Внутрибольничный (нозокомиальный) саль-монеллез

Этиология. Возбудителями внутрибольнич-ного сальмонеллеза являются полиантибио-тикорезистентные штаммы S. Typhimurium, S. Enteritidis, S. Virchov, S. Infants, S. Haife и некоторые другие.

Госпитальные штаммы сальмонелл пред­ставляют собой особую биологическую раз­новидность. Для них характерно: наличие криптичной плазмиды с характерной для определенного вида молекулярной массой; отсутствие типируемости типовыми бактери­офагами; изменение биохимических свойств.

Эпидемиология. Источником инфекции и основным резервуаром возбудителей явля­ются дети и взрослые (больные и бактерио­носители), находящиеся или поступающие в стационар. В эпидемический процесс вовле­каются прежде всего дети в возрасте до 1 года, особенно новорожденные, а также взрослые, пациенты хирургических и реанимационных отделений, перенесшие обширные оператив­ные вмешательства, лица пожилого и стар­ческого возраста, больные с тяжелой сома­тической патологией, сопровождающейся иммунодефицитами.

Передача возбудителя при внутрибольнич-ном сальмонеллезе осуществляется: воздуш­но-пылевым путем (при вдыхании воздуха, содержащего пылевые частицы с адсорбиро­ванными на них сальмонеллами); контакт­но-бытовым путем (через предметы обихода, посуду, грязные руки персонала); алиментар­ным путем. Заражающая доза — порядка от одной тысячи до десяти тысяч клеток.

Клиническое течение. Характеризуется дли­тельным инкубационным периодом от 8 до 43 суток Проявление болезни варьирует от бес­симптомного носительства до выраженных кишечных расстройств с развитием генера-

лизованных форм инфекции с септическими осложнениями.

Иммунитет не формируется. Профилактика осуществляется поливалентным бактериофа­гом. Для лечения применяют этиотропную антибиотикотерапию.

16.2.1.5. Протеи (род Proteus)

Протеи относятся к условно-патогенным микроорганизмам. Вызывают инфекцию мо-чевыводящих путей и гнойную раневую ин­фекцию, в том числе сепсис. Заболевания мо­гут протекать как зндоинфекция, а также быть результатом внутрибольничной инфекции.

Род Proteus состоит из четырех видов: В па­тологии человека наибольшее значение име­ют два вида: P. vulgaris и P. mirabilis. Впервые были выделены Г. Хаузером в 1885 г.

Морфология. Палочки, размером 0, 4/0, 6х1/З мкм, располагающиеся попарно или цепочка­ми. Капсулу не образуют, подвижны.

Культуральные свойства. Хорошо растет на обычных питательных средах. На плотных средах образует два типа колоний. В Н-форме (нем. hauch — дыхание) колонии имеют вид «роения», с образованием дочерних отрост­ков. Это типичная форма роста. При небла­гоприятных условиях, в частности на средах с добавлением желчи, образуют О-формы (нем. ohne hauch — без дыхания) колоний: крупные, с ровными краями.

Физиология. Обладает выраженной биохи­мической активностью. Подразделение на виды производится по биохимическим свойс­твам (табл. 16.13). Основные биохимичес­кие признаки, дифференцирующие от других представителей семейства Enterobacteriaceae:

— продукция фенилаланиндезаминазы,
уреазы, сероводорода,

— отсутствие расщепления лактозы,

— разжижение желатины.

Антигенная структура. Обладает О- и Н-ан-тигенами.

Резистентность. Устойчив к воздействию факторов окружающей среды. Переносит на­гревание до 60 °С в течение 1 ч. Сохраняет дли­тельную жизнеспособность в слабых растворах фенола и других дезинфицирующих веществ.

Экология. Протеи входят в состав факульта­тивной флоры толстого кишечника и влагалища женщин, их можно обнаружить в сточных водах.

Патогенез. В патогенезе инфекции мочевы-водящих путей, вызванных протеем, важную роль играет продуцируемая им уреаза, кото­рая, расщепляя мочевину, вызывает освобож­дение аммиака, что ведет к повышению рН. Защелачивание мочи снижает растворимость кальция и магния, создавая благоприятные условия для отложения кальциевых и магние­вых солей и образования почечных камней.

Профилактика и лечение. Специфическая профилактика не разработана. Для лечения используют коли-протейный бактериофаг и антибиотики после определения антибиоти-кограммы.

Иммунитет. Протективный иммунитет не формируется

Микробиологическаядиагностика. Использу­ют бактериологический метод исследования. Посев материала проводится на лактозосо-держащие дифференциальные среды и на скошенный агар по Щукевичу (в конденсаци­онную воду в месте скоса агара). Выделенная культура идентифицируется по биохимичес­ким свойствам.

16.2.1.6. Иерсинии (род Yersinia)

Род Yersinia включает 11 видов, из которых в патологии человека основное значение имеют 3 вида: возбудитель чумы Y. pestis и энтеропа-тогенные иерсинии, возбудитель псевдоту­беркулеза Y. pseudotuberculosis и возбудитель кишечного иерсиниоза Y. enterocolitica.

Род назван в честь А. Иерсена, который в 1894 г. совместно с С. Китасато открыл возбу­дителя чумы. Подразделение внутри рода на виды производится на основе биохимических свойств и подвижности (табл. 16.14).

16.2.1.6.1. Возбудитель чумы (Y. pestis)

Чума — острая инфекционная природно-очаговая болели., относящаяся к группе каран­тинных (конвенционных) инфекций, характе­ризующаяся тяжелой интоксикацией, лихорад­кой, поражением кожи, лимфатических узлов, легких, сепсисом и высокой летальностью.

Морфология. Y. pestis, представляет собой неподвижную палочку овоидной формы, раз­мером 1, 5x0, 7 мкм, с биполярным окраши­ванием анилиновыми красителями. Образует нежную капсулу.

Культуральные свойства. Факультативный анаэроб. Растет на простых питательных сре­дах. Оптимальная температура роста 28 " С, но может расти в широком диапазоне температур от 2 до 40 °С. Для ускорения роста в питатель­ные среды добавляют стимуляторы, сульфит натрия и гемолизированную кровь. При росте на плотных питательных средах через 8— 12 ч появляются колонии в виде «битого стекла». Через 18—20 ч инкубации вирулентные бак­терии образуют колонии в R-форме, кото­рые имеют форму «кружевных платочков»: со светлым центром и фестончатыми краями. Менее вирулентные бактерии образуют коло­нии в S-форме. На жидких средах бактерии растут в виде пленки, от которой спускаются нити, напоминающие пещерные сталактиты; на дне образуется хлопьевидный осадок.

Биохимическая актвиность достаточно вы­сокая. Синтезирует плазмокоагулазу, фиб-ринолизин, гемолизин, лецитиназу, РНКазу. Основные Биохимические свойства, необхо­димые для идентификации:

— не разжижает желатину, не расщепляет мочевину,

— не ферментирует рамнозу и сахарозу,

— ферментирует декстрин.

По отношению к утилизации глицерина подразделяется на хемовары.

Антигенная структура. Обладает комплек­сом антигенов, многие из которых относятся к факторам патогенности. Имеет термоста­бильные О-антигены и термолабильные кап-сульные антигены. Протективной активнос­тью обладает Fl-антиген. Имеет антигены, общие с антигенами эритроцитов 0-группы крови человека.

Резистентность. Микроб обладает психро-фильностью. При понижении температуры увеличиваются сроки выживания бактерий. При температуре —22 " С бактерии сохраняют жизнеспособность 4 месяца, в замороженных трупах и блохах — до 1 года. При нагревании до 50 °С гибнет в течение 10 мин, до 100 °С — в течение 1 мин. Чувствителен к сулеме в кон­центрации 0, 1 %, к 3-5% растворам лизола и фенола, ультрафиолетовому облучению.

Патогенность. У. pestis обладает многочис­ленными факторами патогенности, генети­ческая детерминация которых осуществляет­ся как хромосомой, так и тремя плазмидами: pPst (6 мДа), pCad, (45 мДа), pFra (60 мДа).

Синтез ферментов патогенности: фибрино-лизина и плазмокоагулазы, а также пестицина детерминирует pPst плазмида; синтез F1-ан­тигена — гликопротеидной природы, кото­рый продуцируется при температуре 37 °С и препятствует поглощению микроба фаго­цитами, детерминируется pFra плазмидой; этой же плазмидой детерминируется синтез F2-фракции, «мышиного токсина», функция которого окончательно не ясна. Известно, что он обладает способностью блокировать адренергические рецепторы и ингибировать дыхательную активность митохондрий, пони­жая активность НАДФ-редуктазы.

Синтез V- и W-антигенов (V-антиген яв­ляется пептидом, а W-антиген — внеклеточ­ным липопротеином), обеспечивающих спо­собность бактерий сохраняться в фагоцитах, детерминирует pCad плазмида. К факторам патогенности, обеспечивающим антифагоци­тарную активность микроба, относят также внеклеточную аденилатциклазу и цитохро-моксидазу, а также пигмент, связывающий гемин и способность к синтезу эндогенных пуринов.

Эпидемиология. Резервуаром возбудителя природной чумы являются дикие, синант-

ропные и домашние животные (всего около 300 видов). Основными носителями являются грызуны (сурки, суслики, полевки, песчанки, крысы, зайцы и др.). У грызунов, впадающих зимой в спячку, чума протекает в хронической латентной форме. Эти животные являются источником инфекции в межэпидемический период.

Вторичные очаги, связанные с деятельнос­тью человека, обнаруживаются в географи­ческих зонах между 35° северной широты и 35° южной широты. В них источниками и хра­нителями возбудителя служат домовые виды крыс и мышей, от них заражаются некоторые виды домашних животных, в частности верб­люды и, возможно, кошки.

Специфическими переносчиками возбу­дителя в обоих типах очагов служат блохи. В инфицированной блохе возбудитель раз­множается в преджелудке, а при кровососании человека попадает в ток его крови. Человек заражается в очаге трансмиссивно — через укусы инфицированных блох, контактным путем при контакте с инфицированными жи­вотными (разделка шкур и мяса зараженных животных) и алиментарным путем — при употреблении в пищу продуктов, обсеменен­ных чумными микробами. От больных ле­гочной формой чумы происходит аэрогенное заражение.

Восприимчивость людей к чуме очень вы­сокая. Индекс контагиозности приближается к единице. Эпидемии чумы обычно следуют за эпизоотиями. В истории человечества извест-

ны три пандемии чумы. Первая, «юстиниано-ва чума» свирепствовала в странах Ближнего Востока, Европы в VI в. и вызвала гибель около 100 млн человек. Вторая пандемия, из­вестная под названием «черная смерть», была занесена из Азии в Европу в 1348 г.; она унес­ла жизни более 50 млн человек, т. е. четверти населения Европы. Третья пандемия началась в 1894 г. в Кантоне и Гонконге; особенностью этой пандемии явилось то, что она охватывала только портовые города, не распространяясь за их пределы. Природные очаги чумы сущес­твуют и сейчас на всех континентах, кроме Австралии и Антарктиды. В настоящее время ежегодно регистрируется несколько сот слу­чаев чумы человека. В России такими очагами являются регионы Закавказья, Поволжья.

Патогенез и клиника заболевания. Зависят от пути заражения. При контактном пути, проникая через неповрежденную кожу, и трансмиссивном пути заражения возбуди­тель с током лимфы заносится в регионар­ные лимфатические узлы, где происходит его размножение. Вследствие незавершенности фагоцитоза в лимфатических узлах развива­ется серозно-геморрагическое воспаление, с развитием бубона, т. е. увеличенного лимфа­тического узла, иногда достигающего разме­ров куриного яйца. Так возникает первичная бубонная форма. Утрата лимфатическим уз­лом барьерной функции приводит к генера­лизации процесса. Возбудитель разносится гематогенно в отдаленные лимфатические узлы, где формируются вторичные бубоны,

а также в органы, где развиваются септико-пиемические очаги. Гематогенный занос чум­ных микробов в легкие приводит к развитию вторично-легочной формы заболевания, ко­торая характеризуется развитием пневмонии с обильным серозно-геморрагическим экс­судатом, содержащим большое число мик­робов. При воздушно-капельном заражении возникает первично-легочная форма, а при контактном и алиментарном путях заражения развиваются соответственно кожная и, в ред­ких случаях, кишечная формы заболевания.

Инкубационный период — от нескольких часов до 2—6 дней, у привитых — до 10 дней. Заболевание начинается остро: температура тела повышается до 39 °С и выше, возникает озноб, наблюдаются явления интоксикации, которая проявляется резкой головной болью, разбитостью, мышечными болями, помраче­нием сознания. Больной возбужден. При бу­бонной форме на 1—2-й день болезни появля­ется лимфаденит (чумной бубон). Различают несколько клинических форм чумы: кожную, бубонную, первично- и вторично-септичес­кую, первично- и вторично-легочную формы. Летальность до применения антибиотиков при диссеминированных формах чумы достигла 100 %, при локальных формах — до 70 %; при антибиотикотерапии достигает 10 %.

Иммунитет. Различной длительности и на­пряженности. Отмечены случаи повторных заболеваний. Протективная активность обес­печивается главным образом клеточным им­мунным ответом, реализующимся через им­мунные макрофаги.

Микробиологическаядиагаостика. Используют бактериоскопический, бактериологический, биологический и серологический методы ис­следования, которые проводят в специальных лабораториях, работающих в соответствии с инструкциями о режиме работы противочум­ных учреждений. Материалами для исследо­вания являются: пунктаты бубонов мокрота, отделяемое карбункулов и язв, кровь, моча, рвотные массы, трупный материал. Материал засевают на питательные среды (мясопептон-ный агар — МПА, бульон Хоттингера, элек­тивные среды), и ставят биопробу на морских свинках и белых мышах. В качестве экспресс-диагностики используют РИФ, позволяющую

поставить предварительный диагноз уже через 2 ч. Серологическое исследование проводится постановкой РИГА, ИФА, РН антител.

Профилактика и лечение. Больные чумой подлежат строгой изоляции и обязательной госпитализации. Для лечения используют этиотропную антибиотикотерапию. Прогноз неблагоприятный, так как при генерализо­ванных формах болезни летальность может достигать 100 %.

Специфическая профилактика осуществля­ется живой вакциной из штамма EV. После вакцинации развивается иммунитет продол­жительностью до 6 месяцев. Вакцина вводит­ся однократно накожно или подкожно с по­мощью безыгольного инъектора; разработана таблетированная живая вакцина из штамма EV для перорального применения (А. А. Воробьев, Е. М. Земсков), а также аэрозольная вакцина (В. А. Лебединский и соавт.).

Большое значение имеет не специфическая профилактика, которая включает: предупреж­дение заболевания людей и возникновения эпизоотии в природных очагах, предупрежде­ние завоза чумы на территорию страны, ко­торое осуществляется согласно специальным «Международным санитарным правилам»; предупреждение заражения лиц, работающих с заразным Y. pestis материалом, осуществляе­мое регламентом работы противочумных уч­реждений. Вся работа с заразным Y. pestis ма­териалом и в госпиталях для больных чумой должна проводиться в специальных защит­ных противочумных костюмах с соблюдени­ем строгого порядка их надевания и снятия. В случае появления больного чумой прово­дятся карантинные мероприятия.

16.2.1.6.2. Энтеропатогенные иерсинии

К энтеропатогенным иерсиниям относят возбудителей псевдотуберкулеза и кишеч­ного иерсиниоза: У. pseudotuberculosis и Y. enterocolitica соответственно. Дифференци­ация между видами осуществляется по биохи­мическим свойствам и антигенной структуре. Особенность экологии. Энтеропатогенные иерсинии являются сапронозами. Способны существовать в окружающей среде. Обладают свойствами, которые определяют особенности эпидемиологии вызываемых ими заболеваний:

1) способностью к сапрофитическому су­ществованию в окружающей среде;

2) психрофильностью.

Оптимум роста +22...-25 " С. Сохраняют жизнеспособность при температурах —15...— 25 " С. Размножаются при температуре +4°С. Энтеропатогенные иерсинии способны раз­множаться в воде, почве, растениях, в кото­рые они через корневую систему попадают из почвы. Размножение при низких температурах сопровождается многомесячной (до полугода) продолжительностью стационарной фазы, что способствует накоплению большой биомассы бактерий. Популяция иерсинии во внешней среде поддерживается свободноживущими инфузориями вида Tetrahymena pyriformis. При этом происходит селекция устойчивых к фаго­цитозу бактерий.

Генетическая детерминация синтеза факто­ров патогенности и их температурная регуля­ция обеспечивают возможность перехода эн-теропатогенных иерсинии из внешней среды к существованию внутри организма.

Начальные этапы инфекции, а именно транс-цитоз слизистой кишечника через М-клетки (IV тип), осуществляется за счет функционирования inv-гена хромосомной локализации, который функционирует при температурах ниже 37 " С, вырабатывая белок наружной мембраны клеточ­ной стенки, необходимый для взаимодействия с М-клетками. Распространение микробов по организму связано с функционированием генов плазмиды (молекулярная масса 45 мДа), которые активны при температуре 37 °С. Эти гены детер­минируют синтез цитотоксина, повреждающего клетки стенки кишечника, и V- и W-антигенов, обеспечивающих размножение микробов в фаго­цитах, что вызывает незавершенный фагоцитоз.

16.2.1.6.2. Возбудитель псевдотуберкулеза (Y. pseudotuberculosis)

Псевдотуберкулез — инфекционное за­болевание, характеризующееся полиморф-ностью клинической картины, затяжным

течением, аллергизацией организма.

Возбудитель псевдотуберкулеза

У. pseudotuberculosis впервые был описан в 1883 г. Л. Маляссе и В. Виньялем.

Морфология. Палочка, с биполярным окра­шиванием, размером 0, 8/2х0, 4/0, 6 мкм, под­вижная, т. е. имеет жгутики, при температурах ниже 37 " С. Образует капсулу.

Культуральные свойства. Хорошо растет на простых питательных средах. Оптимум раз­множения 22—28 °С. При температурах ниже 37 °С на плотных средах образует колонии в S-форме. При температуре 37 °С — колонии в R-форме. На жидких средах образует пленку.

Физиология. Биохимически активен. Основные биохимические признаки, необхо­димые для идентифиации:

— продукция уреазы,

— ферментация рамнозы,

— отсутствие ферментации сахарозы,

— отсутствие продукции индола, —отрицательная реакция Фогеса—

Проскауэра.

Биохимически внутри рода однороден.

Возбудитель устойчив во внешней среде: в воде при комнатной температуре выживает до 1, 5 месяцев, при +4 " С — до полугода; в овощах (капуста, морковь, лук) и фруктах выживает несколько месяцев. Малоустойчив к нагреванию при 60°, при кипячении, к УФ-свету к дезинфектантам.

Антигенная структура. Обладает О-антигеном. на основании строения которого подразделяет­ся на 8 сероваров, а также Н-антигеном.

Эпидемиология. Резервуаром возбудителя в природе являются многие виды млекопитаю­щих (рогатый скот, кошки) и птиц, грызуны (мыши, крысы), выделяющие микроб с ис­пражнениями, а также вода, почва, в которых происходит накапливание микроба. Человек заражается водным и алиментарным путями. Основными факторами передачи являются вода и овощи. Овощи заражаются Y. pseudotuberculosis в результате их загрязнения в хранилищах ис­пражнениями инфицированных возбудителем мышей, а также непосредственно из почвы и воды. Заражение человека от больного или но­сителя не происходит. Естественная восприим­чивость людей к возбудителю высокая. Болезнь распространена повсеместно, возникает в ви­де спорадических и эпидемических вспышек, имеет сезонность (февраль-март). В районе Дальнего Востока РФ заболевание протекает в виде эпидемических вспышек в генерализо-

ванной форме под названием Дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка.

Патогенез и клиника заболевания. Инкуба­ционный период 3—10 дней. Заболевание протекает в виде локальной и генерализо­ванной форм. Начало острое или под острое, сопровождается лихорадкой. Инвазировав слизистую кишечника трансцитозом через М-клетки, выделяя при этом цитотоксин, Y. pseudotuberculosis вследствие незавершенности фагоцитоза попадает в мезентериальные лим­фатические узлы, вызывая мезентериальный лимфаденит. Следствием развития мезенте-риального лимфаденита являются боли в эпи-гастральной области, симптомы раздражения брюшины, которые имитируют симптомы ос­трого аппендицита.

В случае прорыва лимфатического барьера наступает бактериемия, в результате которой микроб разносится по организму, вызывая образование гранулем и микроабсцессов в макрофагальных элементах печени, селезен­ки, легких, суставов. При этом происходит аллергизация организма. На 1—6-й день по­является розеолезная сыпь. Возможен леталь­ный исход.

Иммунитет. Непрочный, нестерильный. Антитела не обладают протективной активнос­тью. В организме происходит развитие ГЗТ.

Микробиологическаядиагностика. Применяют бактериологический и серологический методы исследования. Материалами для исследования при бактериологическом методе являются ис­пражнения, кровь, желчь, суставная жидкость, бронхиальная жидкость. Материал помещают в фосфатный буфер и подвергают холодовому обогащению при температуре 4°С в течение 21 дня, периодически делая высев на плотные среды (Эндо, Серова).

Серологическое исследование проводят на 2-й неделе и 3—5-й неделе постановкой РНГА и ИФА.

Профилактика и лечение. Специфическая профилактика не разработана. Лечение — этиотропная антибиотикотерапия.

Не специфическая профилактика вклю­чает: постоянный санитарный контроль за водоснабжением, технологическим режимом обработки и хранения пищевых продуктов, борьбу с грызунами.

16.2.1.6.2.2. Возбудитель кишечного иерсиниоза (Y. enterocolitica)

Кишечный иерсиниоз — инфекционное за­болевание с поражением тонкого и толстого кишечника и развитием мезентериального

лимфаденита.

Этиология. Возбудителем кишечного иер­синиоза является Y. enterocolitica, который впервые был описан Дж. Шлейфстейном и М. Калеманом в 1939 г. Заболевание стало широ­ко распространяться с конца 1960 годов.

Морфология. Грамотрицательные палочки, размером 1, 8/2, 7x0, 7/0, 9 мкм, подвижные, капсулу не образуют.

Физиология. Хорошо растут на обычных питательных средах. Оптимум роста 22-28 " С. Обладают выраженной биохимической ак­тивностью. Внутри вида по спектру биохи­мической активности — индолообразованию, утилизации эскулина, реакции Фогеса— Проскауэра — подразделяется на 5 хемоваров. Заболевание чаще вызывают биовары 2.3.4. Основные биохимические признаки, необхо­димые для идентификации:

— расщепление мочевины,

— ферментация сахарозы,

— отсутствие ферментации рамнозы,

— продукция орнитиндекарбоксилазы. Антигенная структура. Обладает О- и Н-ан-

тигенами. По строению О-антигена подраз­деляется более чем на 30 сероваров. Наиболее часто заболевание у человека вызывают серо-вары 03, 05, 09, 08.

Патогенность. Помимо общих для энтеро-патогенных иерсиний факторов патогеннос-ти, Y. enterocolitica обладает термостабильным энтеротоксином, гомологичным термоста­бильному энтеротоксину ЭТКП.

Эпидемиология. Кишечный иерсиниоз вы­является во всех странах, возникает в ви­де групповых, семейных, внутрибольничных вспышек. Резервуаром возбудителя в приро­де являются почва, вода, инфицированные через них растения. Инфицированные вода и растения способствуют распространению инфекции среди сельскохозяйственных жи­вотных. Резервуаром и источником инфекции могут быть крупный рогатый скот, свиньи,

собаки, кошки, птицы. Основные пути пере­дачи — водный и алиментарный, через воду, молоко, овощи. В отличие от У. pseudotuber­culosis, Y. enterocolitica может передаваться от человека к человеку, являясь даже причиной внутрибольничной инфекции.

Патогенез и клиническая картина. Начальные этапы патогенеза аналогичны таковым при псевдотуберкулезе. Инвазировав трансцито-зом через М-клетки слизистую подвздошной кишки, Y. enterocolitica внедряется в ее лимфо-идные образования, из которых микроб попа­дает в мезентериальные лимфоузлы, вызывая в них развитие аденита. Действие цитотоксина и энтеротоксина вызывает воспалительный про­цесс в стенке кишечника и развитие диареи.

При прорыве лимфатического барьера ки­шечника развивается бактериемия, следстви­ем которой является развитие генерализован­ной формы инфекции, которая протекает с поражением селезенки, развитием полиаде­нита, полиартрита, менингита, с аллергиза-цией организма. У иммунодефицитных лиц может развиться сепсис.

Инкубационный период составляет в сред­нем 3—7 суток. Начало острое: с лихорад­кой, интоксикацией, болями в животе, рас­стройствами стула, появлением сыпи на коже. Различают гастроинтестинальную, абдоми­нальную, генерализованную и вторично-оча­говую формы болезни. Болезнь может проте­кать хронически до 1, 5—2 лет.

Микробиологическаядиагностика. Используют бактериологический и серологический методы исследования. Материалом для бактериологи­ческого метода исследования служат испражне­ния, ликвор, кровь, моча, иногда червеобразный отросток. Как и при диагностике псевдотубер­кулеза, материал для исследования помещают в фосфатный буфер и подвергают холодовому обогащению. Серологическая диагностика про­водится постановкой РНГА, с диагностическим титром 1: 160. Важное диагностическое значе­ние имеет наблюдение за нарастанием титра антител в динамике.

Профилактика и лечение. Специфическая профилактика не разработана. Лечение — этиотропная антибиотикотерапия. Не специ­фическая профилактика аналогична таковой при псевдотуберкулезе.

16.2.2. Вибрионы (семейство Vibrionaceae)

Семейство Vibrionaceae включает в се­бя патогенные для человека роды Vibrio, Aeromonas, Plesiomonas. Все они являются изог­нутыми подвижными палочками размером 1, 4/5, 0х0, 3/1, 3 мкм. Подвижность их обеспе­чивается жгутиками, расположенными поляр­но. Хемоорганотрофы. Метаболизм — окис­лительный и бродильный. Температурный оптимум для большинства видов 37 " С, для некоторых морских видов — 25 °С. Оксидазаположительны (большинство видов). Глюкозу и другие углеводы детерминируют до кислоты и газа. Могут расти на средах, содер­жащих 2—3% NaCl. Распространены повсемес­тно в морской, пресной воде, в гидробионтах.

16.2.2.1. Вибрионы холеры (род Vibrio)

В род Vibrio входят прямые или изогнутые палочки 1, 4/2, 6x0, 5/0, 8 мкм. Их подвижность обеспечивается одним или несколькими жгу­тиками. Хемоорганотрофы. Окислительный и бродильный метаболизм. Температурный оптимум для разных видов — от 20 до 30 °С. Большинство видов оксидазаположительны. Углеводы ферментируют только до кисло­ты (мальтозу, маннозу, трегалозу). Вибрионы распространены в пресных и соленых водо­емах, покрывают дно, растительность, а также в гидробионтах. Часть вибрионов патогенны для человека. Наибольшее медицинское зна­чение имеют V. cholerae, V. parahaemoliticus, V. vulnificus. Типовой вид рода — V. cholerae.

16.2.2.1.1. Возбудитель холеры (Vibrio cholerae)

Холера — особо опасная карантинная бо­лезнь, вызываемая Vibrio cholerae, серогрупп 01 и 0139, характеризующаяся токсичес­ким поражением тонкого кишечника, нару­шением водно-солевого баланса и высокой летальностью.

Заболеваемость холерой с древнейших времен регис­трируется на полуострове Индостан, особенно в период военных действий. В Европу и в Россию холера проник­ла через Ближний Восток, Египет. В середине XIX в. Р Кох открыл холерный вибрион («запятая Коха»), благо-

даря применению питательных плотных сред (желатин на стеклах). После открытия холерного вибриона было выделено большое количество гемолитических штам­мов вибрионов, которые считались непатогенными. В 1906 г. в Египте F. Gotschlich выделил на карантинной станции Эль-Тор из трупов паломников — мусульман, умерших при явлении диареи, гемолитический вибри­он, названный затем eltor. Поскольку в то время эпиде­мии холеры не было, роль вибриона eltor в патологии человека осталась сомнительной. В 1939 г. S. de Moor описал сезонные диареи на о. Сулавеси (Индонезия), при которых постоянно выделялся вибрион eltor. В 1961 г. на о. Сулавеси диареи потеряли сезонный харак­тер, и разразилась жестокая эпидемия, которая пере­росла в VII пандемию. В 1962 г. состоялось внеочеред­ное заседание экспертного комитета ВОЗ, на котором впервые было принято решение считать вибрионы (el­tor) такими же возбудителями холеры, как и классичес­кий (Коховский) вибрион. В начале 1993 г. появились сообщения о случаях холеры в Юго-Восточной Азии, вызванных вибрионами ранее неизвестной серогруппы «0139»; отдельные случаи «новой» холеры уже по­явились и на территории нашей страны. Холерные вибрионы 0139 серогруппы «Бенгал» принято считать возбудителями эпидемической холеры.

В мировой литературе подробно описано шесть пандемий холеры, а в 1961 г. началась VII пандемия холеры, где в качестве основно­го этиологического агента выступает биовар Эль-Тор. Эта пандемия продолжается до на­стоящего времени.

Морфологические и культура л ьные свойства. Холерный вибрион размером 1, 5/4, 0x0, 2/0, 4 мкм имеет один полярно расположенный жгутик. В мазках из клинического материала и колоний, выросших на плотных средах на­блюдаются типичные вибрионы. В висячей или раздавленной капле можно наблюдать подвижность вибрионов. В старых культурах наблюдаются инволюционные нитевидные, кокковидные формы. Под действием пени­циллина образуются фильтрующиеся L-фор-мы. Тинкториальные свойства такие же, как у энтеробактерий. Грамотрицательны, спор не образуют. Факультативный анаэроб с преоб­ладанием аэробных свойств. Не требователен к питательным средам. Температурный опти­мум 37 " С, оптимум рН — 7, 6-8, 0.

На плотных средах вибрионы образуют мел­кие круглые прозрачные S-колонии с ровными

краями, маслянистые, голубоватые в проходя­щем свете. Колонии старых культур желтеют, грубеют. На скошенном агаре образуется жел­товатый налет. На агаре TCBS образует желтые колонии. На желатиновом столбике вызывают воронкообразное разжижение. В непрозрачных R-колониях бактерии становятся устойчивыми к действию бактериофагов, антибиотиков и не агглютинируются О-сыворотками.

На жидких средах вибрионы вызывают по­мутнение поверхностной пленки, которая раз­рушается при встряхивании. На 1% пептонной воде (рН 9, 0) опережают рост энтеробактерий.

Биохимические свойства. Холерные виб­рионы биохимически активны: сбраживают до кислоты глюкозу, мальтозу, сахарозу, ман-нит, лактозу (медленно), левулезу, гликоген и крахмал. Не сбраживают арабинозу, рамнозу, дульцит, инулин, инозит. По Хейбергу, все вибрионы делятся на шесть групп по отноше­нию к трем сахарам (манноза, сахароза, ара-биноза). Первую группу, к которой относятся истинные возбудители холеры, составляют вибрионы, разлагающие маннозу и сахарозу и не разлагающие арабинозу: они разжижа­ют также желатин с образованием «ворон­ки», гидролизуют казеин, свертывают плазму кролика, разжижают свернутую сыворотку, молоко, разлагают белки до аммиака и ин­дола. H₂S не образуют. Остальные пять групп Хейберга объединяют нехолерные вибрионы (табл. 16.15).

Антигенная структура. Холерные вибрионы обладают термостабильными О-антигенами и термолабильными Н-антигенами.

Н-АГ являются общими для большой груп­пы вибрионов.

По структуре О-АГ выделяют > 150 серго-групп, определяемых в реакциях агглютинации.

Возбудители классической холеры и холеры Эль-Тор объединяются в серогруппу 01.

Антигены серогруппы 01 включают в раз­личных сочетаниях А-, В- и С-субъедини-цы. Сочетание субъединиц АВ называется сероваром Огава, сочетание АС — сероваром Инаба, сочетание ABC — Гикошима. R-фор-мы (шероховатые) колоний утрачивают О-АГ, М-формы (слизистые) изменяют структуру О-АГ; обе эти формы не агглютинируются стандартными О-сыворотками. Вибрионы се-

рогруппы 0139 агглютинируются только сы­вороткой 0139.

Холерные вибрионы дифференцируют также с помощью бактериофагов. V. cholerae, cholerae лизируются бактериофагами IV группы (по Mukerjee); V. cholerae, eltor лизируется бакте­риофагами V группы. Бактериофаги применя­ются для диагностики и лечения холеры.

Резистентность. Вибрионы плохо переносят солнечную радиацию, высушивание, конку-реницию со стороны другой микрофлоры. В водоемах холерные вибрионы могут сохра­няться до 2—3 недель, в выгребных ямах — до 3—4 месяцев, длительно сохраняются в пи­щевых продуктах с щелочным рН, в одежде и постельном белье, испачканных испражне­ниями и рвотными массами больных. Биовар Эль-Тор более устойчив в окружающей среде, чем классический вибрион, и с этим биова­ром связано большинство описанных случаев носительства. Все вибрионы высокочувстви­тельны к действию дезинфектантов, особенно с кислым рН, а также к кислотам.

Эпидемиология. Холера- это острая кишечная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи. Наиболее распространенным путем передачи является водный, пищевой, реже — контактно-бытовой. Определенную роль в рас­пространении холеры играют мухи. Эпидемии могут протекать в виде острых вспышек заболе­ваний и в виде вялотекущих эпидемий с посто­янно регистрируемой заболеваемостью, но не с такой высокой интенсивностью.

Источник инфекции — больной человек или вибрионоситель. Резервуаром инфекции является также водная среда. Животные к возбудителю холеры нечувствительны.

Факторами передачи могут служить пресная и морская вода, пищевые продукты (молоч-

ные, овощи, фрукты, гидробионты), объекты окружающей среды. Большую роль играет несоблюдение правил личной и коммуналь­ной гигиены. Подъем заболеваемости обычно отмечается в теплый, влажный сезон, что свя­зано с лучшей сохраняемостью возбудителя в окружающей среде, обилием мух, скученнос­тью населения.

Факторы патогенности. Большая часть виб­рионов, попавших в организм через рот, по­гибает в кислой среде желудка; лишь неболь­шая часть вибрионов достигает кишечника. К факторам патогенности, обеспечивающим колонизацию кишечника, относятся: пили адгезии; фермент муциназа, разжижающий слизь и обеспечивающий им доступ к эпите­лию. Эпителиальные клетки выделяют ще­лочной секрет, который в сочетании с желчью является прекрасной питательной средой для размножения вибрионов. Клиническая кар­тина холеры связана с токсинообразованием вибрионов, которые вырабатывают эндо- и экзотоксины.

Экзотоксин (энтеротоксин) холероген — тер­молабильный белок, инактивируется фено­лом и формалином, чувствителен к протеоли-тическим ферментам. Холероген содержит 2 субъединицы: А и В. Субъединица В образо­вана пятью пептидами, которые взаимодейс­твуют с ганглиозидами — клетками эпителия и обуславливает проникновение в них ком­понента А. С компонентом В связана анти­генная специфичность токсина. Компонент А состоит из субъединиц А1 (активный центр) — пептид, реализующий энтеротокси-генное действие, и пептид А2, связывающий оба компонента. Компонент А1 активизиру­ет внутриклеточную аденилатциклазу, что, в свою очередь, приводит к повышению содер-

жания цАМФ и к выходу экстрацеллюлярно электролитов и других жидкостей в просвет кишечника. Переполнение кишечника жид­костью приводит к профузной диарее и рвоте. Бактерии серогруппы 0139 также продуциру­ют энтеротоксин с такими же свойствами, но в меньших количествах. Фермент нейрамини-даза усиливает связывание холерного экзо­токсина с эпителием слизистой кишечника. Синтез факторов патогенности опосредован двумя лизогенизирующими бактериофагами.

Эндотоксин запускает каскад арахидоновой кислоты, которая входит в состав фосфолипи-дов клеточных мембран. Арахидоновая кис­лота запускает синтез простагландинсинтета-зы, которая синтезирует простагландин (Е, F). Простагландины вызывают сокращение глад­кой мускулатуры тонкого кишечника и подав­ляют иммунный ответ, чем обусловлены тенез-мы, диарея.

Клинические проявления. Инкубационный период варьирует от нескольких часов до 5 дней (в среднем 2—3 дня). Клинически холера проявляется в виде боли в животе, тенезмы, рвоты, диареи. Тяжелый больной в сутки вы­деляет до 30 л жидкости. Стул носит характер «рисового отвара», т. е. бесцветные обильные испражнения со сладковатым запахом (не фекальный). Помимо клинической картины энтерита (или гастроэнтерита) в тяжелых слу­чаях может развиваться почечная недостаточ­ность, афония, гипотензия, сердечная недо­статочность, гипотермия («холерный алгид»). При неправильном лечении летальность при алгиде достигает 60 %.

Иммунитет. Гуморально-клеточный. При выздоровлении возникает напряженный не­продолжительный иммунитет. Существует ин­дивидуальная предрасположенность к холере.

Микробиологическая диагностика. В основе диагностики лежат выделение и идентифика­ция возбудителя. Материалом для исследова­ния могут быть выделения от больных и носи­телей (испражнения, рвотные массы, желчь), объекты окружающей среды (вода, пищевые продукты, белье, сточные воды, гидробионты, смывы с объектов окружающей среды и др.).

Для экспресс-диагностики используют РИФ, ПЦР. Бактериоскопический метод в настоящее время не используется.

Лечение проводится в двух направлениях:

а) регидратация (восполнение потерь жид­
кости и электролитов введением изотоничес­
ких, апирогенных солевых растворов, а также
плазмозаменяющих жидкостей внутривенно
или per as);

б) антибактериальная терапия (антибиотики
широкого спектра действия: тетрациклины,
хлорамфеникол, а также фторхинолоны).

Профилактика. Учитывая фекально-ораль-ный мехайизм передачи инфекции, основу профилактики составляют мероприятия, на­правленные на разрыв путей передачи (пре­дупреждение заноса инфекции на террито­рию страны, санитарно-просветительная ра­бота с населением, обеспечение населения доброкачественной питьевой водой, канали­зацией, пищевыми продуктами, дезинфек­цией и т. п.). Важно обеспечение населения современной и полноценной медицинской помощью (выявление, диагностика, госпита­лизация, Лечение, карантин). Менее важным является экстренная профилактика антибио­тиками широкого спектра действия, а также вакцинопрофилактика. Современная вакцина представляет собой комплексный препарат, состоящий из холероген-анатоксина (70 %) и химического О-антигена (30 %) обоих био-варов и сероваров Огава и Инаба. Прививка обеспечивает выработку вибриоцидных анти­тел и антитоксинов в высоких титрах.

Вакцинация населения проводится по эпи­демическим показаниям.

16.2.2.2. Вибрионы парагемолитические (род Vibrio)

Патогенные свойства других бактерий, от­носящихся к этому роду, недостаточно изуче­ны. В табл. 16.16 приведены основные свойс­тва представителей рода Vibrio, имеющие медицинское значение. Однако наибольший интерес представляют V. parahaemolyticus и V. vulnificus.

Vibrio parahaemolyticus. Галофильный вибрион, часто (до 20 % всех диарей) вызывает острые диа­реи в Японии, других странах Юго-Восточной Азии, в Латинской Америке. Заражение происходит при употреблении в пищу гидробионтов (устрицы, кра­бы, рыбы и т.д.), приготовленных с нарушением технологии (недостаточная термическая обработка).

Возбудитель вырабатывает энтеротоксин, похожий на холерный экзотоксин (холероген).

У половины заразившихся наблюдаются клиничес­кие проявления болезни: сильные боли в животе, во­дянистая обильная диарея. У детей и пожилых людей (с сопутствующей патологией) могут быть летальные исходы. Диагностика такая же, как при холере. На TCBS-aгape возбудитель образует зеленоватые коло­нии, так как не ферментируют сахарозу и способен утилизировать орнитин.

Vibrio vulnificus часто встречается в морской воде и в устьях рек Тихоокеанского и Атлантического побере­жий. Особенно часто обнаруживается в гидробионтах («природных фильтрах») — устрицах, мидиях, гре­бешках и др. После употребления в пищу моллюсков у лиц с заболеваниями печени, почек, с сахарным диабетом могут развиваться буллезные поражения кожи с тяжелой клиникой и высокой летальностью. При купании в контаминированной воде через пов­режденную кожу может проникать возбудитель и вызывать раневую инфекцию (целлюлиты, миозиты), похожие на газовую гангрену.

Среди факторов патогенности V. vulnificus необ­ходимо отметить капсулу, защищающую бактерий от фагоцитоза, и комплекс ферментов (цитотоксин — гемолизин, эластазу, коллагеназу, фосфолипазы).

Диагноз ставят бактериологически (как при холе­ре) с высевом на TCBS-arap (образует желтые коло­нии, так как ферментирует сахарозу) и по фермента­ции лактозы. Лечение включает интенсивную анти­бактериальную терапию (гентамицин, тетрациклин, левомицетин). Остальные виды рода Vibrio сходны по морфологии и физиологии. Встречаются в природе редко, малоопасны для человека, редко идентифици­руются в микробиологических лабораториях.

16.2.2.3. Представители родов Aeromonas, Plesiomonas

Биологические свойства. Бактерии рода Aeromonas представляют собой подвижные коккобациллы разме­ром 1, 0/3, 5x0, 3/1, 0 мкм с одним полярным жгутиком. В мазках располагаются одиночно, парами, коротки­ми цепочками. Хемоорганотрофы. Метаболизм окис­лительный и бродильный. Температурный оптимум 22—28 *С, большинство растет при 37 °С. Оксидаза- и каталазаположительны. Разжижают желатин, восста­навливают нитраты, продуцируют ДНКазу, органил-дегидролазу, уреазу. Устойчивы к вибриоциду О/129. Обитают в пресной и морской воде, в сточных водах. Род Aeromonas включает в себя виды A. hydrophila и А.

veronii. Типовой вид A. hydrophila патогенен для рыб и амфибий; для человека условно-патогенны: у лиц с иммунодефицитами могут вызывать гастроэнтериты.

Эпидемиология. Поскольку аэромонады встреча­ются в пресной и морской воде и патогенны для гидробионтов, человек может заразиться при про­ведении ремонтных работ в мелиоративных систе­мах и при купании. Возбудитель проникает через поврежденную кожу и вызывает раневые инфекции (целлюлиты, мионекрозы). При наличии заболева­ний желудочно-кишечного тракта, печени в случае проглатывания инфицированной воды при купании могут возникнуть гастроэнтериты.

Патогенез. A. veronii и A. hydrophila образуют холе-роподобный токсин (токсин Азао), индуцирующий обильную водянистую диарею с болями в животе. К факторам патогенности можно отнести внекле­точные ферменты: протеазы, амилазы, липазы, нук-леазы.

Клиника. Аэромонады могут вызывать: 1) раневые инфекции при контакте инфицированной водой, поч­вой в теплый сезон; 2) диареи, регистрируемые в теплый сезон (купальные вспышки); 3) септицемии, обычно наблюдающиеся после раневых инфекций (мионекроз, целлюлит); 4) редко наблюдают внутрибрюшинные аб­сцессы, перитониты, эндокардиты, пневмонии.

Микробиологическая диагностика. Бактериологическая диагностика основана на выделении и идентификации возбудителя. Материалом для исследования служат ис­пражнения или ректальные мазки, кровь, раневое отде­ляемое. Аэромонады хорошо растут на обычных средах; на кровяном агаре с ампициллином (10 мкг/л) образуют зоны be-гемолиза; большинство аэромонад не фермен­тируют лактозу (агар Плоскирева). Дифференциацию аэромонад проводят на средах для идентификации энте-робактерий. В отличие от последних они оксидазаполо-жительны, устойчивы к вибриоциду 0/129 (что отличает их от вибрионов) и образуют индол (что отличает их от псевдомонад).

Лечение и профилактика. Обычно диареи, вызывае­мые аэромонадами, не требуют этиотропного лечения (только симптоматическое). Другие формы болезни требуют антибактериальной терапии. Возбудители обычно резистентны к пенициллинам и цефалоспо-ринам I и IIпоколений; чувствительны к аминог-ликозидам, фторхинолонам и цефалоспоринамIII поколения.

Специфическая профилактика не разрабо­тана. Не специфическая профилактика носит санитарно-просветительный характер.

Плезиомонады (род Plesiomonas)

К роду Plesiomonas относится единственный (ти­повой) вид — Plesiomonas shigelloides (ранее входил в семейство Enterobacteriaceae). Его образуют пря­мые подвижные (лофотрихи) палочки размером 3, 0x0, 8-5-1, 0 мкм. Хемоорганотрофы. Метаболизм ферментативный и окислительный. Температурный оптимум 30 °С. Углеводы. Ферментируют с образова­нием кислоты (но не газа). Оксидаза- и каталазаполо-жительны. Образуют индол, восстанавливают нитра­ты, реакция Фогеса—Проскауэра отрицательна, об­разуют орнитин и лизин, декарбоксилазу и аргинин, дегидролазу. Большинство штаммов чувствительны к вибриоциду 0/129.

Выделяются из гидробионтов (моллюски, рыбы) и млекопитающих. У человека могут вызывать диареи.

Плезиомонады встречаются в почве и в поверхност­ных слоях пресноводных водоемов, в устьях субтропи­ческих и тропических рек. В теплый сезон их можно выделить из морской воды. Бактерии можно обнару­жить в амфибиях, рептилиях, свиньях, коровах, курах,

кошках, собаках. В тропиках их можно обнаружить в моллюсках, рыбах. Человек заражается, употребляя в пищу контаминированную воду, сырых моллюсков, неправильно приготовленных ракообразных, мясо птицы. Заболевание регистрируется редко.

К факторам патогенности относятся цитотокси-ны и энтеротоксин, похожие на холероген, а также адгезины (обеспечивающие колонизацию тонкого кишечника); жгутики и эндотоксин.

Плезиомонады вызывают гастроэнтериты, реже — внекишечные поражения (на фоне иммунодефицита). Обычно заболевания встречаются редко и протекают лег­ко (хотя не исключены кровавые диареи). У иммуноде-фицитных больных могут быть менингиты, септицемии, артриты, холециститы и т. п.; особенно тяжело протекают менингиты у новорожденных (летальность — до 80 %).

Микробиологическая диагностика. Основана на вы­делении и идентификации возбудителя. Исследуемый материал — испражнения или ректальные мазки, при внекишечных локализациях — мазки из очагов пора­жений. Возбудитель хорошо растет на простых средах.

На кровяном агаре вырастают серые, мутные негемо-лизирующие S-колонии, на среде Плоскирева — лак-тозаотрицательные колонии. Идентификация воз­будителя проводится по биохимическим тестам для энтеробактерий.

Для лечения рекомендуется антибиотикотерапия. Возбудитель обычно чувствителен к большинству антибиотиков широкого спектра действия, устойчив к пенициллинам.

16.2.3. Семейство Pasteurellaceae

В семейство Pasteurellaceae входят гемо-фильные бактерии (род Haemophilus) и пасте-реллы (род Pasteurella).

16.2.3.1. Гемофильные бактерии (род Haemophilus)

В группу гемофильных бактерий объеди­нены мелкие, грамотрицательные бактерии, которые способны расти только на обогащен­ных питательных средах, содержащих цель­ную или лизированную кровь или ее произ­водные в качестве факторов роста (см. ниже). В названии рода Haemophilus отражена зави­симость этих бактерий от крови при росте на искусственных питательных средах (от греч. haima — кровь, philos — любить). Многие микроорганизмы этого рода в норме обитают на слизистых оболочках дыхательных путей человека.

Наиболее важными патогенами для чело­века являются Haemophilus influenzae, преиму­щественно типа b, вызывающие инфекции с респираторным механизмом заражения (ме­нингиты, синуситы, бронхиты и др.), а также возбудитель мягкого шанкра Н. ducreyi.