Эмпиема плевры

Классификация: по течению: —острые, -хронические;

по этиологии: — стафилококковые, —стрептококковые, —пневмококковые, -туберкулезные, -грибковые;

по распространению процесса: -свободные, -осумко-

ванные, 1— камерные, - многокамерные, -верхушечные, -пристеночные, базальные, — парамедиастинальные, -междолевые.

ОСТРАЯ ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ: Является результатом после перенесенного воспалительного процесса со стороны легких, травмы грудной клетки с повреждением легкого, после гемопневмоторакса, после операции.

Основная инфекция - стафилококковая. Диагноз ставится на основа­нии анамнеза, клинических данных и (окончательно) после РГФ и пункции плевральной полости.

Лечение: острая эмпиема переходит в хроническую через 2-3 меся­ца. Существуют закрытые и открытые методы лечения. Ныне преимущество отдается закрытым методам лечения, при которых не происходит сообщения плевральной полости с внешней средой.

За к рыты е м етоды:

1)Плевральная пункция -- производится в7-8 межреберье по средней или задней аксиллярной линии по верхнему краю нижележащего ребра. Положение больного сидя, запрокинув руки за голову, чтобы расширить меж­реберные промежутки. При осумкованном плеврите пункция производится соответственно месту локализации (в нетипичном месте).

Цель — удаление экссудата и подавление флоры (введение а/б, анти­септиков — диоксидин, 10-20 мл жидкости).

Для пункции нужно иметь шприц, иглы, пункционную, дренажную трубку. У 60-7O больных пункцией удается добиться выздоровления. После пункции проводится РГФ-контроль: сначала ежеднев­но, затем - через день. При отсутствии эффекта (при осумкованном плев­рите, бронхиальном свище, клапанном пневмотораксе, при отсутствии расправления коллабированного легкого) прибегают к другим закрытым ме­тодам лечения.

2. Дренирование плевральной полости, виды:

a) Пассивный дренаж пo Бюлау - производят анестезию, разрез кожи до

1 см, прокалывается грудная клетка троакаром, через который вводится

дренажная трубка, троакар удаляется, дренажная трубка

плотно фиксируется к коже пришиванием. Вместо троакара можно использовать зажим.

Конец трубки помещают вбанку с раствором. Во время вы-

доха создается отрицательное давление и листки перчатки

слипаются, препятствуя обратному току жидкости.

2) Активный метод дренирования - более эффективный метод, показан при отсутствии расправления легкого, напряженном: пневмотораксе:

- при помощи электроотсоса - у детей есть опасность вызвать кро­вотечение из-за сильного отрицательного давления;

- при помощи водоструйного насоса- используется водопроводный кран, на который надевается трой­ник. Чем больше скорость воды, тем больше отрицательное давление в трубке. Аппарат Боброва использует­ся для предотвращения попадания воды в плевральную полость.

3) 3-х баночная система по Субботину. 3 герметичные банки распола­гаются на — разных уровнях. В зависимости от высоты меняется сила тяги.

Открытые методы: применяются редко, в основном при переходе острой ЭП вхроническую, при затяжной острой ЭП, при наличии осумкованной эмпиэмы плевры.

Торакотомия с_поднадкостничной резекцией 1—2 рёбер, вскрытие осумкованных полостей, вставляется дренажная трубка и тампон с мазью Вишневского.

X РОНИЧЕСКАЯ ЭМПИЕМА ПЛЕ ВРЫ

Лечение только хирургическое. Причиной ХЭП является наличие остаточной полости, бронхиального свища. Цель лечения – ликвидация полости или свища. Этого добиваются:

-торакопластикой;

-декортикацией;

-плеврэктомией;

-тампонированием остаточной полости местными тканями (мышцами, мышечноапоневротическими лоскутами или марлевыми тампонами с мазью Вишневского).

1) Торакопластика по Линбергу: удаление 6-8 рёбер (поднадкостнично) с поражённой стороны. Через ложе резецированного ребра вводят марлевые тампоны в плевральную полость, заполняя ими остаточную полость. Кроме того, остаточная полость заполняется самой грудной стенкой, т. к. после удаления ребра она становится податливой. При больших полостях, чтобы грудная стенка лучше прилегала, пересекают надкостницу в разных местах по Шаде.

2. Декортикация; торакотомия, иссекают грубые спайки (шварты)

между грудной стенкой и легкими. Легкое становится свободным и, расп­равляясь, ликвидирует остаточную полость.

К анатомической резекции легкого (лобэктомия, билобэктомия) чаще прибегают при бронхиальных свищах.

АБСЦЕССЫ ЛЕГКИХ

Абсцесс легкого - это ограниченный воспалительный процесс. В процессе формирования образуется капсула, ограниченная от здоровых тканей.

Классификация: -правого или левого легкого;

-долевой (верхне-, средне-, нижнедолевой)

-сегментарный; -1 или 2-х-сторонний;

по количеству: -множественный: -одиночный;

по этиологии: -микробный; --паразитарный;

по сообщению с бронхом: -сообщающийся с бронхом; -не сообщающийся с бронхом;

по течению: —острый; -хронический.

Чаще абсцесс развивается на фоне воспалительного процесса (чаще как осложнение пневмонии — 80%, особенно стафилококковой).

Клиника: заболевание протекает тяжело, с резко выраженной инток­сикацией, с высокой гектическсй Т. Без лечения заканчивается летально. РГФ - наличие округлой тени, содержащей жидкость и газ.

Лечение: комплексное, но при этом ведущим является создание возможности удаления гноя: -пункция; -дренирование; -пневмотомия; —резек­ция легкого.

Консервативное лечение:

- высококалорийное питание;

— антибактериальное лечение, антисептики: диоксидин, норсульфазол в/в, этазол 10%-5мл в/в, в/м;

- ингаляционное, эндотрахеальное введение препаратов (антисептики, протеазы — трипсин, химотрипсин);

- дезинтоксикация: гемодез, неокомпенсан;

- иммунотерапия: бактериофаг, антистафилолокковая плазма, стафилококковый гамма—глобулин, антистафилококковая сыворотка, антистафилококковый анатоксин, витамины;

- если полость сообщается с бронхом — создание условий оттока гноя: а) отсасывание содержимого бронхоскопическим путем; б)постуральный дренаж (поворот на противоположный бок).

Если полость не сообщается с бронхом, то делают пункцию. Для этого необходимо сделать РГФ в 2—3 проекциях.. Осложнения пункции:

- кровотечение;

- инфицирование плевральной полости с развитием гнойной эмпиемы плевры (когда нет сращений париетальной и висцеральной плевры).

- воздушная эмболия мозговых сосудов.

Положение пациента при пункции — горизонтальное. Она является достаточно эффективным методом лечения. Пункцию проводят через 2-3 дня.

Дренирование полости абсцесса при помощи микроирригаторов — про­изводится по принципу катетеризации подключичной вены. При отсутствии эффекта от пункции прибегают к хирургическому, вмешательству — пневмо­томии:

1- одномоментная пн/томия — выполняется при наличии сращений меж­ду париетальной и висцеральной плеврой. Производится поднадкостничная резекция 1-2 ребер. При наличии сращений производят вскрытие полости абсцесса через ткань легкого и дренируют.

2- двухмоментная пневмотомия — выполняется в отсутствие сращений. 1-й этап - выполняется торакотомия с резекцией ребер и подшивание лёгкого к грудной стенке. Через 7—10 дней, когда образуются спайки, про­изводят вскрытие абсцесса.

В настоящее время в лечении абсцессов применяется также резекция легкого (лобэктомия или сегментарная резекция). Лечение хр.абсцессов только хирургическое, заключается в резекции легкого.

Классификация кист легкого: —врожденные; —приобретенные; Другие формы кист аналогичны абсцессам легкого.

РАК ЛЕГКОГО

КЛАССИФИКАЦИЯ:

1) Анатомические формы:

а) центральный рак

--с эндобронхиальным ростом; узловой

-- с перибронхиальным ростом ветвистый

б) периферический рак:

-узловой

-полостной;

**особые формы рака:

-пневмониоподобный

-рак Пенкоста (верхушечный)

в) мультицентрический рак;

Гистологические формы: а) недифференцированный рак:

—мелкоклеточный

--полиморфноклеточный

б) дифференцированный рак:

-плоскоклеточный (с ороговением, без ороговения)

--аденокарцинома
—солидный рак;

Стадии рака:

1ст. - опухоль небольших размеров среднего или крупного бронха или перибронхиальный рост); опухоль мелких и мельчайших бронхов отсутствие метастазов и поражения плевры;

2с т - опухоль таких же размеров или крупнее без прорастания в плевру, единичные регионарные метастазы;

3 ст. - опухоль с поражением плевры, множество регионарных метастазов, с переходом на средостение, грудную стенку, диафрагму;

4ст. - опухоль любых размеров, наличие отдаленных метастазов, осложнения рака - ателектаз, кровотечение и др.;

Атипичные формы рака:

- костная и костно- суставная

- сердечно-сосудистая

- мозговая

—медиастинальная

—абдоминальная (печеночная)

Клиника:

1. Центральный рак: кашель, боль, одышка, кровохарканье, повышение Т.

2. Периферический рак: боль, одышка, кашель, кровохарканье.
При первом обращении лишь 1О-15%. больных оказываются операбельными.

Дополнительные методы исследования при раке легкого:

— пневмомедиастинография

— чрескаленная биопсия

- диагностическая торакотомия.
Рентгенографическая картина:

- периферический рак: характерна округлая тень с отходящими лучами (это пораженные метастазами лимфатичес­кие пути). Иногда возможно наличие ателекта­за. На бронхограмме — синдром " культи" (синдром ампутации бронха). Т.к. через пра­вое легкое происходит больший газообмен, то поражение его встречается чаще. Симптом Гольцкнехта-Якобсона — маятникообразное смещение средос­тения на вдохе в сторону спавшегося или ателектазированного легкого, на выдохе в противоположную сторону.

— центральный рак: как правило, как таковой округлой тени не вид­но. Отмечается тень в прикорневой зоне. Более характерно наличие ате­лектаза треугольной формы (сегментарного, долевого).

Особые формы рака легкого:

— пневмониоподобный рак — диагностика затруднена, т. к. протекает как пневмония. На РГФ нет типичной округлей тени, высокая Т, лейкоцитоз, на РГФ - затемнение неправильной формы. Только в последующем, при лечении по поводу пневмонии, возникает подозрение из-за отсутствия эффекта от терапии;

- рак Пенкоста (рак верхушки легкого) - опухоль имеет тенденцию к распространению вверх с ранним метастазированием в глубокие шейные лимфоузлы с одновременным поражением шейных позвонков, симпатических узлов шейного сплетения. Выражены симптомы: парезы и параличи верхней конечности, триада Горнера (птоз, миоз, энофтальм).

При атипических формах в клинике нет признаков поражения первич­ной опухоли, а в первую очередь появляются признаки поражения других органов метастазами.

Лечение: комбинированное - хирургическое, лучевая терапия, химио­терапия.

Виды операций:

- пульмонэктомия

- расширенная пульмонэктомия (удаление л/у переднего и заднего средостения)

- комбинированная пульмонэктомия (удаление легкого, л/у и части пораженного органа - перикарда, аорты, пищевода и т. д.)

- лобэктомия (только в 1ст. или при поражении верхней доли правого лёгкого.

Лимфоузлы легких: паратрахеальные, трахео бронхиальные, бифуркационные, бронхопульмональные, пульмональные.

Лечение рака легкого по стадиям:

1 и 2 ст. — при локализации в верхней доле правого лёгкого - лобэктомия; при других локализациях зависит от дифференцировки: дифференцированный рак - пульмонэктомия с химиотерапией; недифференцированный рак - пульмонэктомия + лучевая терапия + химиотерапия.

3 ст. - дифференцированный рак — пульмонэктомия и химиотерапия;
недифференцированный рак - лучевая терапия.

4 ст. — лучевая терапия (не всегда).

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ HА ЛЕГКИХ.

1-Кровотечение (недостатки техники, необходима тщательная перевязка)

2-ТЭЛА, эмболия мозговых сосудов

З-Бронхиальные свищи (из—за соскальзывания лигатуры -- недостаточ­ность культи бронха)

4-Эмпиема плевры

5-Пневмоторакс

7-коплапс легкого

8-Смещение средостения (если вправо - перегиб дуги аорты)

9— Легочная недостаточность

10-Сердечно-сосудистая недостаточность 1

12-амилоидоз почек, ведущий к ОПН, ХПН.

PАK МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В некоторых странах среди злокачественных опухолей рак МЖ выходит на 1-е место у женщин. Высока заболеваемость в западных странах, низ­кая - на Дальнем Востоке. В бывшем СССР - самая высокая заболеваемость - в странах Прибалтики, самая низкая в Средней Азии (3 на 10О тыс. человек). В среднем по стране — 17 на 100 тыс. человек. Высокая степень заболеваемости объясняется низкой рождаемостью, абортами, ранними менструациями, поздней менопаузой. Рак МЖ- гормонально-зависимая опухоль, в её развитии играет роль нарушение гормонального равновесия (гиперэстрогенизация)

Теории этиологии: -вирусная; —воспалительная; —травматическая;

-наследственная; —гормональная.

Группы л/у МЖ:

1. Парамаммарные - л/у.Зоргиуса (у наружного края большой грудной мышцы на уровне 3 ребра), л/у Бартельса (у наружного края большой грудной мышцы на уровне 4 ребра).

4. Подмышечные.

3.Подлопаточные.

4.Подключичные (1—4 гр. - удалимые л/у).

5.Надключичные (неудалимые)

6.Парастернальные (по ходу a. thoracica interna) - удалимы при операции по Урбану.

7. Ретромаммарные (л/у Роттера -- у основания МЖ).

8. Межгрудные интрапекторальные (между большой и малой гр. мышцами)

9. Ретропекторальные (субпекторальные), 7-9 гр. — удалимые л/у.

Классификация:

1) по локализации (квадранты):

-верхний наружный (чаще)

- верхний медиальный

-нижний наружный

- нижний медиальный

по гистологии:

--аденокарцинома (чаще узловые)

--скирр (фиброзный, чаще инфильтративный рост)

--солидный (чаще инфильтративный рост)

--плоскоклеточный (рак Педжета)

По форме роста:

--узловые формы

--диффузные формы (инфильтративные):

а) первичноинфильтративные

б) вторичноинфильтративные (из-за блокады лимфатических путей наступает отёк, инфильтрация)

К первичноинфильтративным относятся некоторые особые формы рака МЖ:

—рожистоподобная форма — клиника похожа на рожу, кожа воспалена, гиперемирована, возникает чаще как рецидив после радикальнойоперации. Рак как правило выходит за пределы кожи МЖ, кожа очень болезненна.
Форма считается иноперабельной;

—маститоподобная форма — развивается у молодых, чаще в лактационном периоде. Резкая болезненность, отёк, высокая Т. Опухоли развивается, быстро. Обычно лечат от мастита и больные от нарастающей интоксикации умирают в течение 3--4 мес. Диагноз устанавливается незадолго до смерти или на аутопсии. Форма иноперабельная;

- панцирная Форма (скиррозная) — кожа и п/к клетчатка уплотняет­ся, охватывая обычно всю гр. клетку как панцирь. У больных гр. клетка сковывается, нередко — дыхательная недостаточность. Такое течение объясняется особенностью распространения метастазов по лимф. путям в коже и п/к клетчатке. Форма иноперабельная.

Отечественная классификация по стадиям:

1ст. - опухоль до 2 см в диаметре, подвижна, спаяна с п/к клетчаткой. Регионарных метастазов нет.

2ст. - опухоль от 2 до 5 см, кожа над ней морщинистая, т.к. опухоль спаяна с кожей. Положительные симптомы:

- с-м Прибрама --при потягивании за сосок опухоль движется за ним;

- С-м Краузе—(умбиликации) — втяжение, уплотнение, деформация соска (положителен, если опухоль находится около соска);

-с-м Кенига-- при надавливании на опухоль ладонью она не исчезает (при д/к опухоли- чувство исчезания опухоли);

2А - отсутствие регионарных метастазов

2Б- имеются единичные метастазы в подмышечные л/у.

З ст. - опухоль размерами 5-10 см, малоподвижна, т.к. прорастает в грудные мьшцы. Отмечается более высокое стояние поражённой МЖ из-за фиксации. Положительные симптомы: с-м " лимонной корочки"; -с-м Прибрама;

-с-м Пайра- смещение опухоли при отведении руки (опухоль спаяна с гр. мышцами)

3А - отсутствие регионарных метастазов

3Б - имеются метастазы в подмышечные, подключичные или подлопаточ­ные л/у

3В- см. 3Б+ наличие метастазов в надключичные или парастернальные л/у (в последнее время прибегают к радикальной операции)

4ст. — независимо от размеров опухоли, при наличии отдалённых метастазов. Из-за распада опухоли возможно кровотечение. Опухоль непод­вижна (прорастает в мышцы, рeбpa и т.д.) Чаще размеры более 1О см (без yчёта отдаленных метастазов). Отдаленные метастазы –в легкие, кости, головной мозг, печень и др. Метастазы лимфо- и гематогенные, внутрипротоковые. Наличие метастазов в противоположные-подмышечные л/у (перекрестный путь).

Международная классификация по стадиям:

Tl, T2, ТЗ, Т4 - соответствует стадиям по отечественной классифи­кации.

NO - нет метастазов в регионарные л/у

N1 метастазы в регионарные л/у

N2 - метастазы в подмышечные, подключичные, подлопаточные л/у

NЗ - метастазы в надключичные и парастернальные л/у.

МО - отдаленных метастазов нет

Ml — имеются отдаленные метастазы.

Соответствие отечественной и международной классификации:

T1 –N0-M0 T1-N0-M0 -- 1 ст. T3-N2-M0—3 Б ст.

T2-N1-M0 T2-N0-M0 --2 А ст. T3-N3-M0—3 В ст.

T3-N2-M0 T2-N1-M0—2 Б ст. при наличии М1 без

Т4-N3-M1 T3-N0-M0--3 А ст. учёта N 4 ст.!

Лечение: комбинированное: 1)ЛТ; 2) химиотерапия; 3) гормонотерапия; 4)хирургическоелечение (1, 2А, 2Б, 3А, 3Б, иногда 3В).

Все методы лечения равноценны.

1) ЛТ - применяется в предоперационном периоде, начиная со 2Б ст., иногда после операции, если ЛГ не была проведена до операции из-за неправильного диагноза.

2) Химиотерапия –проводится начиная с ЗА ст. в послеоперационном периоде и 4 ст., когда операция не проводится. Схемы: а) Адриамицин - по 40 мг в/в в первый день

винкристин 1мг в/в во 2-й день

метотрекрсат - 5 мг в/в в 3, 4, 5 дни

Курс лечения повторяют через каждые 3 недели. Всего 8 курсов

Б) Адриамицин - по 60-7О мг в/в в 1-й день

Винкристин 1, 4 мг в 1-й и 8-й дни

Курс повторяют через каждые три недели.

Также применяются: тиотеф, нитрозометилмочевина, 5- фторурацил, циклофосфан. Наиболее эффективны адриамицин и митомицин??.

3) Гормонотерапия со 2-й Б ст. применение эстрогенов,

антисэтрогенов и андрогенов. Андрогены назначаются молодым женщинам и в течение 10 лет в периоде менопаузы(т.е. после прекращения менструаций). Эстрогены - женщинам спустя 10 и более лет менопаузы.

2-х сторонняя овариоэтомия обязательно показана при беременности, в лактационном периоде (делают делают молодым женщинам в 4 ст. для продления жизни)

Препараты: метилтестостерон - no 1O0-2OO мг per os ежедневно тестостерона пропионат — 10О мг в/в через день медротестостерон - no 10O мг в/в ежедневно сустанон - по 1 мг 2-3 раза в месяц синэстрол - по 20-40 мг в/м в день тамоксиФен - в менопаузе - по 40 мг в день не менее 3 месяцев в течение 2-3 лет.

Также применяется диэтилстильбэстрол. Лечение гормонами длительное.

4-хирургическое лечение:

А-Радикальная мастэктомия по Холстеду-Майеру: 2 разреза вокруг МЖ, начинать, с наружной 1/3 ключицы и заканчивается на реберной дуге.

Рассекается кожа, п/к клетчатка, иссекаются

гр. мышцы, - подмышечные, подлопаточные и

подключичные л/у одним блоком вместе с МЖ и опухолью.

Возможен доступ Орра. После операции часто применяется пластика МЖ.

Б - Расширенная радикальная мастэктомия по Урбану-Холдину: применяется при локализации опухоли во внутреннем квадранте. В дополнение к операции по Холстеду-Майеру производится удаление хрящевых концов 2, 3, 4 рёбер у грудины. Перевязывается внутренняя грудная артерия, лроизводится удаление парастернальных л/у (внеплевральлых). Операция более травматичная, м. б. пневмоторакс.

В - Экономная мастэктомия по_Потейа — проводится при 1 ст. рака -удаление МЖ вместе с опухолью, п/к клетчаткой и малой гр. мышцей. Региональные л/у - на гистологию. Широкого распространения операция еще не получила.

Лечение по стадиям:

1ст. — только радикальная мастэктомия;

2А ст. — радикальная мастэктомия;

2Б ст, 3А, ЗБ ст. — комбинированное лечение;

3В, 4 ct, — операции противопоказаны, возможна паллиативная мастэктомия для остановки кровотечения из-за распада опухоли. Применяют ЛТ, химио-гормонотерапию, овариэктомию.

Методы исследования при раке молочной железы:

1-рентгеновская маммография:

а) при помощи обычного

б) при помощи маммографа (— бесконтрастная; —контрастная (дуктограмма)).

в) пневмокистография.

г) крупнокадровая флюорография.

д) томография

е)термография

Ж)электрорентгенография з)лимФОГраФия

и) ангиография

2-УЗИ

3-Компьютериая томография.

Диагноз считается правильным только после гистологии. Больные, как правило, проходят 3 этапагистологического исследования:

1-пункционная биопсия: если результат отрицательный, то идут на сектоpaльную резекцию доброкачественной опухоли;

2-экспресс метод во время операции - если ставится диагноз рака МЖ, то идут на радикальную мастэктомию.

З-гистологическое исследование всего операционного препарата (ре­зультат - через 5~6 дней).

Если при пункционной биопсии ставят диагноз рака, то cpaзy идут на радикальную мастэктомию. Вo время операции проводят экспресс-метод, а после нее — патологоанатомическое исследование.

Особенности рака Педжета — по росту относится к первичноотечноинфильтративным. Исходит из эпителия протоков соска. По гистологии — плоскоклеточный рак. Формы:

- язвенная;

- псориатическая

-экзематозная

-опухолевая

Протекает хронически. Относится к узловым формам. Возможна радикальная операция с неплохими результатами.