I группа больных (597 чел.) - с эпителиально-стромальньми поражениями роговицы

В этой группе сравнивали эффективность лечения с помощью субконьюнктивальных иньекций клеточного препарата с классическими схемами лечения.

При аденовирусных кератоконьюнктивитах и эрозиях выздоровление как правило наблюдается в 100% случаев, поэтому критерием эффективности в этих случаях были сроки лечения. В случае же герпетических поражений и ожогов полное излечение достигается не всегда. В этих случаях эффект оценивали по проценту излеченных пациентов.

Признаками выздоровления считали достижение успокоения глаза, полную эпителизацию роговицы, резорбцию инфильтрата, нормализацию состояния конъюнктивы, повышение остроты зрения.

Аденовирусный кератоконъюктивит (АВКК).

В опытную группу вошли 86 человек со стероидноосложненным АВКК, контрольную группу составили 45 пациентов с неосложненными формами этого заболевания, получавших в качестве лечения субконъюктивальные инъекции полудана (400 мкг) 2 раза в неделю и инстилляции полудана 6 раз в день. Не отмечено существенных различий в средних сроках лечения в опытной и контрольной группах, что само по cебе является положительным признаком, учитывая исходно разную степень тяжести процесса в этих группах.

Поверхностные герпетические рецидивирующие кератиты.

В опытной группе (371 больных) были проведены субконьюнктивальные иньекции клеточного препарата; контрольную группу составили 15 пациентов, получавших в качестве лечения субконъюктивальные иньекции аутокрови и инстилляции 5-йод-2 дезоксиуридина (ИДУ) 6 раз в день.

Применение методики наружной КТ позволило добиться выздоровления в опытной группе в 2, 5 раза чаще чем в группе контроля (65% излеченных против 26%).

Частота рецидивов существенно не различалась - 6, 4% (24 пациента) в опытной группе; 6, 6% (1 пациент) в контрольной группе.

Ожоги глаза.

Под нашим наблюдением находилось 20 больных со свежими ожогами глаз, преимущественно II степени – термическими, термохимическими и химическими. В опытную группу были включены 12 больных (13 глаз), получавших, помимо общепринятого лечения, субконьюнктивальные иньекции клеточного препарата. Контрольную группу составили 8 больных (8 глаз) с аналогичными по клинической тяжести ожогами, получавшие только общепринятое лечение (солкосерил в инъекциях и в виде геля, витасик, дезинфицирующие и витаминные средства, местно – мидриатики, перивазальные новокаиновые блокады и др.)

Средний срок лечения больных с ожогами глаз опытной группы (11, 9 ± 1, 2 дня) был короче чем в контрольной группе (15, 3 ± 1, 1 дня) на 22% (р< 0, 05).

Длительно незаживающие эрозии роговицы после эксимер-лазерных операций.

Под нашим наблюдением находилось 60 больных с длительно (более 5 дней) незаживающими эрозиями роговицы после фоторефракционной и фототерапевтической кератэктомии.

Пациентов вели под повязкой в течение 3-4 дней, затем назначали колбиоциновую мазь, витасик, кортикостероиды, солкосерил и др. (группа контроля) или субконьюнктивальные инъекции клеточного препарата (опытная группа).

Средние сроки выздоровления в опытной группе сокращались более, чем в 2 раза по сравнению со сроками при использовании общепринятой терапии и составляли 3, 5±0, 6 и 9, 8±2, 1 дня соответственно. Применение методики способствовало быстрой эпителизации и существенному сокращению частоты развития постоперационного помутнения роговицы.

II-ая группа больных (208 чел.) с эндотелиально-стромальными поражениями

В случае острого кератоконуса стихание процесса наблюдается даже без лечения, поэтому критичными являются сроки наступления ремиссии.

Другие поражения являются тяжелыми и применяемые методы лечения остаются недостаточно эффективными. Поэтому критериями эффективности был выбран процент излеченных больных.

В группе больных с эндотелиальными поражениями роговицы (герпетический увеакератит, ранняя послеоперационная буллезная кератопатия), при госпитализации пациенты предъявляли жалобы на резкое снижение остроты зрения, покраснение глаза, светобоязнь, слезотечение, чувство инородного тела в глазу, боли. Состояние роговой оболочки характеризовалось наличием стойкого локального, чаще – диффузного отека стромы и эндотелия, у некоторых пациентов - отложением на нем пигмента; в случаях ранней послеоперационной буллезной кератопатии - выраженной складчатости десцеметовой оболочки, выраженным диффузным отеком стромы (в особенности, после факоэмульсификации (ФЭ) складки были грубые и множественные, занимающие от 40% до 80% площади роговицы), буллезным отеком эпителия. Плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) в большинстве случаев не определялась ввиду выраженного отека стромы.

Лечебный эффект ПКТ оценивали как «выраженный» при расправлении более 70% складок десцеметовой оболочки, полной резорбции отека стромы, исчезновении буллезных изменений эпителия, повышении прозрачности и уменьшении толщины роговой оболочки, приросте остроты зрения от 0, 25 до 0, 9.

Эффект расценивали как «частичный» при расправлении 40-50% складок, частичной резорбции отека, изчезновении буллезных изменений эпителия роговицы, приросте остроты зрения от 0, 05 до 0, 2

Сроки наблюдения больных составили от 3 месяцев до 7 лет.

Буллезный герпетический КИЦ (увеакератит)

Под наблюдением находились 137 пациентов с диагнозом герпетический кератоиридоциклит. В опытную группу, получавшую ПКТ, вошли 64 человека. Контрольную группу составили 73 пациента, получавшие в качестве лечения интракамеральное введение раствора Полудана.

Средняя острота зрения до лечения составляла 0, 11±0, 02.

Выздоровление после 2-4 сеансов лечения в опытной группе составляет 81%, в контрольной группе, леченной одним Полуданом интракамерально - 56%.

Средняя острота зрения в опытной группе после лечения составила 0, 6 ±0, 3.

Рисунок 2. Пример клинической эффективности ПКТ при ГКИЦ.

а – до применения КТ: смешанная инъекция глазного яблока, роговица отечна, инфильтрирована, преципитаты на эндотелии роговицы.Vis -0.1 н/к.

б – после 2-х сеансов КТ: полная резорбция инфильтрации роговицы, восстановление прозрачности, Vis – 0.9.

Послеоперационная буллезная кератопатия (ПБК).

ПКТ была выполнена на 52 глазах с ранней ПБК различной степени выраженности и генеза.

Во всех случаях, несмотря на активно проводимое консервативное лечение в сроки от 2, 5 недель до 3 месяцев (экспресс-инстилляции гиперосмотического раствора глюкозы, дексаметазона, солкосерила; курсы с/к инъекций дексаметазона, солкосерила; гелий-неоновый лазер, лечебные МКЛ), тенденции к выздоровлению не наблюдалось. Несмотря на ранний срок после операции, стадии БК варьировали от 1 до 3.

Острота зрения колебалась от правильной светопроекции до 0, 6 и составляла в среднем 0, 1±0, 12.

У пациентов получавших сеансы ПКТ, был отмечен выраженный терапевтический эффект в 44, 2% случаев. Частичный эффект наблюдался у 21, 1% больных, отсутствие эффекта наблюдали у 34, 6% больных.

Прирост остроты зрения в группе пациентов с выраженным эффектом составил 0, 49±0, 27, у пациентов с частичным эффектом 0, 12±0, 04 (p≤ 0.05).

О резорбции отёка также свидетельствует уменьшение толщины роговицы после проведения ПКТ. Средние показатели пахиметрии до лечения составляли 801±112 мкм, после проведения ПКТ - 582±55 мкм (p≤ 0.05).

После проведения ПКТ в группе пациентов с выраженным и частичным эффектом прозрачность роговицы восстанавливалась и метод прижизненной конфокальной микроскопии (ПКФМС) давал возможность визуализировать структуру роговицы. Так, средние значения ПЭК после лечения составили 1080±463.Ядра, визуализируемые в кератоцитах и эндотелии были крупными и гиперрефлективными, что свидетельствует об интенсивно протекающих синтетических процессах.

Рисунок 3

до ПКТ(Vis OS-0, 04 н/к).

а, б биомикроскопическая картина: обширная эрозия роговицы (на месте вскрывшейся буллы), эпителий отечен, отек стромы роговицы, грубые множественные складки десцеметовой оболочки в центральной и парацентральной зонах роговицы. в. картина ПКФМС – выраженный отек стромы, складки десцеметовой оболочки.

после ПКТ (vis OS-0, 8 н/к);

г. - биомикроскопическая картина полной резорбции отека роговицы, расправление всех складок десцеметовой оболочки, восстановление прозрачности роговой оболочки. картина ПКФМС: д. ПЭК – 2500 кл/мм, умеренный плеоморфизм и выраженный полимегатизм эндотеиальных клеток; е. строма – остаточный отек экстрацеллюлярного матрикса; ж. эпителий в норме.до ПКТ

Острый кератоконус.

Под нашим наблюдением находилось 18 пациентов с острым кератоконусом, из них 10 составило опытную группу (10 глаз), 8 пациентов (8 глаз) – контрольную.

Пациентам в опытной группе была проведена интракамеральная КТ, в контрольной группе 5 пациентам была проведена комбинированная операция включавшая временный бандаж силиконовой линзой с введением аутосыворотки интракамерально по А.А.Каспарову, у трех больных вынужденно наблюдали естественное течение заболевания, назначая местно препараты типа альбуцида 20%, глюкозы 20% и витаминные препараты.

В опытной группе в течение 2-3 недель у пациентов возникло заметное улучшении в состоянии роговицы, выражавшееся в исчезновении болевого синдрома, явлений иридоциклита, уменьшении отека роговицы (сокращении его зоны от тотального до центрально-расположенного помутнения, радиусом 3-5 мм), восстановлении прозрачности роговицы и улучшении остроты зрения на 0, 05 – 0, 2.

В контрольной группе процесс восстановления (постепенное уменьшение отека, резорбция помутнения роговицы, уменьшение толщины среза в зоне поражения) занял примерно 1-1, 5 месяцев, у пациентов без хирургического лечения процесс восстановления прозрачности роговицы занял примерно три месяца.

Таблица 2 Сроки реабилитации у различных групп пациентов с острым кератоконусом

Рисунок 4

а. - биомикроскопическая картина до ПКТ(Vis OD-0, 02 н/к). Выраженная эктазия с очаговыми истончениями, отек роговицы.

б: - биомикроскопическая картина после 3-х сеансов ПКТ (Vis OD=0, 2 с Ø =0, 2.); значительное сокращение отека и зоны эктазии роговицы

Таким образом, методика интракамеральной ПКТ позволила уменьшить явления отёка роговицы, восстановить ее прозрачность на большей площади в срок от 2 до 3 недель, значительной редуцировать зону патологических изменений, что позволило через 3 месяца провести пересадку донорской роговицы меньшего диаметра.

Микротравмы капсулы хрусталика.

Под нашим наблюдением находилось 4 пациента с микротравмами капсулы хрусталика - 2 больных с проникающим ранением роговицы с внедрением стеклянных осколков и 2 больных с линейным разрывом передней капсулы хрусталика, возникшим при разделении задних синехий.

После проведения интракамеральной КТ отмечено быстрое (в течение 1-2 недель) рубцевание повреждения у 3 больных с восстановлением прозрачности хрусталика в зоне разрыва. При данном варианте КТ больных укладывали на спину, для того чтобы клеточный препарат контактировал поврежденной зоной, зрачки предварительно расширяли с помощью мидриатиков.

Заключение.

Персонализированная клеточная терапия с использованием аутологичных клеточных продуктов обладает выраженным противовоспалительным и регенераторным действием при различных поражениях тканей переднего отдела глаза, прост в исполнении и применим в клинических условиях. ПКТ открывает новые возможности для эффективного лечения эндотелиальных поражений роговицы и решает ряд имеющихся на сегодняшний день проблем (безопасный и экономичный способ получения клеточного материала, исключение возможности иммунологического конфликта и др.).

Эффективность и безопасность ПКТ подтверждается клиническими данными – больные, которым была показана кератопластика, не только смогли избежать пересадки донорской роговицы, но и восстановили зрение. На сегодняшний день, ПКТ является единственным эффективным методом лечебного воздействия на клетки поврежденного эндотелия у пациентов с ранней послеоперационной буллезной кератопатией, не требующим трансплантации роговицы.

Внедрение этой медицинской технологии в практическое здравоохранение позволит значительно сократить сроки лечения больных с тяжелыми вирусными поражениями, эрозиями роговицы, а также позволит отложить или даже совсем избежать операции пересадки донорского материала больным с поражениями эндотелия роговицы.

Список использованной литературы

1. Кривошеина О. И., Запускалов И. В., Елегчева О. Н. Клинический опыт лечения гнойных язв роговицы c помощью аутологичных мононуклеаров крови. 201-206

2. Лантух В.В., Козлов В.А.; Лисуков И.А.; Черных Е.Р.; Митрохина А.Ю Способ лечения дистрофических заболеваний заднего полюса глаза Патент РФ 2258492 (13) C1

3. Ченцова Е.В. и др., Фетотерапия эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы, Актуальные вопросы офтальмологии - Материалы Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию ГГБ В.А. и А.А. Алексеевых - МНИИ ГБ им. Гельмгольца, Москва, 5-7 декабря, 2000, №2, с.155-157.

4. А.А. Каспаров, Евг.А. Каспарова, и А.С. Павлюк, “Средство для лечения, способ получения средства для лечения отека роговицы и других проявлений ранней буллезной кератопатии, ”

5. А.А. Каспаров, Евг.А. Каспарова, и А.С. Павлюк, “Способ лечения поствоспалительной буллезной кератопатии, ”патент РФ №2165747 от 27 апреля 2001г

6. Аветисов С.Э, Каспаров А. А., Каспарова Евг.А., Павлюк А. С., Фадеева Л. Л., Каспарова Е. А., Попкова А. М., Баранов П. Ю., Николаенко Д. С. (Москва). Лечение вирусных и невирусных заболеваний переднего отрезка глаза методом локальной экспресс-аутоцитокинотерапии c использованием комплексных клеточных препаратов аутологичных клеток периферической крови, активированных полиА: У. «Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры» М.2007, с.174-182

7. Каспаров А.А. Каспарова Евг.А., Труфанов С.В., Бородина Н.В. Послеоперационная буллезная кератопатия: трансплантационные и нетрансплантационные методы лечения // Съезд офтальмологов России, 9-й: Тез. докл.– М., 2010.–С. 307

8. А.С. Павлюк, К.Н. Ярыгин, А.А. Каспаров, Евг.А. Каспарова, А.М. Суббот, П.А. Каралкин Новый метод получения активированных лейкоцитов периферической крови для интраокулярной клеточной терапии с использованием лиганда Toll like receptotrs-3 полиА-полиУ Российский Иммунологический Журнал, том 2 (11), №2-3, 2008, с.115

9. А.С.Павлюк, А.А.Каспаров, Евг.А.Каспарова, А.М.Попкова Механизмы терапевтического действия клеточных препаратов на основе аутологичных лейкоцитов периферической крови при лечении заболеваний роговицы: репрограммирование иммуноцитокиновой доминанты Th1-Th2 и продукция факторов роста TGFb1, TGFb2, bFGF материалы конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры» М.2007, т.2, с.220-225

10. Павлюк А.С., Каспаров А.А., Каспарова Евг.А. Суббот А.М,, Баранов П.Ю. Репрограммирование иммуноцитокиновой доминанты Th1/Th2 с использованием лиганда TLR-3 полиА: полиУ Российский Иммунологический Журнал, том 2 (11), №2-3, 2008, с.123-124

11. A.M. Суббот, А.И. Антохин, A.C. Павлюк. Механизмы клеточной терапии эндотелиальных поражений роговицы. Клет Транспл. 2010 Июн; V(3): 50.

12. Суббот А.М., Антохин А.И., Павлюк А.С. Механизмы клеточной терапии эндотелиальных поражений роговицы // Съезд офтальмологов России, 9-й: Тез. докл.– М., 2010.–С. 334

13. Суббот А.М., Антохин А.И., Каралкин П.А., Павлюк А.С., Баранов П.Ю Цитофенотип клеточного препарата, использующегося для терапии поражений эндотелия роговицы. материалы конференции «Стволовые клетки и регенеративная медицина» М. 2010, с.74-75.

14. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В. Природная композиция цитокинов (суперлимф) в топической иммунокоррекции // Аллергия, астма и клин. иммунол. 2000. (7). 25–27

15. Ковальчук Л.В. Локальная иммунокоррекция цитокинами / Л.В.Ковальчук, Л.В. Ганковская // Аллергология и клиническая иммунология. – 1999. – №. 1 –С. 64-71.

16. Tsubota K. и др. Treatment of persistent corneal epithelial defect by autologous serum application // Ophthalmology. 1999. № 106. С. 1984-1989.

17. Poon A.C. и др. Autologous serum eyedrops for dry eyes and epithelial defects: clinical and in vitro toxicity studies // Br J Ophthalmol. 2001. № 85. С. 1188-1197.

18. Vajpayee R.B. и др. Evaluation of umbilical cord serum therapy for persistent corneal epithelial defects // Br J Ophthalmol. 2003. № 87. С. 1312-1316.

19. Аветисов С.Э., Суббот А.М., Антохин А.И., Каcпарова Е.А., Каспаров А.А., Павлюк А.С. Персонализированная клеточная терапия в офтальмологии. I. Метод получения и цитофенотип аутологичного клеточного продукта // Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. 2011. Т. 6. № 2. С. 38-42.

20. Аветисов С.Э., Суббот А.М., Антохин А.И., Каспарова Е.А., Каспаров А.А., Павлюк А.С. Персонализированная клеточная терапия в офтальмологии (II): цитокиновый профиль аутогенного клеточного продукта. Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. 2012 Март; VII(1): 49-53