» ________________ 200_ г.

Приложение 3

к Правилам № 44 добровольного

страхования космических рисков

Утверждаю к выплате

в сумме _______________________

_______________________________

М.П. Ф.И.О., подпись руководителя

«____» __________________ 200 _ г.

АКТ О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ

по добровольному страхованию космических рисков

Настоящий акт составлен работником Белгосстраха ____________________

__________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. представителя страховщика)

при участии _______________________________________________________

__________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. внешних специалистов/экспертов)

на основании заявления страхователя (выгодоприобретателя) от «____» _____________________ г.

РАЗДЕЛ I. СВЕДЕНИЯ ПО ДОГОВОРУ СТРАХОВАНИЯ

Страхователь ______________________________________________________

Выгодоприобретатель ______________________________________________

Страховой полис ______ № _____________ от __________________________

Срок действия договора страхования __________________________________

__________________________________________________________________

Начало и окончание действия страхования _____________________________

__________________________________________________________________

Страховая сумма по застрахованной космической технике________________

__________________________________________________________________

(цифрами и прописью, валюта)

Условная франшиза_________________________________________________

Страховая сумма по вынужденным расходам ___________________________

__________________________________________________________________

(цифрами и прописью, валюта)

Сумма страховой премии по договору страхования______________________

__________________________________________________________________

(цифрами и прописью, валюта)

Уплаченная часть страховой премии по договору на дату составления настоящего акта _____________________________________________________

Неуплаченная часть страховой премии по договору на дату составления настоящего акта _____________________________________________________

__________________________________________________________________

РАЗДЕЛ II. ХАРАКТЕРИСТИКА СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ

Дата и время происшествия _________________________________________

Общая характеристика страхового случая ______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Причины происшествия _____________________________________________

__________________________________________________________________

Меры, принятые по уменьшению ущерба ______________________________

__________________________________________________________________

Представитель страховщика _________________ ___________________

М.П. подпись Ф.И.О.

Специалисты (эксперты) _________________ ____________________

подпись Ф.И.О.

_________________ ___________________

подпись Ф.И.О.

РАЗДЕЛ III. РАСЧЕТ СУММЫ СТРАХОВОГО ВОЗМЕЩЕНИЯ

Страховая сумма по застрахованной космической технике________________

__________________________________________________________________

(цифрами и прописью, валюта)

Cумма ущерба _____________________________________________________

Выплачено по предыдущим страховым случаям по договору страхования __________________________________________________________________

(цифрами и прописью, валюта)

Получено от иных лиц в возмещение ущерба___________________________

Условная франшиза_________________________________________________

Процент страхования _______________________________________________

Подлежащая удержанию часть страховой премии_______________________

__________________________________________________________________

Страховая сумма по вынужденным расходам ___________________________

__________________________________________________________________

(цифрами и прописью, валюта)

Подлежащие возмещению вынужденные расходы _______________________

__________________________________________________________________

Итого сумма страхового возмещения _________________________________

__________________________________________________________________

(цифрами и прописью, валюта)

Расчет возмещения составил:

«_____» ______________ г. __________________ _____________________

подпись должность, Ф.И.О

Расчет возмещения проверил:

«_____» ______________ г. __________________ _____________________

подпись должность, Ф.И.О