ЖТН патофизиологиясы

ЖТН дың ишемиялық жә не токсикалық тү рін ажыратамыз. ЖТН дың екі тү рінде де ШФ ның жедел тө мендеуі жатады, бұ л эпителий каналының ауыр зақ ымдануымен кө рінеді. ЖТН кө бінесе ишемиялық болып келеді жә не преренальді ЖБЗ ның себебін нә тижесіз емдегенде дамиды.

Ишемиялық ЖТН ағ ымын 4 сатығ а бө леміз: бастапқ ы, жайылу, тұ рақ тану жә не қ алпына келу (сур.4).

Сурет 4.Ишемиялық ЖТН клиникалық сатылары

(адаптировано из T.A. Sutton, Ch.J. Fisher, B.A. Molitoris K.I. 2002; v 62, p. 1539)

Ишемия проксимальді ө зекшенің эпителии қ абатын зақ ымдауғ а алып келеді. Ең алдымен қ ыртысты қ абатын (шамамен 24сағ ат ішінде) кортико-медуллярлы аймағ ына ауысады (жайылу сатысы). Қ антамырлар да зақ ымданады: тегіс-бұ лшық ет жасушаларды жә не ұ сақ жә не ірі қ антамырлар эпителииін (сур.5).

Сурет 5. Ишемиялық ЖТН кезінде болатын ү рдістердің реттілігі

(адаптировано по T.A. Sutton, Ch.J.Fisher, B.A.Molitoris K.I. 2002: v 62, p. 1539)

Ә р тү рлі аймақ та бү йректік қ анағ ыс ә ртү рлі. Физиологиялық шарттарғ а сай қ ұ рылымдық жә не энергетикалық қ олдануына сай кө п мө лшерде қ ан сыртқ ы қ ыртысты қ абатқ а қ арай ағ ады. Қ анағ ыс ішкі милы қ абатына қ арай азая бастайды, онда кө мір қ ышқ ылының парциалды қ ысымы қ ыртысты қ абатқ а қ арағ анда (10-20 мм.рт.ст. қ арсы 50-100 мм.рт.ст) 10-20 есе тө мен. Бұ л жерде проксимальді ө зекшенің тік сегменті (S₃) жә не Генле ілмегінің жуандағ ан жоғ арылағ ан бө лігі орналасқ ан, бұ лар жалғ асып келе жатқ ан ЖБЗ кезінде қ анмен қ амтамасыз ету физиологиялық ерекшеліктерімен энергетикалық қ ажеттілігі гипоксияғ а алып келеді. Сондық тан да жайылу сатысындағ ы гипоксиялық зақ ымданудың негізгі орналасуы – бү йректің юкста-медуллярлы аймағ ы болып табылады. (отсроченное гипоксическое повреждение). Юкста-медуллярлы аймақ та микроциркуляторлы іркіліспен эндотелийдің дисфункциясы мен зақ ымдануы жү реді, басты механизмі ШФ тө мендеуімен жалғ асқ ан, ол бү йректің қ ыртысты аймағ ының онша қ алпына келмеген перфузиясы шарттарында жү реді. ЖТН кезінде бү йрек ө зекшелерінің эндотелиоциттері ө леді, олар ө зекше қ уысына сыдырылып, оны бітеп, толық обструкция шақ ыруы мү мкін. Нә тижесінде ө зекше ішілік қ ысым жоғ арылап, шумақ тық фильтрацияның тоқ тауына ә келуі мү мкін. Ісінген ө зекшелер қ асында орналасқ ан vasa recta қ ысып, бү йрек тінінің ишемиясын, перфузиясын нашарлатады. Ишемиялық БЖЗның патофизиологиясында басты рө лді вазоактивті медиаторлар жә не ө зекшелердегі, микроваскулярлы айналымдағ ы қ абыну реакциясы алады. (сур.6).

6 сурет. ЖТН патофизиологиясы

(Bonventre and Weinberg, JASN 14: 2199–2210, 2003 бойынша бейімделген)

Гипоксияның қ ан тамырларына ә сері:

· Қ ан тамыр қ абырғ асы тонусының реттелу механизмі бұ зылады - вазаконстрикцияның кү шейуі (эндотелин, ангиотензин II, тромбоксан А, симпатикалық стимуляция↑) жә не вазодилятация тө мендейді (NO, простациклин жә не т.б.↓)

· Эндотелидің ісінуі, коагуляцияның стазбен бірге белсенуі жә не микротромбтардың тү зілуі

· Эндолидің лейкоциттерменпен, тромбоциттермен жанасуы, қ ан тамырларының бітелуі → микроциркуляторлық арнада жә не интерстицидегі қ абынулық каскад

Ө зекше зақ ымдануларың жасушалық механизмдері:

· Оттегінің бос радикалдарының ө ндірілуі ↑

· Жасушалық жә не митохондриялық мембраның липидтерінің зақ ымданулары.

· АТФ санының ↓ жә не энергия тә уелді кальцийдің жасушадан шығ уының тежелуі

· F-белсенді цитоқ аң қ аның бү тіндігің бұ зылуы → жасушаның базальді мембранадан бө лініп шығ уы

· Ө зекшелерде тасымалдауды бұ затын мембрананың полярлығ ының жоғ алуы

· Ө зекшелердің бітелуі жә не десквамациясы

· Қ айтымды іркілу

· Жасушаның апоптозы мен некрозы

ЖТН- нің бастапқ ы сатысында ШФ-тө мендеуі – шумақ тық фильтрация реттелуінің физиологиялық маң ызды механизмі болып табылатын ө зекше-шумақ қ айтымды байланыс механизмінің белсенуімен шақ ырылғ ан. Жасушаның зақ ымдануынан проксимальдық ө зекшеде Na-дың реабсорбциясы бұ зылады жә не оның дистальды нефронғ а жеткізілуі жоғ арылайды. Na-ң дистальды ө зекшеде концентрациясының жоғ арылауын “тығ ыз дақ ” қ абылдайды (macula densa – ЮГА-ның қ ұ рылымдық -функционалды компоненті), тығ ыз дақ тан келген сигнал рениннің секрециясын белсендіру арқ ылы АII ө ндіруін жоғ арылатады. Ә келетін артериола тарылады, шумақ тардағ ы экстрамезангиальды жасушалар жиырылады, ә келетін артериоладағ ы қ ан ағ ымы азаяды, ШФ тө мендейді, осылаыша ағ задан су мен натридің артық жоғ алуы болмайды. ЖТН-ә ртү рлі қ антамырлық жә не ө зекшелік ө згерістердің нә тижесі (7 сурет).

Кері даму сатысында бү йректің қ ан ағ ысы қ алыпты дең гейге дейін жоғ арылайды, пролиферация болады, ө зекшелік эпителийдің дифференцияциясы болады. Эпителидің полярлығ ы, қ алыпты қ ызметі жә не шумақ тық фильтрация қ айта қ алпына келеді.