II. Edukacja

I. DANE OSOBOWE

1. Nazwisko:

2. Imię:

3. Miejsce urodzenia

4. Data urodzenia:

5. Pł eć (M/K):

6. Nazwisko i imiona rodzicó w:

a) Matka:

b) Ojciec:

7. Narodowoś ć:

8. Obywatelstwo[1]: Numer paszportu: Data waż noś ci:

9. Aktualny adres:

Tel.: Fax: E-mail:

10. Nazwisko i adres osoby, któ rą należ y powiadomić w razie koniecznoś ci:

Tel.: Fax: E-mail:

II. EDUKACJA

11. Szkoł y (kształ cenie na poziomie podstawowym i ś rednim):

Szkoł y ukoń czone Czas trwania Miejsce Certyfikaty/Dyplomy

12. Uniwersytety:

Kształ cenie ukoń czone/w trakcie:

Nazwa i miejsce Wydział lub Instytut Czas trwania

13. Poziom kształ cenia w Polsce, o przyję cie na któ ry ubiega się kandydat:

Studia wyż sze

(należ y podać kierunek studió w, nazwę uczelni polskiej – pierwszy i drugi preferowany wybó r*, semestr zimowy lub letni roku akademickiego 2014/2015)

a) Pierwszego stopnia

1.

2.

___________________________________________________________________________________

b) Drugiego stopnia (uzupeł niają ce magisterskie)

1.

2.

___________________________________________________________________________________

14. Znajomoś ć ję zykó w

Ję zyk ojczysty:

Ję zyki obce**

Rozumienie W mowie W piś mie Czytanie

Polski:

Rosyjski:

Angielski:

Niemiecki:

Francuski:

Inne:

*Komisja rekrutacyjna bierze pod uwagę preferencje kandydató w, ale ze wzglę du na ograniczoną liczbę miejsc w uczelniach, nie moż e zagwarantować skierowania na wybraną uczelnię

**Zaznaczyć: b. dobra, dobra, ś rednia, sł aba

15. Projekt badawczy w Polsce – kró tki opis (odnosi się wył ą cznie do doktorantó w):

16. Ochrona danych osobowych

Informujemy, ż e podane w kwestionariuszu dane osobowe bę dą przetwarzane przez Biuro Uznawalnoś ci Wykształ cenia i Wymiany Mię dzynarodowej z siedzibą w Warszawie, przy ul. Ogrodowej 28/30, zgodnie
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 roku, nr 101, poz. 926 z pó ź n. zm.) zgodnie z celami statutowymi. Posiada Pan/Pani prawo dostę pu do swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbę dne do realizacji wniosku.

Zgodnie z obowią zują cymi w Polsce przepisami stypendium rzą du RP moż e być cofnię te, jeż eli stypendysta podał nieprawdziwe informacje, na podstawie któ rych stypendium został o przyznane.

Oś wiadczam, ż e podane przeze mnie dane są prawdziwe i kompletne.

…………………… ……………………………… ……………………………….

Miejsce Data Podpis kandydata

[1]
należ y podać wszystkie posiadane