![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Имеется ли аллергия на куриный белок, дрожжи, антибиотики из группы аминогликозидов (гентамицин) ⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2
6. Указать на перенесенные заболевания (если были): коклюш, краснуха, корь, паротит, гепатит А, гепатит В, ветряная оспа, парапроктит, инвагинация кишечника
Для лиц, выезжающих зарубеж указать примерную дату выезда
Указать есть ли в окружении беременные женщины или лица непривитые против полиомиелита
Аллергические и температурные реакции на предыдущие прививки (указать название вакцины и тип реакции) ФИО и контактные данные родителя или законного представителя в случае, если пациент - ребенок до 18 лет (e-mail, номер моб. тел.) Ваш электронный адрес для отправки графика профпрививок в случае, если он отличается от адреса отправки анкеты Ваш почтовый адрес для отправки оригинала графика профпрививок и договора на оказание платной медицинской услуги (если необходимо) Программа диспансеризации (для пациентов иммунолога после первичного приема) Врач иммунолог-аллерголог Коноплева О.В.
Примечание*. Информационная поддержка родителей включает в себя коррекцию ведения ребенка (диета, медикаментозная терапия, закаливание, оздоровление окружающих и т.д.) после получения информации от родителей о состоянии ребенка за период, прошедший после консультации (то есть за 1 месяц) и ответы врача на все возникшие вопросы. Для приобретения программы нужно: 1. Записаться в регистратуре на первичную консультацию по тел. 209 27 54 2. На первичной консультации согласовать с доктором график информационной поддержки родителей и повторные осмотры 3. Заполнить договор на программу диспансеризации 4. Оплатить стоимость программы либо наличными в кассу, либо по безналу на расчетный счет центра с обязательным указанием назначения платежа ПЛАТЕЖНЫЕ РЕКВИЗИТЫ ООО «Пермский центр иммунопрофилактики» ИНН 5904265793 КПП 590401001 ОГРН 1125904003785 Юридический адрес: г. Пермь, М. Ямская, 9 оф. 39 Фактический адрес: г. Пермь, ул. Екатерининская, 224, корп. 2, лит. Е тел. 288-90-40, e-mail: immunoperm@mail.ru
р/с 40702810429420004767 В фил. № 6318 ВТБ 24 (ЗАО) в г.Самара. к/с 30101810700000000955 БИК 043602955 Директор: Авдеев Алексей Викторович (на основании Устава) ОБЯЗАТЕЛЬНО УКАЗАТЬ НАЗНАЧЕНИЕ ПЛАТЕЖА!
|