Лекция №2

Раздел III

Дифференциальная диагностика детей с нарушениями речи и нарушений речи при минимальных расстройствах слуховой функции

План

1. Причины и механизмы развития минимального снижения слуха.

2. Своеобразие речевого развития детей с легкими периферическими нарушениями слуха.

Литература

1. Логопедия: Учебник для студентов дефектологических факультетов пед. вузов/ Под ред. Л.С. Волковой, С.Н. Шаховской. – М, 1998.

2. Жукова Н.С., Мастюкова Е.М., Филичева Т.Б. Преодоление общего недоразвития речи у дошкольников. – 2-е изд., перераб. – М., 1990.

3. Основы логопедической работы с детьми: / Под общ. ред. д.п.н., проф. Г.В. Чиркиной. – М., 2003.

4. Черкасова Е.Л. Нарушения речи при минимальных расстройствах слуховой функции (диагностика и коррекция). – М., 2003.

Речевое и психологическое становление ребенка в значительной мере зависит от состояния слуха. Нормальное функционирование слухового анализатора является важным фактором гармоническо­го развития. Расстройства слуха, особенно в детском возрасте, от­рицательно влияют на формирование речи, развитие умственных способностей и эмоциональное становление детей. Многочисленны­ми отечественными и зарубежными исследованиями доказано, что чем раньше возникло нарушение слуха, тем большее влияние это оказывает на развитие речи и личности.

В России существует единая система раннего выявления нару­шений слуха (указания Минздрава России от 05.05.92 г. № 103 «0 внедрении единой системы раннего выявления нарушений слуха у детей, начиная с периода новорожденности, и их реабилитация»; приказ Минздравмедпрома России от 23.03.96 № 108 «О введении аудиологического скрининга новорожденных и детей 1-го года жизни»).

Однако, несмотря на то, что в настоящее время эта система доста­точно широко внедряется в регионах Российской Федерации, диаг­ностика нарушений слуха у детей и их учет недостаточны. По дан­ным Минздрава России, диагностика тугоухости и глухоты в 52 ре­гионах России проводится несвоевременно: дети до года составля­ют лишь 4%; треть детей (33%) берется на диспансерный учет в воз­расте от 3 до 7 лет; у 34% детей нарушение слуха выявляется в воз­расте старше 7 лет, а у 8% — старше 14 лет. Это объясняется:

несвоевременным обращением родителей к лор-врачу при вос­палительных процессах у ребенка в носоглотке и ушах;

неполным или низким уровнем обследования детей отоларин­гологами в районных поликлиниках;

откладыванием аудиологического обследования детей педи­атром или лор-врачом даже при своевременном обращении ро­дителей.

Отсутствие в широкой практике ранней и своевременной диаг­ностики нарушений слуха приводит к несвоевременному проведе­нию лечебных мероприятий, к позднему началу коррекционного обучения, а, следовательно, снижаются возможности реализации потенциала ребенка.

Известно, что в логопедические группы дошкольных учрежде­ний и на логопедические пункты школ принимаются дети, имею­щие речевые нарушения, нормальный слух и интеллект. В то же время в данных учреждениях прослеживается четкая тенденция к росту числа детей с комбинированными речевыми нарушениями типа общего недоразвития речи у детей с дизартрией, ринолалией, заиканием; ринолалии, сопряженной с дизартрией. Среди катего­рии детей с речевыми нарушениями выявлена достаточно большая группа с особой структурой дефекта, обусловленной сочетанием речевого дефекта с незначительным снижением периферического слуха (на 15-25 дБ). Эта группа составляет 28% от общего числа детей с нарушениями речи (Е. Л. Черкасова).

Расстройства слуховой функции у этих детей могут носить стой­кий и временный характер.

С клинических позиций, стойким нарушением слуха считается такое поражение слуховой функции, при котором не обнаруживает­ся признаков улучшения слуха как самостоятельного, так и в резуль­тате лечения. С патолингвистических позиций, к стойким наруше­ниям слуха могут быть отнесены расстройства слуховой функции, которые длятся более 3 месяцев, т.к. в течение этого времени в сензитивные периоды развития формируются устойчивые патологичес­кие следы частичной слуховой депривации в нервной системе, что отрицательно сказывается на формировании речи. Стойкие наруше­ния слуха могут быть врожденными и приобретенными.

Временными нарушениями слуха называют такие расстройства слуховой функции, которые нормализуются самостоятельно или в процессе лечения не более чем через 3 месяца. К временным относятся, как правило, приобретенные нарушения слуха.

Периферические нарушения слуховой функции носят двусто­ронний или односторонний характер.

Врожденное нарушение слуха возникает вследствие:

— инфекционных и вирусных заболеваний матери (грипп, корь, сифилис, краснуха, герпес, цитомегаловирус, токсоплазмоз) и травм плода, особенно в первые три месяца бере­менности;

— токсикозов беременности;

— радиационного облучения, химической интоксикации ма­тери и плода;

— употребления алкоголя во время беременности;

— асфиксии новорожденного;

— внутричерепной родовой травмы;

— гипербилирубинемии (более 20 ммоль/л);

— гемолитической болезни новорожденного;

— недоношенности, массы тела при рождении менее 1500 г;

— приема матери в период беременности и ребенком ототоксических лекарств (антибиотиков аминогликозидного ряда: канамицина, гентомицина, стрептомицина, тобромицина, неомицина; фуросемида, аспирина, хинина);

— гестационного возраста более 40 недель;

— наследственной предрасположенности.

Новорожденных, у которых отмечаются какие-либо из приведен­ных факторов риска по тугоухости, необходимо тщательно обсле­довать сурдоаудиологом и в дальнейшем наблюдать в поликлинике лор-врачом.

Приобретенные нарушения слуха появляются у детей после рож­дения по нижеперечисленным причинам.

Поражения внутреннего уха и ствола слухового нерва (звуковоспринимающего отдела слухового анализатора). Повреждение структур внутреннего уха у детей может быть трав­матического и воспалительного характера.

Травматизация происходит иногда во время родов в результате сдавливания головы узкими родовыми путями матери или наложе­ния щипцов при патологических родах, а также при ушибах голо­вы в раннем возрасте.

Воспаление внутреннего уха возникает, во-первых — вследствие перехода воспалительного процесса из среднего уха; во-вторых, при распространении воспаления со стороны мозговых оболочек (при _мецингите, энцефалите) и, в-третьих, вследствие заноса инфекции оком крови при общих инфекционных заболеваниях (кори, скар­латине, паротите («свинке»), гриппе, герпесе).

Возникающие во внутреннем ухе изменения в большинстве слу­чаев являются стойкими и не поддаются лечению. Степень сниже­ния слуха при этом может быть различна: от глухоты до минималь­ных проявлений слуховой недостаточности.

Заболевания среднего уха (звукопроводящего отдела слухового анализатора). Воспалительный процесс в среднем ухе приводит к нарушению нормальной подвижности барабанной пе­репонки и цепи слуховых косточек. Евстахиева труба соединяет среднее ухо с задней частью носоглотки. При простуде, насморке, заболевании горла или аллергии Евстахиева труба может быть заб­локирована, что ведет к накоплению жидкости в среднем ухе. Этот вид воспаления уха называется острым средним отитом.

Симптомами инфекции среднего уха являются: боль в ухе, по­вышение температуры, выделения из уха, ухудшение слуха. Очень часто, даже после того как наиболее очевидные симптомы острого среднего отита исчезли, жидкость все еще остается в среднем ухе. Так, острый отит может трансформироваться в другую серьезную проблему — экссудативный средний отит (с выпотами или излия­ниями). Заболевание на этой стадии обнаружить сложнее, чем ост­рый средний отит, потому что чаще всего никаких симптомов нет. Выпот (или излияния) может сохраняться в полости среднего уха до 3 месяцев и более и привести к снижению слуха на определенное время вследствие того, что жидкость за барабанной перепонкой пре­пятствует распространению звука. Иногда жидкость исчезает сама собой, после чего слух ребенка обычно приходит в норму, но может возникнуть хронический гнойный отит и прободение барабанной перепонки (нарушение ее целостности), которые сопровождаются обычно значительным понижением слуха.

У детей, которые перенесли несколько отитов, часто обнаружи­вается стойкое ухудшение слуха.

Если у ребенка воспалительные процессы в среднем ухе продол­жаются более 6 недель, необходимо проконсультироваться с сурдологом. Длительное ухудшение слуха особенно опасно в первые годы Жизни, когда ребенок учится говорить.

Заболевания носа и носоглотки. Частой причиной снижения слуха у детей являются аденоидные разращения II—III степени, которые, перекрывая отверстия слуховых (евстахиевых) труб, нарушают нормальную вентиляцию среднего уха и вызывают изменения в положении барабанной перепонки и цепи слуховых косточек. Так же негативно влияют на состояние слуха аллергиче­ский и хронический ринит (насморк), которые провоцируют разви­тие таких заболеваний, как евстахеит и тубоотит.

Стойкость и степень снижения слуха при заболеваниях среднего уха могут быть различными. Наиболее характерными являются временные понижения слуха легкой и средней степени, но могут встречаться и стойкие тяжелые расстройства слуха при переходе воспалительного процесса во внутреннее ухо.

Однако следует знать, что даже при одностороннем длительном расстройстве слуха (более 3 месяцев) может нарушиться речевое развитие, и в этом случае после нормализации слуха не наступает спонтанное улучшение состояния речи.

Существуют несколько серьезных факторов, способствующих развитию инфекций уха у детей.

Возраст. Чаще всего инфекциями уха страдают дети грудного, дошкольного и младшего школьного возраста. Форма и размер Ев­стахиевой трубы у маленьких детей таковы, что жидкость быстро блокирует ее. Чаще всего воспаление уха наблюдается у детей от 3 месяцев до 3 лет. Кроме того, чем раньше ребенок перенес инфек­цию уха в первый раз, тем больше вероятность того, что инфекция будет повторяться.

Пол. Исследователи точно не установили причины, но мальчи­ки чаще подвергаются инфекциям, чем девочки.

Наследственность. В развитии отитов есть определенная наслед­ственная предрасположенность. Дети, чьи родители, братья и сест­ры страдали от повторяющихся отитов, вероятнее всего тоже будут от них страдать.

В ранжированном виде (от наиболее часто встречающихся к ме­нее распространенным) основные причины минимального сниже­ния слуха у большинства детей (92%) с нарушениями речи можно представить следующим образом:

— разрастание аденоидных вегетации (II—III степени);

— перенесенные ранее отиты;

— тубоотиты;

— обтурация слухового прохода (серными пробками);

— аллергический ринит, вызывающий евстахеит.
Отклонения в функционировании структур наружного и среднего

Уха, возникшие вследствие указанных причин, нарушают меха­низм звукопроведения, что обусловливает расстройства слуха кондуктивного характера (кондуктивную тугоухость).

У незначительного числа дошкольников и младших школьни­ков этиология минимального нарушения слуха точно не выясне­на. Однако в анамнезе этих детей значатся такие вирусные инфекции, как грипп, ветряная оспа, пневмония и коклюш, которые могли оказать негативное воздействие на функцию внутреннего уха, вследствие чего нарушился механизм звуковосприятия. В этом случае патология слуха определяется как сенсоневралъная (нейросенсорная).

При дисфункции звукопроводящих органов (например, при не­проходимости слухового прохода, повреждении барабанной пере­понки и т.д.) ребенок хуже слышит низкие звучания (гудение, стук и др.), низкий голос, а также низкочастотные и среднечастотные звуки речи (у, о, п, м, н, л, р, д, г, в; ы, т, ц, к, х). Это негативно отра­жается на восприятии отдельных слов, предложений и сообщений. Снижается разборчивость речи.

Смысл обращенной речи улавливается по догадке, и его правиль­ность зависит от того, насколько близка и знакома речевая ситуа­ция ребенку. В словах слабо различаются безударные слоги и окон­чания, поэтому в собственной речи они часто опускаются. Непол­ноценно воспринимаемые низко- и среднечастотные звуки заменя­ются другими или смешиваются между собой. Нарушаются также динамика и темп речи. Дети говорят монотонно, часто в ускорен­ном темпе. У многих отмечается носовой оттенок голоса.

При расстройстве звукопроведения шепотная и звучная речь слы­шатся примерно с одинакового расстояния.

Нарушение звуковосприятия (сенсоневральная тугоухость I сте­пени) обусловлено расстройством периферической воспринимаю­щей части слухового анализатора (части лабиринта с кортиевым органом и окончаниями слухового нерва). При незначительном на­рушении звуковосприятия снижается способность слышать высокие звучания (жужжание, скрип, шорохи и др.) и высокочастотные звуки речи (и, э, с, з, ш, ж, ч, щ, ф). Высокие регистры голоса воспри­нимаются хуже, чем низкие, особенно в шумном помещении, где требования к дифференцировке возрастают. Восприятие слов и фра­зовой речи затруднено, в значительной мере происходит наугад и в контексте конкретной ситуации.

При расстройствах звуковосприятия речь разговорной громкости различается значительно лучше, чем шепот.

Смешанные нарушения являются следствием комбинации дефек­тов звукопроведения и звуковосприятия. При этом расстройстве характерно затрудненное восприятие как низких, так и высоких звуков.

Лечение кондуктивных и смешанных нарушений слуха прово­дится лор-врачом с использованием медикаментозных средств, фи­зиотерапевтических и закаливающих процедур, а иногда — хирур­гических методов.

Факторами риска по минимальному снижению слуха являются:

— отягощенная наследственность;

— неблагополучное протекание беременности и родов у матери;

— вирусные инфекции, перенесенные ребенком в раннем дет­стве: менингит, краснуха, ветряная оспа, корь, паротит, скарлатина, грипп, частые ОРЗ;

— лечение ототоксическими антибиотиками: канамицином,
гентамицином, стрептомицином и т.д.;

— заболевания лор-органов (отиты, аденоиды II—III степени,
тубоотиты, евстахеиты, хронические и аллергические ри­ниты);

— речевое развитие с задержкой (в заключении логопеда зна­чится один из диагнозов: ЗРР, ОНР, сенсорная алалия, дисграфия, дизартрия, ринолалия).

Наличие у ребенка какого-либо из указанных факторов риска является основанием для тщательной проверки его слуха у аудиолога.

Своеобразие речевого развития дошкольников.(4-6 лет) с легкими периферическими нарушениями слуха

Неполноценные условия речеобразования приводят к недораз­витию речи различной степени выраженности. Чем раньше возник­ло минимальное снижение слуха, тем отчетливее проявляется ре­чевая патология.

У детей, имеющих легкие периферические нарушения слуха, общее звучание речи характеризуется монотонностью и невырази­тельностью, отсутствием восходящих и нисходящих мелодических интервалов в ситуациях вопроса или побуждения, бедностью голо­совых оттенков.

Голос этих детей различается по силе и звонкости. У большин­ства дошкольников с минимальным снижением слуха отмечается тихий, глухой, в некоторых случаях — хриплый голос. Общаются с помощью громкого голоса 1/3 детей. Звонкий голос средней гром­кости отмечен лишь у 14% детей этой группы, имеющих односто­роннее нарушение слуховой функции. У многих дошкольников за­метен назальный оттенок голоса.

Темп речи большинства детей с незначительным нарушением слуха характеризуется нормальной скоростью, хотя у них в два раза чаще, чем у детей с нормальным слухом, наблюдается ускоренный темп речи, часто сопровождающийся запинками.

Фонетические нарушения у них проявляются в специфических ошибках:

1) искаженное произношение простых по артикуляции звуков
(например, переднеязычного «д»);

2) множественные неустойчивые замены и смешения звуков, в
т.ч. не встречающиеся у детей с нормальным слухом:

— замены внутри группы гласных звуков (яйцо — «эсой»,
обувь — «обив», мостов — «мэстов»);

— согласных— гласными: «л» —> «а», «в» —> «у» (лебедь —
«аебеть», овца — «оуса», треугольник — «туугойдик»);

— носовых —ротовыми «б», «д» (машина — «басина», ночь —
«дось»);

— свистящих звуков — фрикативным «х» (зима -«хима», ли­
сонька — «лихинька» и т.д.);

— свистящих, шипящих, сонорных (л, p, j) звуков — «м», «н»,
«п> >, «дж» (жук — «нук», шуба — «джуба», лак — «пак»,
кабан — «каман» и т.д.);

— заднеязычного «к» — переднеязычным «т» (носик — «но­сит», кот — «тот»);

— свистящих и шипящих — аффрикатами (рельсы — «лельцы», темно — «чемно»);

— раздельное произнесение звуков, составляющих аффрика­ты («тсыпленок», «тьсапля»);

— неадекватное смягчение согласных звуков и отсутствие
мягкости в необходимых случаях (ботинки — «патиньки»,
мед — «меть», обезьяна — «апесана», крякает — «кракаить»);

— оглушение звонких звуков и озвончение глухих, независи­мо от позиции в слове (блюдце — «пьюсе», гнездо — «хнесто», иголка — «ихолка», привезли — «привесли», занавес­ки — «занавесги», пингвин — «бинхвин», хозяйка — «госяйка»);

3) нарушение слоговой структуры слов (в большей мере искажа­ются слова, состоящие из звуков низкой и средней частоты):

— неумение невербально передать слогоритмический рисунок
слов («отстучать», «отхлопать» слово);

— упрощение слоговой структуры при отраженном и самосто­ятельном воспроизведении (коза — «га», ручеек — «уток»,
голова — «го», вылупился — «вылупся» т.д.);

— пропуск звуков и слогов в начале и конце слов (сапоги —
«фапо», всех — «сех», лоток — «лото», чашка с чаем —
«таска стае»);

— вставка лишних звуков (боец — «порее», мяч — «мнясь»);

— добавление звуков к слову (лото — «лоток», овца — «овсан»,
«овтап», яйцо — «эсой»);

— множественные литеральные парафазии (перестановки): (са­пожник — «пасозик», залезла — «залевза», деревянный —«девелянный» т.д.);

— неверное использование ударения в простых знакомых сло­вах (рука, нога, голова, волосы, шкафы, косы т.д.), непони­мание смыслоразличительной функции словесного ударения (кружки — кружки, мешки — мйшки).

Множественные неустойчивые произносительные замены и сме­шения звуков, нарушение звуконаполнения слов, наряду с фонети­ческим дефектом, свидетельствуют о фонематических расстрой­ствах у детей с незначительным снижением слуха, которые зак­лючаются в:

— нарушении дифференциации оппозиций звуков (гласных —
согласных, носовых — ротовых согласных, твердых — мяг­ких, звонких — глухих; внутри группы гласных: «у — о»,
«у — ы», «а — э», «а — и», «и — ы»; в группах согласных: свистящих — шипящих — аффрикат, сонорных, фрикатив­ных («с — х», «с — ф», «ш — ф» и т.д.), взрывных и фрика­тивных («т — с», «д — з», «к — х» и т.д.), сонорных и взрыв­ных («л — п», «р — п», «j — к»);

— неумении определять наличие звука в слове и выделять его
из начала и конца слов;

— затруднении ориентации на звук при выборе картинок и при­думывании слов.

Неправильные артикуляция и слуховая дифференциация мно­гих звуков негативно влияют на формирование словесных образов, т.е. лексики.

Лексическая система языка включает пассивный и активный словарный запас, представленный различными частями речи (су­ществительными, глаголами, прилагательными, наречиями, мес­тоимениями, числительными).

Лексический запас детей с ОНР, имеющих как нормальный слух, так и мининимально сниженный, во многом сходен

Специфическими лексическими ошибками детей с минимальным нарушением слуховой функции являются:

— уподобление и смешение значений акустически похожих
слов («цех» — цирк; «пахуч» — похож; «Два гриба несу я
белых для моих соседок белых» — «белок» и т.д.);

— контаминации («с восходом» — сосхода, «подогрела чайка
чайник...» — потоела тяйката);

— раздельное произнесение слова («Строители построилидом». — Стоите ли постоили до.);

упрощение наречий {Мальчик бросает мяч, перед.), указа­
тельных и притяжательных местоимений («этот» — тот, «столько» — только, «свой» — твой).

Лексическая система тесно связана с грамматической системой языка, охватывающей словообразование, словоизменение, синтак­сическое конструирование. У детей с минимальным снижением слу­ха отмечается выраженное недоразвитие грамматической системы языка.

Часть этих дошкольников не понимают и не используют в своих высказываниях практически все грамматические категории и свя­зи, у них отсутствует фразовая речь. Их общение происходит с по­мощью аморфных слов и паралингвистических средств (жестов, иногда — мимики).

Остальные дети в своих высказываниях используют, в основном, простые предложения из 2-3 слов. Они могут коротко рассказать о своей семье, составить небольшой рассказ по картинке и серии кар­тинок. Однако в их речи выраженно проявляется аграмматизм — неправильное понимание и употребление числа и рода существи­тельных и прилагательных, числа глаголов и рода в прошедшем времени; смешение падежных форм существительных; отсутствие согласования существительных с глаголами, прилагательными, числительными; нарушение предложно-падежного управления; непонимание и ошибочное использование многих словообразова­тельных операций, логико-грамматических конструкций.

У дошкольников речевое нарушение, в большин­стве случаев комбинированное (например, общее недоразвитие речи при дизартрии; фонетико-фонематическое недоразвитие речи при дизартрии), осложняется минимальным снижением физического слуха.

К сожалению, незначительное снижение остроты слуха у детей часто остается незамеченным, т.к. речь хоть медленно, патологич­но, но все же развивается и коммуникативная способность форми­руется. При этом дети часто не реагируют на тихие звуки, не сразу находят источник звучания, плохо понимают шепотную или не­громкую речь, особенно вне ситуации. Недоразвитие речи у этих детей врачи и логопеды традиционно объясняют заболеваниями нервной системы, педагогической запущенностью, возрастными, индивидуальными особенностями и т.д. Это приводит к тому, что при длительной дисфункции периферического отдела слухового анализатора «формирующиеся кинестетические речевые образы не только не получают постоянного подкрепления при восприятии речи окружающих, но даже оказываются в противоречии со слухо­вым восприятием».

Проанализировав индивидуальные особенности речи детей с минимальными нарушениями слуховой функции, можно выделить ошибки общего характера, типичные для всех этих детей, и специ­фические ошибки, зависящие от уровня развития речи.

Типичные ошибки:

— не различают и не используют интонационные компоненты
речи: речь невыразительна, монотонна; затруднено разли­чение слов, звукокомплексов и звуков по высоте, силе, тем­бру голоса; слабо дифференцируют предложения по типу высказывания;

— поставленные звуки длительный временной период не авто­матизируются в речи;

— нарушается слоговая структура слов: опускают звуки или
безударные слоги в начале и конце слов; страдает звуконаполнение слов в зависимости от качества составляющих сло­во звуков — при кондуктивной легкой тугоухости больше искажаются слова, состоящие из звуков низкой и средней
частоты, при нейросенсорной — слова, состоящие из звуков
высокой частоты;

— неверно акцентируют ударный слог во многих словах;

— выявляются литеральные парафазии;

— наблюдаются множественные неустойчивые замены и сме­шения звуков;

— отмечаются неадекватные оглушения, озвончения и исполь­зование мягкости согласных;

— задерживается овладение навыками звукового анализа и
синтеза;

— характерны уподобление и смешение значений акустически
похожих слов;

— упрощают сложные и опускают простые предлоги в спонтан­ной речи, даже при понимании их значений.

— употребление в родительном и дательном падежах существи­тельных множественного числа окончания «-ах» (белках,
пальцах, столах и т.п.);

— замены совершенного вида глагола несовершенным («Вова
слил воду». — Вова лил воду.);

— неверное использование личных и временных окончаний
глаголов (Миша шъен. Кресло стоял у окна.);

— упрощение, смешение аффиксов («январский день» — ян-
варкий день; «завязала» — звизала; «Мальчик перешел до­
рогу». — Мальчик пришел дорогу.);

— добавление лишних звуков и слогов к префиксам (подхлопочет, подниметала);

— замены предлогов («над лужайкой» — по люзайкой, «над
цветком» — нам сетком);

— неумение передать логику последовательности событий,
скрытый смысл при пересказе, составлении рассказа по се­рии сюжетных картинок.

В результате незначительного снижения слуха и своеобразия формирования речи у детей дошкольного возраста в различной сте­пени нарушается контакт с окружающими, обедняется социальный опыт, что оказывает влияние на формирование психики в целом: дети эмоционально неустойчивы, раздражительны либо, наоборот, замкнуты, пассивны в общении. У них наблюдаются недоразвитие внимания и памяти слуховой модальности, вербального мышления.