Инфаркт

Определение. Инфаркт — это частный случай некроза, связанного с длительным прекращением кровотока в ткани.

Встречаемость. Инфаркты — весьма распространенная патология. Так, например, из примерно 80 тысяч людей, ежегодно умирающих в Санкт-Петербурге, свыше 20 тысяч умирает от ишемической болезни сердца, в том числе от инфаркта миокарда. Частой патологией являются инфаркты головного мозга. Инфаркты кишечника — также нередкое состояние, с которым приходится сталкиваться хирургам, а иногда, увы, и патологоанатомам. Целый ряд других некрозов, например, гангрена конечностей у диабетиков или при отморожениях, также являются инфарктами, хотя называть их так не принято.

Классификация. По характеру нарушений кровообращения, приведших к развитию некроза, различают инфаркты артериальные, то есть связанные с прекращением притока крови по артериям, и венозные — вызванные нарушением оттока венозной крови.

По внешнему виду различают инфаркты:

1) белые,

2) красные (геморрагические),

3) белые с геморрагическим венчиком.

Условия возникновения. Условием возникновения инфаркта является прекращение кровотока или значительное уменьшение объема крови, протекающей по сосудам за единицу времени.

Факторами, способствующими развитию инфаркта, являются:

1) значительная гипертрофия или гиперплазия ткани, когда емкость кровеносных сосудов не соответствует увеличенному объему паренхимы;

2) интенсивное функционирование органа с возникновением относительной недостаточности кровообращения в нем;

3) отсутствие развитых анастомозов и коллатерального кровообращения;

4) анемия.

Механизмы возникновения. Прекращение или критическое нарушение кровоснабжения органа могут быть обусловлены следующими механизмами.

1) Тромбоз с закупоркой просвета сосуда свертком фибрина, что является наиболее частой причиной инфарктов.

2) Обтурация артерии вследствие разрыва и отслойки покрышки атеросклеротической бляшки. Этот механизм прослежен в венечных артериях сердца и, как считают, является вторым по частоте фактором развития инфаркта миокарда. Такой разрыв рассматривают как результат спазма артерии в дистальном ее отделе, повышения давления в ней и разрыва покрышки бляшки пульсовой волной.

3) Кровоизлияние в толщу атеросклеротической бляшки, что ведет к увеличению ее размеров и перекрытию просвета артерии.

4) Эмболия с закупоркой сосуда принесенными сюда с током крови тромботическими или другими массами.

5) Сдавление извне сосуда, например, опухолью или лигатурой при неумышленном прошивании сосуда в ткани в ходе операции.

6) Разрыв или интраоперационное пересечение сосуда.

Например, a.hepatica sinistra в определенном проценте случаев отходит не от a.hepatica communis, а от a.gastrica sinistra. Незнание хирургом этой особенности и перевязка не на том уровне a.gastrica sinistra в ходе операции на желудке ведет к развитию инфаркта в левой доле печени.

7) Перекрут, перегиб органа и, соответственно, его сосудов, например, кишки при петлеобразовании, инвагинации, деформации спайкой или в опухоли при перекруте питающей ее ножки.

8) Ущемление органа и, соответственно, его сосудов, например, при ущемленной грыже.

9) Перерастяжение полого органа, например, некроз стенки желудка при остром его расширении, встречающемся при некоторых психических заболеваниях, когда больной не испытывает чувства насыщения.

10) Стойкий спазм артерии в условиях ее сужения атеросклеротической бляшкой. Обычно критическим является стенозирование просвета артерии не менее чем на 50%.

Макроскопическая картина. Белый инфаркт наблюдается в селезенке, в печени, в почке, в головном мозге (рис.38.1). За исключением головного мозга в перечисленных органах очаг инфаркта располагается под капсулой и имеет форму пирамидки, обращенной основанием к поверхности органа. Размеры этой пирамидки колеблются в зависимости от калибра артерии, в которой произошло прекращение кровотока. Некротизированная ткань имеет желтовато-белый цвет, некроз носит характер коагуляционного, завершается формированием рубца1. В головном мозге инфаркт имеет вид очага белого (серого) размягчения неопределенной формы. Колликвационный некроз мозговой ткани заканчивается формированием кисты. Нередко последствием такого инфаркта является кровоизлияние в зону некроза или в полость образовавшейся после рассасывания некротических масс кисты.

Инфаркт с геморрагическим венчиком наблюдается в сердечной мышце (рис.38.2а), почке (рис.38.3а), изредка в поджелудочной железе, предстательной железе, в коже. Венчик представляет собой кровоизлияние вокруг очага некроза, который также имеет форму пирамидки за исключением инфаркта миокарда, который всегда имеет неправильную, ландкартообразную форму. Если не принимается лечебных мер, инфаркт в миокарде имеет тенденцию к расширению зоны некроза из-за роста тромба в артерии и закупорки более проксимальных ее отделов. Исходом инфаркта миокарда помимо рубцевания, иногда с отложением извести или формированием новообразованной кости в рубце, также может быть миомаляция, приводящая через несколько дней к разрыву сердца.

Красный инфаркт характерен для легких и кишечника. В легких зона инфаркта оказывается прокрашенной кровью из-за того, что при прекращении кровотока по ветви легочной артерии кровоток в системе бронхиальных артерий сохраняется, и кровь из этих артерий пропитывает зону инфаркта (рис.38.4а). В кишке существуют развитые анастомозы между ветвями брыжеечной артерии. Прекращение поступления крови по одной из ветвей не означает прекращения его по другой, из которой эритроциты проникают в зону некроза (рис.38.5).

Исходами инфарктов могут быть:

1) Формирование рубца. Такой исход наблюдается в миокарде, легком, почках, селезенке, сосудистой или радужной оболочках глаза, коже (рис.38.6, 38.7). В миокарде при достаточно распространенном трансмуральном инфаркте исходом может быть формирование хронической аневризмы, представляющей собой мешковидное выпячивание стенки желудочка (рис.38.8а).

2) Маляция и разрыв органа могут осложнять инфаркт миокарда (рис.38.9а), кишки, реже — других полых органов.

3) Формирование кисты наблюдается в исходе инфарктов головного или спинного мозга.

4) Инфаркт-пневмония, то есть воспаление в зоне инфаркта, и возможное в дальнейшем формирование здесь гнойной полости (абсцесса) могут быть исходом инфаркта-легкого.

Микроскопическая картина. Соответствует картине коагуляционного или колликвационного некроза плюс очаги кровоизлияния, составляющие геморрагический венчик и, по прошествии некоторого времени, демаркационный вал из сегментоядерных нейтрофильных лейкоцитов. В зонах некроза в ряде случаев сохраняются ядра в стромальных клетках.

Клиническое значение. Как и любой более или менее значительный по объему некроз, инфаркт обычно проявляется повышением в крови активности ферментов, содержащихся в данной ткани, температурной реакцией и лейкоцитозом, связанными с поступлением в кровоток из очага некроза модифицированных белков, являющихся чужеродными в антигенном отношении.

Инфаркт почки всегда сопровождается кратковременным, но значительным повышением артериального давления за счет выброса ренина юкстагломерулярным аппаратом обескровленных клубочков.

Инфаркт миокарда, а точнее предшествующая ему ишемия ткани, сопровождается болью в сердце за счет накопления в ткани недоокисленных продуктов и снижения в ней рН. Если в зону инфаркта миокарда оказываются вовлеченными проводящие пути сердца, наблюдаются тяжелые нарушения ритма, которые могут послужить непосредственной причиной смерти больного. Значительный по объему инфаркт миокарда может осложняться развитием сердечной недостаточности. Небольшие по объему инфаркты в миокарде или в других органах могут вообще протекать субклинически.

При инфаркте кишки необходимо оперативное удаление омертвевшего фрагмента кишечника — в противном случае развивается перфорация кишки, и больной умирает от перитонита. Неоднократные резекции кишки по поводу повторных инфарктов приводят к развитию «синдрома абсолютно короткой кишки», при котором больной постепенно умирает от истощения.