![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Осмотр при угрожающих состояниях
Оказанием помощи при угрожающих состояниях занимаются врачи догоспитального этапа (поликлиники, скорой помощи) и дежурный медицинский персонал приемных отделений стационаров. Перед медицинским работником, оказывающим первую медицинскую помощь, стоят следующие основные задачи: 1. Диагностика угрожающего состояния. 2. Оказание неотложной помощи, позволяющей стабилизировать состояние ребенка. 3. Принятие тактического решения о необходимости и месте госпитализации. [8] Оценка состояния ребенка в неотложных ситуациях. Оказание неотложной помощи ребенку требует целенаправленных действий, направленных на стабилизацию витальных функций, с учетом их приоритетов еще до полного сбора анамнеза и обследования. Успех в оказании помощи будет зависеть от понимания происходящих патофизиологических сдвигов в системах жизнеобеспечения больного ребенка. Первичный осмотр. При проведении первичного осмотра ребенка необходимо: · оценить клиническое состояние больного ребенка; · выявить жизни угрожающее состояние (или его отсутствие); · определить приоритеты неотложных действий.
Последовательность осмотра (правило ABC): 1. А - дыхательные пути; 2. В - состояние дыхания (вентиляция); 3. С - состояние кровообращения (контроль кровотечения, гемодинамика). Дыхательные пути: · выявление обструкции дыхательных путей и выполнение необходимого пособия (обеспечение свободной про ходимости); · предупреждение аспирации желудочного содержимого (зонд в желудок); · обеспечение адекватного газообмена (подача кислорода через лицевую маску или носовые канюли); · дальнейшая детализация клинической информации. Состояние дыхания. После обеспечения проходимости дыхательных путей оценивают состояние внешнего дыхания. В первую очередь, нарушение дыхания бывает центрального генеза или может быть следствием напряженного пневмоторакса. Гиповентиляцию необходимо устранять незамедлительно. Методы обеспечения вентиляции: а) «рот в рот», «рот в рот и нос»; б) лицевая маска и мешок Амбу; в) интубация трахеи; г) крикотиреотомия (пункционная, при помощи иглы, или хирургическая). На фоне сохраненного спонтанного дыхания (еще до окончания врачебной оценки) необходимо проводить оксигенотерапию. Помните: гипоксемия является жизнеугрожающим состоянием. Основные причины гипоксемии: гиповентиляция, нарушение вентиляционно-перфузионного соотношения, внутрилегочное шунтирование. Гипоксия приводит к повреждению органов и тканей. Клинические признаки гипоксии: · беспокойство и возбуждение; · головная боль (отмечают дети старше го возраста); · спутанное сознание; · потливость; · цианоз (поздний клинический признак, его развитие зависит в т.ч. от концентрации гемоглобина); · тахикардия (на ранних этапах, в тяжелых случаях сменяется брадикардией); · артериальная гипертензия, сменяющаяся гипотензией. Оксигенотерапия позволяет поддержать нормальное содержание кислорода в альвеолах и помогает скоррегировать тканевую гипоксию. Состояние кровообращения. Адекватность кровообращения оценивается по наполнению, частоте и регулярности пульса на центральных и периферических артериях. При первичном осмотре измеряют артериальное давление и определяют время заполнения капилляров (симптом «бледного пятна» составляет в норме < 2 с; верхний предел — 3 с). Нормальные показатели артериального давления не исключают нарушения кровообращения. Уже во время первичного осмотра может понадобиться поддержка кровообращения. Поэтому жизненно необходимо обеспечить надежный венозный доступ (лучше установить 2—3 периферические венозные канюли) и начать инфузионную терапию. Поддержка кровообращения в неотложных ситуациях включает: · временную остановку наружного кровотечения; · инфузию кристаллоидов (лучше использовать сбалансированные электролитные растворы), коллоидов и препаратов крови для компенсации кровопотери; · непрямой массаж сердца; · дефибрилляцию, кардиоверсию, использование водителя ритма. Для оценки волемического статуса желательно катетеризировать мочевой пузырь. Частью первичного осмотра является быстрый скрининг неврологических проявлений: уровень сознания, оценка реакции зрачков, локальные знаки. Оптимально проводить оценку по шкале Глазго. Пассивная потеря тепла. Полное врачебное обследование подразумевает раздевание больного. Во время осмотра дети охлаждаются достаточно быстро (за счет большого соотношения поверхность тела/масса тела), особенно на фоне сбоя гомеостатических механизмов. Поэтому обязательно проведение мероприятий по профилактике теплопотерь и активное согревание ребенка. Повторный осмотр включает детальное врачебное обследование. Тщательно изучается анамнез жизни и заболевания, обстоятельства, приведшие к развитию неотложной ситуации; определяется перечень лабораторных, рентгенологических и других исследований, необходимых для подтверждения клинического диагноза и выработки терапевтической тактики. Данные, полученные при врачебном осмотре, обязательно заносятся в соответствующую документацию (амбулаторная карта, история болезни) с указанием даты и времени осмотра. Также фиксируются выполненные неотложные действия и план дальнейших терапевтических мероприятий. Кожный покров, у всех детей при осмотре оценивается цвет кожных покровов: · резкая бледность — чаще отмечается при анемии; · сероватый оттенок — говорит об интоксикации; · желтушность — гемолитический криз, патология со стороны печени; · мраморный рисунок кожи — расстройство микроциркуляции; · диффузный цианоз — гипоксия, порок сердца «синего» типа; · ярко-красная или розовая — отравление угарным газом. Кровоподтеки (следует оценить цвет и размеры) позволяют заподозрить травму или коагулопатию. Высыпания (геморрагические, петехиальные, быстро распространяющиеся) могут указывать на жизнеугрожающие заболевания (септический шок, менингококцемия, анафилактические реакции). Голова. Для исключения или выявления травмы проводят пальпацию лица, а также осмотр на предмет выявления кровотечения или ликвореи из носовых ходов, рта и ушей. Западение глазных яблок и/или большого родничка может свидетельствовать о дегидратации. При отравлениях или при метаболических нарушениях может присутствовать специфический запах изо рта и изменение окраски слизистой. Оценивают размеры зрачков, их реакцию на свет, состояние глазного дна и остроту зрения (по возможности). Обследуют состояние волосистой части головы (наличие гематом, ран). При переломе основания черепа выявляется симптом Battle (экхимозы позади ушей) или «черепахи» (экхимозы вокруг глаз). Шея. Проводят пальпацию для выявления признаков травмы шейного отдела позвоночника, определяют срединное расположение трахеи. Сгибать, разгибать или поворачивать голову можно только после исключения травмы шейного отдела. Грудная клетка. Определяют ее участие в акте дыхания, возможную асимметрию, флотацию отдельных участков, проводят ее пальпацию. После осмотра приступают к аускультации легких и сердца. Необходимо оценить частоту, глубину и ритмичность дыхания, про извести аускультацию легких (дыхание везикулярное, жесткое, хрипы, как прослушивается над всеми отделами). Оценивают пульс (наполнение, ритмичность, частота), измеряют артериальное давление, выслушивают тоны сердца. Живот. При осмотре отмечают участие передней брюшной стенки в акте дыхания. Проводят щадящую пальпацию и аускультацию (на наличие перистальтики кишечника). Нередко требуется повторная пальпация и аускультация живота. Таз. При пальпации определяют целостность костей таза. Осматривают промежность (на наличие гематом, ран, кровотечения). Прямая кишка. Ее осмотр показан при переломах костей таза, патологии толстого кишечника. Конечности осматриваются на наличие ссадин, ушибов, гематом, переломов и вывихов. По показаниям выполняют рентгенологическое исследование. Неврологический статус. Проводят оценку сознания, моторных, чувствительных и черепно-мозговых нервов. Оценивают наличие симптомов перелома основания черепа, а также наличие травмы спинного мозга (вялый паралич, артериальная гипотензия без тахикардии, отсутствие рефлексов). Повторно оценивают нарушение сознания по шкале Глазго. Таким образом, осмотр при угрожающих состояниях играет немаловажную роль. Неотложные жизни (критические) состояния могут быть основным проявлением острого заболевания или осложнением длительно протекающего хронического заболевания. Следует стремиться в самые короткие сроки провести диагностику и дифференциальную диагностику, т. е. установить не только характер состояния, требующего оказания неотложной помощи, но, по возможности, его этиологию и патогенез, так как именно на этой основе может быть составлен план наиболее эффективных мероприятий неотложной помощи. Подобный принцип диагностики в острой клинике внутренних болезней наиболее реален и он связан главным образом с использованием основных физических методов исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, измерение артериального давления).
|