Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Информированное добровольное согласие на вакцинацию
|
|
Информированное добровольное согласие на вакцинацию
Я, ________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество – полностью)
______________________________года рождения, проживающий(ая) по адресу: ______________________________
| Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста установленного совершеннолетия, или недееспособных граждан: | ||||||
| Я, _________________________паспорт: | , выдан: | |||||
| являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, | ||||||
| признанного недееспособным: | ||||||
| (Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина – полностью, год рождения) | ||||||
| _____________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и реквизиты (при наличии) документа, подтверждающего полномочия законного представителя) | ||||||
1. Добровольно даю свое согласие на вакцинацию меня/лица, законным представителем которого я являюсь, вакцинами: ______________________________________ от _____________________________________
(указать название вакцин и заболевание)
и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении.
2. Мне понятен смысл и цели вакцинации.
3. К моменту вакцинации у меня (представляемого) нет никаких острых жалоб на здоровье (температуры, боли, озноба, сильной слабости).
4. Я понимаю, что вакцинация – это профилактическое медицинское мероприятие, которое снижает риск развития отдельных заболеваний в течение определенного промежутка времени от момента вакцинации.
5. Мне ясно и я принимаю тот факт, что после вакцинации в редких случаях могут наблюдаться реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснение, уплотнение, боль, жжение, зуд в месте инъекции и другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие). Мне понятно, что крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов заболеваний, для предупреждения которых производится вакцинация.
6. Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и противопоказаниях к вакцинации.
Приложение 4
к Приказу
от 20.08.15
№ 012.1/286
(пункт 2.2.4.)
Центральная городская больница г. Харцызска
Полную медицинскую информацию о вакцинации предоставил врач ______________________________________
_________________________________________________________________________________________________
(ФИО, должность, структурное подразделение)
гражданин (ка) (его законный представитель) способен осознавать характер своих деяний, может управлять ими, способен понимать возможные последствия
«______» _______________ 20 _______ г. Подпись врача_____________
Информированное добровольное согласие на вакцинацию
Я, _______________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество – полностью)
_____________________________года рождения, проживающий(ая) по адресу: _____________________________
| Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста установленного совершеннолетия, или недееспособных граждан: | ||||||
| Я, _________________________паспорт: | , выдан: | |||||
| являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, | ||||||
| признанного недееспособным: | ||||||
| (Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина – полностью, год рождения) | ||||||
| _____________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и реквизиты (при наличии) документа, подтверждающего полномочия законного представителя) | ||||||
1. Добровольно даю свое согласие на вакцинацию меня/лица, законным представителем которого я являюсь, вакцинами: ______________________________________ от _____________________________________
(указать название вакцин и заболевание)
и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении.
2. Мне понятен смысл и цели вакцинации.
3. К моменту вакцинации у меня (представляемого) нет никаких острых жалоб на здоровье (температуры, боли, озноба, сильной слабости).
4. Я понимаю, что вакцинация – это профилактическое медицинское мероприятие, которое снижает риск развития отдельных заболеваний в течение определенного промежутка времени от момента вакцинации.
5. Мне ясно и я принимаю тот факт, что после вакцинации в редких случаях могут наблюдаться реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснение, уплотнение, боль, жжение, зуд в месте инъекции и другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие). Мне понятно, что крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов заболеваний, для предупреждения которых производится вакцинация.
6. Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и противопоказаниях к вакцинации.
7. Я поставил (поставила) в известность медицинского работника о предшествующих вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на предшествующие введения вакцин у меня (представляемого) и ближайших родственников. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
8. Я __________ даю согласие на внесение в локальную информационную госпитальную систему, которая ведется учреждением здравоохранения моих (представляемого) персональных данных, в том числе данных о состоянии моего (представляемого) здоровья, установленных мне (представляемому) диагнозов, назначенном лечении и течении заболевания.
9. Я____________ соглашаюсь с использованием и обработкой моих (представляемого) персональных данных при условии соблюдения требований действующего законодательства по их защите.
10. Я ознакомлен (ознакомлена) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты.
«___» ______________ 20___ года. Подпись гражданина/законного представителя
Расписался в моем присутствии:
Врач ______________________________________________________ (подпись)
(Ф.И.О., должность)
7. Я поставил (поставила) в известность медицинского работника о предшествующих вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на предшествующие введения вакцин у меня (представляемого) и ближайших родственников. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
8. Я __________ даю согласие на внесение в локальную информационную госпитальную систему, которая ведется учреждением здравоохранения моих (представляемого) персональных данных, в том числе данных о состоянии моего (представляемого) здоровья, установленных мне (представляемому) диагнозов, назначенном лечении и течении заболевания.
9. Я____________ соглашаюсь с использованием и обработкой моих (представляемого) персональных данных при условии соблюдения требований действующего законодательства по их защите.
10. Я ознакомлен (ознакомлена) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты.
«___» ______________ 20___ года. Подпись гражданина/законного представителя
Расписался в моем присутствии:
Врач ______________________________________________________ (подпись)
(Ф.И.О., должность)