Объективный статус.

Кубанская государственная медицинская академия.

Кафедра детских болезней.

Заведующая кафедрой: доктор медицинских наук

доцент Соболева Н.Г.

Преподаватель: ассистент Потягайло Е.Г.

История болезни.

З, 14 лет.

Диагноз: Первичный ограниченный поверхностный хрониче-

Ский гастродуоденит, период обострения.

Дискинезия желчевыводящих путей по гипертониче-

Скому типу.

Куратор: студент V курса,

лечебного факультета,

.

Время курации: 11.05.99г. - 21.05.99г.

Паспортные данные.

З, 14 лет (5.02.1985г.)

Адрес:.

Учащаяся 8-го класса средней школы.

Направлена: поликлиникой №3.

Дата поступления: 28.04.99г.

Диагноз направившего учреждения: гастродуоденит.

Клинический диагноз: первичный ограниченный поверхностный хронический гастродуоденит в периоде обострения. Дискинезия желчевыводящих путей по гипертоническому типу.

Жалобы.

На периодические боли в животе, не связанные с приемом пищи; тошноту, пониженный аппетит.

Анамнез заболевания.

Считает себя больной в течение двух недель, когда стали беспокоить боли в животе, локализующиеся в основном в правом подреберье. Боли носили упорный характер, в связи с чем была консультирована хирургом и гинекологом для исключения диагноза острого живота. Данных за хирургическую патологию выявлено не было, заболеваний гениталий не обнаружено.

Госпитализирована в детское отделение городской клинической больницы №3 для обследования и лечения.

Анамнез жизни.

Родилась от второй беременности, которая протекала с выраженным токсикозом и нефропатией II степени.

Роды были срочные, без осложнений. Масса тела при рождении - 3300г., длина - 51 см. Находилась на грудном вскармливании до 6 месяцев.

Росла и развивалась нормально. Из перенесенных заболеваний - ветряная оспа, краснуха. Состоит на диспансерном учете у невропатолога с 1998г. с диагнозом: астеноневротический синдром.

Аллергологический анамнез - не отягощен.

Семейный анамнез: мама - 42 года, здорова

папа - 40 лет, здоров.

Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными не состояла. Дисфункции кишечника за последние 3 недели не было. Членики глистов в кале не отходили.

Туберкулезные и венерические заболевания в семье отрицает.

Переливание крови не проводилось.

Объективный статус.

Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, настроение бодрое, поведение сдержанное, обычное выражение лица, ребенок интеллектуально развит, патологии со стороны памяти и речи не выявлено.

Температура тела - 36, 7°С.

Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Тургор тканей сохранен. Периферические лимфоузлы не увеличены, пальпация их безболезненная.

При обследовании костно-мышечной системы патологии не выявлено. Слизистая зева розовая, гиперемии нет.

Дыхательная система: ЧД -17 в мин., одышки нет. Носовое дыхание свободное. Грудная клетка симметричной формы, лопатки расположены на одном уровне и одинаковом расстоянии от позвоночного столба, незначительно отстают от грудной клетки. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки умеренно выражено и одинаковой силы. При перкуссии выслушивается ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия:

Активная подвижность нижних краев легких по среднеподмышечной линии равна 3 см. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание.

Органы кровообращения: при осмотре и пальпации сердечной области патологических изменений не выявлено. Верхушечный толчок локализуется в правом межреберье слева, размером около 2-х см, умеренной высоты, резистентный. Пульс одинаковый на обеих руках, частота - 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Границы абсолютной и относительной тупости сердца.

Аускультативно: тоны ритмичные, звучные, громкие, ясные. Патологических шумов не выявлено.

АД - 100/70 мм. рт. ст.

Органы пищеварения:

Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Печень - у края реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 7´ 8´ 8 см.

Пузырная точка умеренно болезненна. Симптомы Георгиевского-Мюсси, Мерфи, Ортнера-Грекова, Менделя слабо положительные.

Размеры селезенки при перкуссии 6 и 8 см. Пропальпировать селезенку не удалось.

Мочеполовая система: вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание - свободное, безболезненное.