![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Форма Ж.4
АКТ № ______ прийняття ____________________до експлуатування (вказується тип системи)
м.__________ " ____" _________200 р. І. Комісія, яка призначена наказом ______________________________________________ (назва організації-замовника робіт, яка призначила комісію) У складі: Голови - представника замовника робіт ____________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові, посада) Членів комісії-представників:
монтувальної організації _________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові, посада) організації, що здійснює пожежне спостерігання: ________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові, посада)
організації, що здійснює технічне обслуговування СПЗ: __________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові, посада)
державного пожежного нагляду ______________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові, посада)
ІІ. Провела перевірку виконаних робіт та встановила:
Монтувальною організацією_________________________________________________________________________ (назва організації та її адреса) ліцензія серія ________№___________, термін дії до “ ___ ” ________ 200__р.
Змонтована на __ (назва будинку, споруди, цеху, приміщень у будинку, відомча належність, адреса) __________________________________________на площі _____________________м², (площа, що захищається) Що входить до складу ______________________________________________ (назва підприємства, установи, організації, його черги,
відповідно до затвердженої проектно-кошторисної документації, розробленої______ _________ _________________________________________________________________________ (назва проектної організації, її адреса, №, шифр проекту)
яка пройшла експертизу в _________________________________________________________________________ (найменування органу, що проводив експертизу)
експертний висновок № _________________від " __" _________ 200___р. виданий ____________________________
ІІІ. Тип СПЗ:
Перелік обладнання змонтованого на об’єкті та пред’явлене до здачі:
ІV. Результати перевірки: Система _________________________________________________________________________ (вказується тип СПЗ) пройшла комплексне випробування, знаходиться в працездатному стані і готова до експлуатування, про що складено відповідний акт. Найменування суб’єкта господарювання, що здійснює технічне обслуговування системи протипожежного захисту___________________________________________________________ (адреса суб’єкта господарювання, № ліцензії та термін її дії, дата та термін дії договору на технічне обслуговування) _________________________________________________________________________________________________________________________ V. Спостерігання за пожежною автоматикою об’єкта Сигнал про спрацювання системи___________________________________________ (вказується тип СПЗ) виведено на пульт пожежного спостерігання та прийому попереджень про несправність _________________________________________________________________________ (найменування суб’єкта господарювання, що здійснює пожежне спостерігання, його адреса) ліцензія серії ____ № ______________, що діє до _______________________.
Реєстраційний номер ППСН ________________________________________________________
Місцезнаходження ППСН __________________________________________________________
Номер та термін дії договору на пожежне спостерігання: _________________________________
Найменування приладу-передавача сигналу____________________________________________
Найменування суб’єкта господарювання, що здійснював монтуваня системи передавання тривожних сповіщень _________________________________________________________________________ (адреса суб’єкта господарювання, серія та номер ліцензії, термін її дії)
за проектом розробленим ________________________________________________, який пройшов експертизу та отримав позитивний експертний висновок від ____________________№_________________________.
Проведено тестування проходження сповіщення про пожежу, що надходить від об’єкта спостерігання до ОДС ОКЦ ГУМНС________________________________________________ _____________________________________________________________________ (канали зв’язку, час проходження сигналу по основному та резервному каналам тощо)
Висновок комісії і оцінка виконаних робіт: Систему__________________________________________________________________ (тип СПЗ)
змонтовану в
_________________________________________________________________________________________________________________________ (назва будинку, споруди, цеху, приміщень в будинку, відомча належність, адреса)
сигнал від якої виведено на ППСН № _______________вважати прийнятою в експлуатування з " __" _________20__р
Голова комісії-представник замовника (забудовника) ______________________________ М.П. (підпис) (прізвище та ініціали)
Члени комісії: Монтувальна організація: ___________ _____________________ М.П. (підпис) (прізвище та ініціали)
Організація, що здійснює пожежне спостерігання: ___________ ____________________ МП. (підпис) (прізвище та ініціали)
Організація, що здійснює технічне обслуговування СПЗ: ___________ ____________________ МП. (підпис) (прізвище та ініціали)
Державний пожежний нагляд: ____________ _____________________ М.П. (підпис) (прізвище та ініціали)
|