![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Информированное добровольное согласие на вакцинацию
Информированное добровольное согласие на вакцинацию Я, ________________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество – полностью) ______________________________года рождения, проживающий(ая) по адресу: ______________________________
1. Добровольно даю свое согласие на вакцинацию меня/лица, законным представителем которого я являюсь, вакцинами: ______________________________________ от _____________________________________ (указать название вакцин и заболевание) и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении. 2. Мне понятен смысл и цели вакцинации. 3. К моменту вакцинации у меня (представляемого) нет никаких острых жалоб на здоровье (температуры, боли, озноба, сильной слабости). 4. Я понимаю, что вакцинация – это профилактическое медицинское мероприятие, которое снижает риск развития отдельных заболеваний в течение определенного промежутка времени от момента вакцинации. 5. Мне ясно и я принимаю тот факт, что после вакцинации в редких случаях могут наблюдаться реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснение, уплотнение, боль, жжение, зуд в месте инъекции и другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие). Мне понятно, что крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов заболеваний, для предупреждения которых производится вакцинация. 6. Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и противопоказаниях к вакцинации.
Приложение 4 к Приказу от 20.08.15 № 012.1/286 (пункт 2.2.4.) Центральная городская больница г. Харцызска
Полную медицинскую информацию о вакцинации предоставил врач ______________________________________ _________________________________________________________________________________________________ (ФИО, должность, структурное подразделение) гражданин (ка) (его законный представитель) способен осознавать характер своих деяний, может управлять ими, способен понимать возможные последствия «______» _______________ 20 _______ г. Подпись врача_____________
Информированное добровольное согласие на вакцинацию Я, _______________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество – полностью) _____________________________года рождения, проживающий(ая) по адресу: _____________________________
1. Добровольно даю свое согласие на вакцинацию меня/лица, законным представителем которого я являюсь, вакцинами: ______________________________________ от _____________________________________ (указать название вакцин и заболевание) и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении. 2. Мне понятен смысл и цели вакцинации. 3. К моменту вакцинации у меня (представляемого) нет никаких острых жалоб на здоровье (температуры, боли, озноба, сильной слабости). 4. Я понимаю, что вакцинация – это профилактическое медицинское мероприятие, которое снижает риск развития отдельных заболеваний в течение определенного промежутка времени от момента вакцинации. 5. Мне ясно и я принимаю тот факт, что после вакцинации в редких случаях могут наблюдаться реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснение, уплотнение, боль, жжение, зуд в месте инъекции и другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие). Мне понятно, что крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов заболеваний, для предупреждения которых производится вакцинация. 6. Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и противопоказаниях к вакцинации. 7. Я поставил (поставила) в известность медицинского работника о предшествующих вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на предшествующие введения вакцин у меня (представляемого) и ближайших родственников. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств. 8. Я __________ даю согласие на внесение в локальную информационную госпитальную систему, которая ведется учреждением здравоохранения моих (представляемого) персональных данных, в том числе данных о состоянии моего (представляемого) здоровья, установленных мне (представляемому) диагнозов, назначенном лечении и течении заболевания. 9. Я____________ соглашаюсь с использованием и обработкой моих (представляемого) персональных данных при условии соблюдения требований действующего законодательства по их защите. 10. Я ознакомлен (ознакомлена) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты.
«___» ______________ 20___ года. Подпись гражданина/законного представителя
Расписался в моем присутствии: Врач ______________________________________________________ (подпись) (Ф.И.О., должность) 7. Я поставил (поставила) в известность медицинского работника о предшествующих вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на предшествующие введения вакцин у меня (представляемого) и ближайших родственников. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств. 8. Я __________ даю согласие на внесение в локальную информационную госпитальную систему, которая ведется учреждением здравоохранения моих (представляемого) персональных данных, в том числе данных о состоянии моего (представляемого) здоровья, установленных мне (представляемому) диагнозов, назначенном лечении и течении заболевания. 9. Я____________ соглашаюсь с использованием и обработкой моих (представляемого) персональных данных при условии соблюдения требований действующего законодательства по их защите. 10. Я ознакомлен (ознакомлена) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты.
«___» ______________ 20___ года. Подпись гражданина/законного представителя
Расписался в моем присутствии: Врач ______________________________________________________ (подпись) (Ф.И.О., должность)
|