![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Этиология и патогенез данного заболевания.
Миома матки — доброкачественная опухоль, развивающаяся в мышечной оболочке матки — миометрии. Термин «миома матки» является наиболее принятым потому, что дает представление о развитии опухоли из миометрия. Особое место, которое миома матки занимает в структуре опухолей женской половой системы, объясняется тем, что ее рост и развитие происходят в гормонально-зависимом органе, контролируемом вырабатывающимися в яичниках и частично в коре надпочечников половыми стероидными гормонами. Это обусловливает наличие определенной связи между ее выявлением и периодом функциональной активности репродуктивной системы, а также возможность попыток регуляции этих процессов различными способами, включая применение препаратов половых гормонов. Накоплены убедительные данные о регулирующем влиянии эстрогенов на обмен веществ в мышечных элементах матки. Гормоны взаимодействуют с цитозольным рецептором, который трансформируется и перемещается в ядро клетки, где взаимодействует с хроматином, в результате чего стимулируется транскрипция активирующих групп генов. На ранних стадиях действия эстрогенов перемещаются ионы кальция, изменяется функция лизосом, тормозится продукция рибонуклеазы и происходит индукция специфических белков. Комплекс белка с эстрадиолом стимулирует синтез рибо-нуклеопротеидов (РНП). Предполагают наличие генетического контроля этого обмена, так как генетический материал регулирует синтез не только структурного белка, но и белковых ферментов. В результате исследований в миометрии миоматозной матки вне узлов опухоли, особенно во внутренних ее слоях, были обнаружены признаки усиления активности обменных процессов с большим содержанием РПН, усилением активности сульфатдегидрогеназы (СДГ), НАД-диафоразы, лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и щелочной фосфатазы (ЩФ), особенно в подслизистом слое. Было установлено, что развитие миом происходит из так называемых зон роста, расположенных обычно вокруг тонкостенного сосуда, клетки которого сливаются с гипертрофированными мышечными клетками. В зависимости от гистохимических особенностей авторы выделили «активные» и «малоактивные» зоны роста. Последние гистохимически не отличаются от миометрия вне узлов опухоли, тогда как мышечные клетки «активных» зон роста содержат больше гликогена и РНП, имеют более высокую дегидрогеназную и диафоразную активность. Источником развития миом являются «активные» зоны роста. В результате сравнительного изучения особенностей структуры и обмена миомы матки выделено три стадии в ее морфогенезе: образование «активной» зоны (зачатка) роста в миометрии с нарушенным метаболизмом; рост опухоли без признаков дифференцировки и рост опухоли с дифференцировкой и созреванием. В толще микроскопически определяемого узелка, на периферии микроскопически видимого узла сохраняются структурные образования, свойственные «активным» зонам роста, которые формируются вокруг сосудов, характеризуются высоким уровнем обмена и повышенной сосудисто-тканевой проницаемостью, что способствует развитию опухоли. По данным Л. Н. Василевской (1970), в узлах, локализующихся в среднем и внутреннем слоях миометрия, соотношение паренхимы и стромы составляет 2: 1, что дает основание по морфологическому строению межмышечные и подслизистые узлы относить к истинным миомам матки. В подбрюшинных узлах соотношение паренхимы и стромы 1: 3, поэтому по своей сущности они являются фибромиомами. Опухолевый узел в своем развитии «повторяет» паренхиматозностромальные особенности того слоя миометрия, из которого он развивается, также как и гистохимические его особенности. Кроме разделения опухоли по тканевому составу (миомы, фибромы, ангиомиомы и адено-миомы) в зависимости от выраженности соединительной ткани и степени развития сосудистого компонента, выделяют соответственно состоянию мышечных элементов простые и пролиферирующие опухоли. Последние привлекают к себе особое внимание в морфологическом отношении и требуют четкой дифференциации от так называемых предсарком, так как клинически обе формы заболевания развиваются чаще как быстрорастущие опухоли и нередко подозрительны в смысле возможного озлокачествления. Особенности роста миомы матки как опухоли гормональнозависимого органа связаны и с состоянием так называемых стероидных рецепторов, в частности рецепторов эстрогенов и прогестерона. Эти рецепторы представляют собой белки цитоплазмы и с высокой избирательностью вступают в соединение со стероидными половыми гормонами. Эстрогенные рецепторы выявлены во многих органах и тканях человека, но с наибольшим постоянством они обнаруживаются в матке и яичниках. Образовавшийся в цитоплазме после соединения белка с гормоном комплекс проникает через ядерную мембрану в ядро и соединяется с РНП, стимулируя их синтез и способствуя размножению клеток или, наоборот, торможению их роста. Количество рецепторов меняется в зависимости от гормонального фона, фазы менструального цикла. Наибольшее содержание рецепторов эстрадиола в ткани узлов обнаруживается при быстром росте миомы матки, что сочетается с повышенным содержанием эстриола в крови в лютеиновую фазу менструального цикла, наименьшее — при «ложном» росте, обусловленном вторичными изменениями. При стабильных размерах миомы матки не установлено существенных различий в содержании рецепторов эстрадиола в ткани неизмененного миометрия и миоматозного узла. Наряду с этим содержание рецепторов прогестерона в цитозоле миометрия и миоматозного узла изменялось в течение лютеиновой фазы менструального цикла аналогично колебаниям концентрации его в крови и было обратно пропорционально уровню рецепторов прогестерона. Выявлены изменения содержания прогестерона и его рецепторов в цитозоле миометрия и миомы матки при так называемом ложном ее росте с повышением концентрации прогестерона в цитозоле миоматозного узла в сравнении с миометрием и повышение количества свободных рецепторов к нему, что указывает на недостаточное связывание гормона тканью миомы. В то же время у больных со стабильными размерами миомы матки выявлено наибольшее содержание прогестерона в цитозоле миометрия и миоматозного узла при наименьшем количестве свободных рецепторов в этих же тканях. Выявленные особенности содержания свободных и занятых половыми стероидами рецепторов в миометрии и узлах миомы матки служат дополнительным подтверждением сложного и многообразного морфо- и патогенеза миомы матки и свидетельствуют об участии в этих процессах тонких молекулярных механизмов в органе-мишени непосредственно. Одно из основных мест в определении патогенеза миомы матки как опухоли гормонально-зависимого органа занимает изучение гормональных соотношений, сопутствующих развитию опухоли. Роль различных гормональных факторов в развитии миомы привлекала к себе внимание исследователей на различных этапах изучения проблемы доброкачественного опухолевого роста в миометрии. В качестве аргументов в пользу доказательства влияния на опухолевый рост гормонов и прежде всего эстрогенов приводились обнаруживаемые при обследовании и хирургических вмешательствах на органах малого таза изменения (мелкокистозное превращение яичников, гиперплазия эндометрия и т. д.), а также результаты многочисленных исследований выделения половых гормонов с мочой. В последние годы накопленные различными авторами факты пополнились данными, полученными с помощью радиоиммунного определения содержания в сыворотке крови гонадотропных и половых стероидных гормонов, а также представлениями о содержании гормональных рецепторов в ткани опухоли. Современные данные об особенностях регуляции гормональной функции половой системы в процессе роста и развития миомы матки подтверждают наличие определенной зависимости между степенью функциональной активности гипоталамо-гипофизарной системы и развитием миомы матки. Развитие опухоли примерно у 2/3 больных происходит в рамках гормональных соотношений, свойственных нормальному менструальному циклу. Это особенно четко проявляется у женщин с отчетливо выраженной тенденцией опухоли к росту, у которых, кроме неизмененной циклической деятельности гипоталамо-гипофизарной системы, сохраняются неизменными соотношения между содержанием в крови основных половых стероидов — 17b-зстрадиола и прогестерона [ВихляеваЕ. М., 1980; Талина И. С., 1980]. В переходных периодах — от пубертатного возраста к репродуктивной фазе и в периоде климактерия, а также при сопутствующей развитию миомы дисфункции яичников, в том числе и обусловленной не столь редко встречающимися хроническими воспалительными процессами матки и придатков, роль гормонального фактора и абсолютного и относительного дефицита гормона желтого тела — прогестерона — в патогенезе опухолевого роста миометрия приобретает иное значение и нередко является доминирующей. Установление этих фактов с помощью современных методов гормональных исследований и доказательство многообразия путей развития опухоли матки, представляющей собой процесс доброкачественной контролируемой (гормонами) диффузной или очаговой гиперплазии миометрия, дали возможность объективной и корректной трактовки результатов многочисленных и противоречивых исследований, опубликованых разными авторами в предшествующие годы. Нарушения функции яичников у больных с миомой матки чаще наблюдаются при кровотечениях, обусловленных наличием опухоли или нарушениями менструального цикла (мелкокистозное превращений яичников, гиперплазия эндометрия, изменения секреции яичниковых гормонов). Кроме разобранных патогенетических факторов, возникающих в различные периоды жизни женщины на фоне функциональной активности репродуктивной системы, все большее внимание многих исследователей начинает привлекать вопрос о семейной отягощенности при этом заболевании [Юдина 3. П. и др., 1970; Василевская Л. Н., 1971; Лисица Г. П., 1976; Алехин С. К., 1978, и др.]. При специальном генеалогическом исследовании и использовании дерматоглифики Е. В. Уварова (1978, 1980) обнаружила те или иные признаки, указывающие на наследственную отягощенность у 67% от общего числа больных с миомой матки, причем более часто указания на подобную семейную отягощенность (опухоли половой системы, включая миому матки, доброкачественные и злокачественные опухоли экстрагенитальной локализации) обнаруживались среди родственников женщин, у которых опухоль выявлялась на фоне дисфункции яичников, первичного бесплодия, генитального инфантилизма. В развитии миомы определенную роль играет изменение иммунологической реактивности организма, обусловленное в большей степени, по-видимому, сопутствующими патологическими состояниями, чем наличием опухоли. При отягощенном преморбидном фоне (частые воспалительные заболевания, сердечно-сосудистые заболевания, ожирение), особенно у больных с гиперполименореей и анемией, наряду с выраженной сенсибилизацией лимфоидной ткани к антигену матки угнетаются аутоиммунные реакции организма: снижается число аутогемолизинпродуцентов, снижен титр антител к ткани печени и уменьшена аллергическая альтерация лейкоцитов при использовании миокардиального антигена. Угнетение гуморального иммунитета наблюдается чаще при длительном существовании миомы (свыше 5 лет) и у больных старше 45 лет при ановуляторных менструальных циклах на фоне гипоэстрогении. Быстрый рост миомы сопровождается существенным возрастанием титра противоорганных антител: антител к антигенам матки — в 4, 5 раза, к антигенам маточных труб — в 3, 5 раза, яичников — в 2 раза. Показатели клеточного иммунитета, например по тесту подавления миграции лейкоцитов с применением в качестве антигена гомогената миоматозной ткани каждой больной, остаются измененными и в первые годы после удаления матки. Сопоставление данных пато- и морфогенеза по ряду параметров дает основание выделить несколько стадий в развитии миомы матки. Это прежде всего момент выявления опухоли, развитие которой может быть обусловлено различными пато- и морфогенетическими факторами: поражением самой матки и ее рецепции к гормонам непосредственно, преимущественными изменениями функции яичников и нарушениями регуляции гипоталамо-гипофизарной системы, обусловливающими нередко вторичные изменения в состоянии половой системы и способствующими в свою очередь развитию опухоли. Преимущественное нарушение функции матки как один из возможных факторов патогенеза миомы матки был описан Л. Н. Василевской в 1971 г. Причинами этих изменений могут являться нарушения рецепции матки вследствие частых абортов и внутриматочных вмешательств, эндомиометрит, гипоплазия и пороки развития матки. В качестве второго клинико-патогенетического варианта миомы матки можно выделить развитие ее на фоне выраженных нарушений функции яичников, обусловленных главным образом хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки. При этом опухоль чаще развивается на фоне выраженных изменений гормональных соотношений и соответственно дефицита прогестероновых влияний. Выделяется еще форма заболевания преимущественно центрального генеза v больных с отягощенным преморбидным фоном, обусловливающим в свою очередь нарушения функции отдельных звеньев половой системы. Выделение патогенетических вариантов миомы матки носит в известной степени условный характер, так как по мере развития опухоли в патологический процесс практически у всех больных в той или иной степени вовлекаются все звенья цепи нейрогуморальной регуляции половой системы. При обследовании неврологического статуса у этой части больных с миомой матки по данным анамнеза выявлены признаки конституциональной вегетативно-сосудистой недостаточности, наличие первичного эндокринного бесплодия. При объективном обследовании больных этой группы преобладали вегетативно-сосудистая симптоматика по гипертоническому типу, микроочаговая стволовая симптоматика, вегетативно-сосудистые пароксизмы, а также выраженные изменения биоэлектрической активности мозга, которые при использовании афферентных нагрузок указывают на снижение реактивности головного мозга и, как известно, характерны для поражения верхних отделов мозгового ствола и диэнцефальных структур. У этих больных выраженные проявления сочетанных нейроэндокринно-обменных, нейротрофических и психовегетативных расстройств обычно предшествуют развитию опухоли матки, усугубляются в период ее роста и выявляются клинически уже на ранних этапах заболевания. Неврологические расстройства наблюдаются практически у большинства больных с миомой матки.
|