Общие и различные моменты и природа аутизма

Ясно, что главное различие между нашей популяцией и представленной у Каннера и Эйзенберга и у Раттера состоя­ло в том, что мы рассматривали пациентов из общей педиатри­ческой службы, в которую дети направлялись для оценки раз­вития. Два же других исследования (у вышеназванных авто­ров) проводились на базе психиатрических больниц. Ни у кого

из группы Каннера и Эйзенберга не наблюдалось очевидных нейромоторных нарушений, и лишь несколько таких детей на­блюдались у Раттера; похоже, что дети с церебральным парали­чом наблюдались редко, если они вообще были включены в исследование. Не встречались упоминания о гидроцефалии, син­дроме Дауна, болезни Харлера или других расстройствах, най­денных нами. Не похоже, что дети с такими явными нарушени­ями направлялись в психиатрические отделения, даже если их поведение было причудливо, хотя сейчас существует тенденция к увеличению приема таких пациентов.

Следующее отличие — это более ранний возраст наших па­циентов; ³/₄ были младше 2 лет во время первоначального об­следования. Думаю, что беспричинно было бы намекать, что ди­агноз изначально мог быть некорректен, так как один из карди­нальных критериев инфантильных психозов — это наличие их проявлений от рождения или очень раннего возраста. Мы хо­тим подчеркнуть, что диагноз аутизма основывался на фактах постоянного отказа от общения с людьми как живыми существа­ми. Такой тип поведения достаточно характерен и легко распоз­нается людьми, имеющими представления о социальном взаимо­действии в раннем детском возрасте. Высокая встречаемость дан­ного расстройства может быть связана с тем, что аутистические аспекты поведения исчезали с увеличением возраста. Как уже говорилось выше, нейромоторные нарушения отмечались педи­атрическими службами достаточно часто в раннем возрасте, до того как они были скомпенсированы. Третьим отличием являлись тяжесть и устойчивость аутистических симптомов. Только у 10 наших пациентов аутистическое поведение сохранилось к 6 го­дам, что было средним возрастом в двух других популяциях.

В других аспектах наше исследование было достаточно близко к раттеровскому. И там и там выявились сравнимые между со­бой группы с умственной отсталостью и большими эпилепти­ческими припадками. В обоих случаях встречались пациенты с коммуникативными расстройствами центрального генеза. Много других искажений в речевом развитии, общих в обеих группах, оказались скорее кажущимися, чем реальными, и были связаны с общим недоразвитием. Дети проходили нормальные стадии раз­вития речи, но они не соответствовали их хронологическому воз­расту. Клиническая оценка исхода заболевания показала сход­ное процентное соотношение в категориях «хорошо», «благопри­ятно», «плохо», «очень плохо». IQ оказался основным критерием, предсказывающим окончательную приспособляемость, что под­черкивается тем фактом, что 60% пациентов с «очень плохим»

исходом были не способны к выполнению тестов при первона­чальном обследовании, а у 70% не было коммуникативной речи к 5 годам. В последующем исследовании практически у всех на­ших пациентов, у которых отсутствие речи не было связано со специфическими нарушениями слуха, уровень адаптивного по­ведения был ниже 35. Те, чей возраст был близок к среднему возрасту в исследовании Раттера, были не способны выполнить тесты, если для их оценки был использован экзамен для про­верки уровня развития.

Несмотря на отсутствие результатов формальных тестов, мы предполагаем, что популяция в исследовании Джонса Хопкинса не сильно отличалась от нашей: у трех четвертей детей исход характеризовался как «очень плохой», а у половины из них к 5 годам отсутствовала речь. Поскольку умственный дефицит ча­сто тесно связан с такой задержкой речевого развития, то от­сутствие речи к 5 годам оказывается близким к прогностичес­кому критерию Брауна — неспособностью к символической игре. Оба автора заявляют, что прогноз менее благоприятен при на­личии умственной отсталости.

С тех пор как мы начали контактировать с нашими 50 па­циентами, мы также пронаблюдали 75—100 других детей с аути-стическим поведением. Их характеристики не сильно отлича­лись от представленных в нашем основном исследовании. Тре­бования научной точности продиктовали бы, что «аутизм» как инфантильный психоз не является специфическим расстройством. Это есть описание комплекса поведенческих симптомов, кото­рые в нашем исследовании были связаны с органическим по­ражением мозга. Этиология данного синдрома так же вариабель­на, как и при возникновении обычных органических дисфункций, не сопровождающихся особенными симптомами. В большинстве случаев, но не всегда данный синдром связан с разной степе­нью умственной отсталости и высокой встречаемостью наруше­ний речи, которые не связаны с умственной отсталостью. Так­же очень высока встречаемость типичных и атипичных судо­рожных расстройств, которые отличаются от психотического поведения своей пароксизмальной природой. Иногда аутисти-ческие симптомы имеют место не более нескольких месяцев, а в большинстве случаев аутистическое поведение со временем исчезает и ребенок начинает нормально социально взаимодей­ствовать с окружающим миром; однако умственный дефицит ос­тается на том же уровне или ухудшается. Прогноз во многом основывается на уровне интеллектуального развития ребенка.

Характеристики аутистического поведения не отдифферен­цированы от других связанных с ними факторов. На данный момент еще не существует фактов, что вовлечение каких-либо специфических зон мозга отвечало бы за появление данного симптомокомплекса у одних детей с мозговыми дисфункциями и его отсутствие у других с такими же нарушениями. Возмож­но, что в основе могут лежать нарушения метаболизма, что под­тверждается высокой частотой встречаемости причудливого по­ведения у детей с фенилкетонурией, а также теми фактами, когда поведение радикально изменялось под влиянием дието­терапии.

Мы предлагаем гипотезу, что аутизм представляет собой на­столько сильное и глубокое нарушение центральной нервной системы, что комплексы социальной стимуляции не могут быть интегрированы и проинтерпретированы ребенком, в результате чего социальное взаимодействие вступает в дальнейшее проти­воречие с функциями центральной нервной системы. Интегра­ция улучшается по мере созревания, как мы можем увидеть и при других расстройствах, описанных здесь. Некоторого вни­мания заслуживает гипотеза, предложенная некоторыми роди­телями, что ребенок не может справиться с множественными, сталкивающимися между собой социальными требованиями. Сна­чала дети начинают реагировать на образ в зеркале, который не навязывает им свои требования поведения. (У одной девочки из нашей группы подозревали слепоту, пока она не оказалась перед зеркалом; когда она топталась перед зеркалом и ее изоб­ражение это повторило, тогда стало ясно, что она действитель­но это видит.) Затем дети начинают отвечать другим маленьким детям, потом более старшим и в конце концов родителям и дру­гим взрослым. Термины «аутизм» и «инфантильные психозы» не должны неразборчиво применяться ко всем типам отклоняю­щегося и стереотипного поведения при отсутствии основной от­личительной черты данного синдрома — постоянной недостаточ­ности внимания к людям как к живым субъектам.