Какой антикоагулянт выбрать?

При выборе антикоагулянтной терапии следует учитывать согласованное мнение экспертов, представленное в текстах действующих Европейских и Российских рекомендаций по лечению ФП [1, 18]. Основываясь на результатах крупных рандомизированных клинических исследований, можно утверждать, что новые антикоагулянты предпочтительнее варфарина для подавляющего большинства пациентов с неклапанной ФП, т. к. обеспечивают лучшую эффективность, безопасность и удобство лечения.

Необходимо отметить, что среди новых пероральных антикоагулянтов дабигатран имеет наибольшую доказательную базу. Показано, что дабигатран с успехом заменяет варфарин при проведении кардиоверсии ФП [19], а также процедуры катетерной аблации данной аритмии (последнее показание пока не зарегистрировано) [20]. В то же время, согласно результатам исследования RE-ALIGN [21], новые антикоагулянты пока не могут конкурировать с варфарином в отношении больных с механическими клапанами сердца.

Только дабигатран в дозе 150 мг 2 раза в день достоверно снижал риск как геморрагического, так и ишемического инсульта по сравнению с варфарином. Между тем ривароксабан и апиксабан при сопоставлении с варфарином уменьшали частоту только геморрагического инсульта [13, 14, 16] (табл. 2). Поэтому большинству пациентов с ФП следует назначать дабигатран в дозе 150 мг 2 раза в день, что отражено в действующем стандарте Минздрава России. Доза препарата 110 мг 2 раза в день предназначена больным в возрасте 80 лет и старше, а также по усмотрению врача может рассматриваться для пациентов с высоким риском кровотечения по HAS-BLED [6], при умеренном нарушении функции почек (клиренс креатинина – 30–49 мл/мин) [1].

Авторы Датского регистра не обнаружили у более 13 тыс. пациентов с ФП фактов, поддерживающих обеспокоенность по поводу повышенного риска кровотечений или инфаркта миокарда у принимавших дабигатран по сравнению с получавшими варфарин. Более того, риск развития инфаркта миокарда оказался значительно ниже (р < 0, 0001) при лечении дабигатраном в дозах 110 и 150 мг 2 раза в сутки [22].

Безопасность применения дабигатрана пациентами с ФП была подтверждена в новом анализе FDA США с использованием базы данных Mini-Sentinel. Частота кровотечения из желудочно-кишечного тракта и внутричерепного кровоизлияния у начавших лечение дабигатраном была соответственно в 1, 6–2, 2 и 2, 1–3, 0 раза ниже по сравнению с начавшими терапию варфарином [23]. По данным небольшого проспективного обсервационного исследования кровотечения, вызванные дабигатраном, имели более благоприятное клиническое течение, ассоциировались с более короткой продолжительностью пребывания в стационаре по сравнению с пациентами, имевшими кровотечения, индуцированные варфарином [24].

Дабигатран в дозе 150 мг 2 раза в день остается единственным антикоагулянтом, одновременно снижающим у больных ФП риск ишемического и геморрагического инсульта по сравнению с варфарином, что уменьшает частоту сердечно-сосудистой смерти. Ведущие медицинские регуляторные органы США, Европы и Австралии подтверждают благоприятное соотношение польза/риск при лечении дабигатраном [25–27].